INTRODUCCION A LAS NEUROPATIAS PROF DR JUAN RICARDO

INTRODUCCION A LAS NEUROPATIAS PROF. DR JUAN RICARDO CORTES Clínica Médica 1 HSR

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES RAICES Radiculopatías NEURONA MOTORA Polio ELA Atrofias Espinales etc PLEXOS Plexopatías NERVIO PERIFERICO Neuropatías -Focales -Difusas Miastenia Gravis UNION NEUROMUSCULAR S. Miastenicos etc MUSCULO Miopatias Congénitas Distrofias Musculares Miopatías Metabólicas Miopatías Inflamatorias etc

FIBRAS NERVIOSAS FIBRAS MIELINICAS FIBRAS AMIELINICAS Neurona Célula de Schwann Mielina Axón Nodo Cada Fibra esta compuesta solo por un axón Cada célula de Schwann envuelve, sin formar mielina, varios axones

FIBRAS NERVIOSAS MOTORAS SENSITIVAS GRUESAS AUTONOMICAS FINAS Táctil protopática Propioceptiva Táctil epicrítica Termoalgésica

NERVIO PERIFERICO Perineuro Epineuro Endoneuro Tejido conectivo Fascículo: Agrupación de fibras nerviosas mielínicas y amielínicas

COMO CLASIFICAR LAS NEUROPATIAS ? • Según la población de fibras comprometidas • Según el componente de la fibra nerviosa. S • Según el curso o tiempo de evolución • Según la distribución

SEGUN LA POBLACION DE FIBRAS COMPROMETIDAS …… AUTONOMICAS (SGB, DBT, Amiloidosis etc) MOTORAS My. S SENSITIVAS FIBRAS FINAS (DBT, HIV, Lepra, Hereditarias etc) ØMotoras: Neuropatía motora multifocal ØSensitivas: Paraneoplásicas, Piridoxina, Cisplatino, Sjögren, etc ØMotoras y sensitivas: DBT, tóxicas, Colagenopatías, etc

SEGUN EL COMPONENTE AFECTADO…. DESMIELINIZANTES AXONALES complemento v. mielina complemento axon Degeneracion de mielina macrofago Desmielinizaci’on Degeneración walleriana

SEGUN EL CURSO O TIEMPO DE EVOLUCION …… AGUDA SUBAGUDA CRONICA RECURRENTES DE INICIO EN LA INFANCIA Hasta cuatro semanas de evolución: Agudas(Guillain Barré, Porfirias, Difteria) Entre cuatro y 8 semanas; Subgudas (Tóxicas, nutricionales y autoinmunes) Mas de 8 semanas Cronico; (DBT, paraproteinémicas, paraneoplásicas y alcoholismo) CIDP, Guillain Barré (a veces), Porfiria y neuropatía tomaculosa Hereditarias (Charcot-Marie-Tooth y neuropatías sensitivas hereditarias) CIDP: Polirradiculoneuropatía Desmielinizante Inflamatoria Cronica

SEGÚN COMPONENTE Y CURSO … NEUROPATIAS DESMIELINIZANTES HEREDITARIAS AGUDA CRONICA AXONALES AGUDA SUBAGUDA CRONICA CMT I SGB CIDP idiopática Porfiria Def Vitaminas CMT III Difteria CIDP + HIV AMAN DBT CIDP gammapatíamonoclonal AMSAN Alcohol/ tóxicos Tóxicos Paraneoplásicas Urémica Hipotiroidismo Gammapatía- Vasculitis monoclonal Enf de Refsum Leucodistrofia CMT: Charcot Marie Tooth AMAN: Neuropatia axonal motora aguda AMSAN: Neuropatía axonal sensitivomotora aguda Sarcoidosis Gammapatía monoclonal Colagenopatías

SEGUN LA DISTRIBUCION …… MONONEUROPATIAS MONONEURITIS MULTIPLE POLINEUROPATIAS

SEGUN LA DISTRIBUCION …… MONONEUROPATIAS COMPRESIVAS NO COMPRESIVAS • S. tunel carpiano • DBT • Guyon • Vasculitis • Canal Cubital • Lepra • Canal Radial • Neoplásicas • Atrap en cabeza de Peroné • otros

SEGUN LA DISTRIBUCION …… MONONEURITIS MULTIPLE Desmielinizantes üNMM (o con bloqueos múltiples) üCompresiones múltiples üTomaculosa NMM: Neuropatía Motora Multifocal Axonales ü Vasculitis üDBT üLepra üParaneoplásicas

SEGUN LA DISTRIBUCION …… POLINEUROPATIAS 1 - Axonales o desmielinizantes 2 -Agudas, Subagudas o crónicas 3 -Hereditarias o adquiridas 4 -Puramente sensitivas 5 -Unicamente motoras 6 -Mixtas (motoras o sensitivas) 7 -Origen conocido o idiopáticas

INTRODUCCION A LAS NEUROPATIAS • Síntomas y signos • Causas • Métodos diagnósticos •

Interrogatorio Examen Anticuerpos Biopsia nervio EMG Y VC DIAGNÓSTICO EN NEUROPATIAS QST ADN Bioquímica CK Imágenes TC, RMN Estudios autonómicos Otros, cardiol, clín, etc

INTERROGATORIO • Comienzo, (tiempo de evolución) (negación) • Ritmo de progresión • Que es lo que no puede hacer (ahora, podía antes? ) cuando? ) • Deportes? • • Historia familiar Desarrollo motor Ingesta de Medicamentos Exposición a tóxicos Donde Vive? Tipo de trabajo? Enfermedades de base

INTERROGATORIO ¿CUANDO? ¿COMO? ¿DONDE?

NEUROPATIA SENSITIVOS MOTORES AUTONOMICOS SINTOMAS Parestesias, disestesias, hipoestesias, dolor, hipoalgesia-anestesia etc Debilidad, calambres, fasciculaciones, mioquimias etc Hipotensión ortostática, vasoconstricción, sudoración, piloerección, Impotencia etc.

EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR § 5 = Normal (No es vencida por el examinador § 4 = Movimiento activo contra resistencia (puede ser vencido por el examinador) § 3 = Movimiento activo contra gravedad (pero no contra resistencia) § 2 = Movimiento activo solo eliminando gravedad § 1 = Contracción solo palpable sin movimiento § 0 = No hay contracción palpable

Evaluación de SNP: Examen Físico Superficial Parestesias Disestesias Termoalgésica Profunda • Batiestesia • Palestesia

ESTUDIOS DE NEUROCONDUCCION La exploración de fibras gruesas y mielínicas de los nervios motores y sensitivos CMAP E AMPLITUD ØMedición semicuantitativa del número de axones ØSon indicativas de la Eficiencia de la transmisíon Neuromuscular y del número de fibras musculares Ø uv (sensit) y mv(mot) AMPLITUD LD DURACION ØReflejan la VC relativa entre 2 puntos (registro-estímulo) Ø Su prolongación da una respuesta dispersa y baja amplitud Øms LP LATENCIAS ØMedición de tiempo (e/ el momento del estímulo proximal o distal y el inicio del PAMC o PANS. Ø No aportan informaciión Del número de fibras Øms DURACION VELOCIDAD DE CONDUCCION: La distancia recorrida por unidad de tiempo en ms distancia cm/ LD-LP ms = m/s

ESTUDIOS DE NEUROCONDUCCION AMPLITUD LATENCIA (Prox y Distal) VELOCIDAD DE CONDUCCION N. Cubital motor VC normal Músculo CMAP Est Prox N. Mediano sensitivo Est Dist CMAP: Potencial de acción muscular complejo

NEUROPATIAS DESMIELINIZANTES § Lentificación de las velocidades de conducción. § Prolongación de las latencias distales § Bloqueo de conducción § Dispersión temporal § Prolongación o ausencia de las ondas F y del reflejo H Desmielinización N. Mediano D N Tibial post D Músculo N Cubital D ondas F CMAP Est Prox Est Dist

BLOQUEO DE CONDUCCIÓN §Disminución de la amplitud del PEV proximal respecto al distal (algunos impulsos no pueden atravesar la zona de lesión). § En neuropatías con desmielinización focal (mayor frecuencia). §En degeneración axonal aguda (las fibras nerviosas distales aún pueden transmitir en las primeras semanas de la lesión axonal). Bloqueo de la conducción Músculo CMAP Est Prox Est Dist NERVIO CUBITAL

NEUROPATIAS AXONALES § Velocidades de conducción normales o algo reducidas. § Mínima prolongación de las latencias distales § Amplitudes de Potenciales motores y sensitivos disminuídas § Alteración temprana del Reflejo H § Ondas F conservadas en etapas iniciales. Degeneración axonal Músculo CMAP Est Prox Est Dist Mediano D sensitivo

LABORATORIO BASICO 1. Hemograma. 4. Función tiroidea. 2. Hepatograma. 5. Dosaje de vitamina B 12 y ácido fólico. 3. Glucemia. 4. ESD. 6. Inmunoelectroforesis sérica. 5. Urea, creatinina. Otras: colagenograma, inmunoelectroforesis en orina, HIV, VDRL, hemoglobina glicosilada, test de tolerancia a la glucosa, anticuerpos específicos etc

BIOPSIA DE NERVIO El objetivo principal es el diagnóstico de: INFLAMACION: Vasculitis, Granuloma. INFECCION: Lepra. INFILTRACION: Amiloidosis, Linfoma, otros tumores. Reacciones tisulares particulares: Neuropatía Tomaculosa, exceso de glucógeno etc Inflamación (vasculitis) Infección (lepra) Remielinización (onion bulbs)

DIEZ ETAPAS EN EL DIAGNÓSTICO DE UNA NEUROPATÍA PERIFÉRICA Ø 1 - Caracterizar el patrón de compromiso. Ø 2 - Confirmar esa presunción con los estudios correspondientes. Ø 3 - Inferir el sitio y mecanismo del daño a las fibras nerviosas. Ø 4 - Considerar el modo de instalación y curso de la patología. Ø 5 - Decidir si el desorden es probablemente adquirido o hereditario. Ø 6 - Buscar asociaciones con enfermedades presentes o pasadas. Ø 7 - Realizar estudios complementarios hematológicos, bioquímicos, serológicos y otros. Ø 8 - Evaluar a los familiares directos. Ø 9 - Realizar biopsia de nervio periférico (en los casos necesarios) Ø 10 - Realizar un plan terapéutico.

SINDROME DE GUILLAIN BARRE Típica Sme. M. FISHER AMAN AIDP SGB • Neuropatía predominantemente motora ascendente, simétrica. Parestesias manos y pies • Progresión (dias a 1 mes) AMSAN • Hipo o arreflexia (4 miembros al fin de la 1 er semana) • Disociación albúmino citologica Ø Compromiso autonómico Ø Dolor 4 s a b c AIDP: Polirradiculoneuropatía Desmielinizante Inflamatoria Aguda

SINDROME DE GUILLAIN BARRE • GBS 0. 4 -4. 0 por 100, 000 /año. (promedio 1. 2 per 100, 000). (A) • Patrón bimodal de distribución por edad con > incidencia en la edad adulta. (A) • 2/3 del total de los pacientes(59 -68%) describen un episodio infeccioso dentro de las 4 semanas previas. (B, C) • 40% tracto aéreo superior , 15 -20% diarrea. • Campilobacter jejuni es el germen aislado mas frecuentemente. • Anticuerpos Anti GM 1 están asociados con mas frecuencia al CJ y a las formas axonales (AMAN, AMSAN) de peor pronóstico. • La ausencia de síntomas GI NO EXCLUYE el contacto con CJ. • Otros gérmenes: citomegalovirus (CMV) (8 a 15%), Epstein-Barr Virus (EBV), HIV, y Mycoplasma pneumoniae. (9). También vacunas (ej: rabia) A- Hughes R, Rees J. Clinical and Epidemiologic Features of Guillain-Barre syndrome. Journal of Infectious Diseases 1997; 176(Supplement 2): S 92 -98. B. Jacobs B, Rothbart P, van der Meche F, et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barre Syndrome. Neurology 1998; 51: 1110 -1115. C. Hadden R, Karch H, Hartung H, et al. Preceding infections, immune factors, and outcome in Guillain-Barre syndrome. Neurology 2001; 56: 758 -765.

PATOGENIA SGB complemento v. mielina complemento axon AMAN Degeneracion de mielina macrofago Desmielinizaci’on AMSAN Degeneración walleriana

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICA PUNCION LUMBAR üDebilidad simétrica progresiva üAumento de Proteínas üArreflexia üProgresión menor a 4 semanas SGB üAusencia de otras causas de > 0, 45 gr/litro üCelularidad normal < 10 celulas /mm³ neuropatias agudas VELOCIDADES DE CONDUCCION üProlongación de Lat distal üEnlentecimiento de la VC üBloqueo de conducción üProlongación o ausencia de ondas F “La denervación tardía es por daño axonal secundario”

TO SGB TRATAMIEN Existen hasta el momento dos alternativas terapéuticas efectivas en el SGB (IVIG y PF) • IGIV es preferible a PF por: • Dosis de IGs sugerida: 0. 4 gr/kg/día duante 5 días facilidad de aplicación no requiere personal especializado seguridad (relativos pocos efectos adversos) • La IGIV es preferible a la PF cuando existe sepsis, acceso venoso dificultoso, falla o riesgo cardiológico aumentado presión arterial inestable. • La IGIV es sencilla para usar en niños pequeños en los que el peso y la volemia son menores. IGIV Inmunoglobulina Endovenosa PF plasmaféresis

NTO SGB TRATAMIE • No existen estudios que avalen el uso de IGIV o PF luego del fracaso en la utilización de una de ellas. Sin embargo en aquellos pacientes en los que se comenzó tratamiento con IGIV parece no tener mayor sentido continuar con PF • No existen estudios que avalen el uso de Corticoides en el tratamiento del Guillain Barré, ya sean como monoterapia o con IGIV. • Se recomienda el uso de IGIV por sobre la PF en los casos de Guillain Barré con anticuerpos Anti GM 1 positivo.

SGB: Criterios de admisión en UTI q CV < 12 ml/kg q CV < 18 -20 ml/kg + fatiga diafragmática ( taquipnea, diaforesis y respiración paradójica) q Debilidad progresiva + trastornos de la deglución q Trastornos autonómicos mayores q Sepsis o neumonía q Dolor torácico CV: Capacidad Vital

NEUROPATIA DIABETICA ØNeuropatía más frecuente (junto a la alcohólica) Ø 65% de DBT-ID tienen una o más formas de neuropatías Ø 59% de DBT no ID desarrollan polineuropatía NEUROPATIAS SIMETRICAS NEUROPATIAS ASIMETRICAS • Distal sensitivomotora # • Craneales • De fibras Finas • Neuropatía intercostal • Autonómica. . • Mononeuropatías compresivas • Amiotrofia Diabética ‡ • Mononeuropatía múltiple # En el 40% de los pacientes con más de 25 años de DBT / del 10 al 20 % de los pacientes al momento del diagnóstico. ‡ En pacientes > de 50 años, dolor, debilidad e hipotrofia en la región del muslo con hiporreflexia patelar. (se asocia frecuentemente con neuropatía sensitiva)

NEUROPATIA ASOCIADA A HIV ØIndependiente del estadio de la enfermedad ØCausada por el virus o por los retrovirales ØDiferentes formas de presentación: 1 -Polineuropatías desmielinizantes agudas o crónicas: En la seronversión o en HIV asintomáticos. 2 -Mononeuropatía múltiple: en asintomáticos o con CD 4 < 100 (en este caso se deben estudiar en LCR infecciones oportunistas y CMV sistémico)- Siempre descartar vasculitis 3 - Polineuropatía simétrica distal: la más frecuente, la padecen el 30% luego de la depresión inmunológica. DOLOR +++ 4 -Polirradiculopatía lumbosacra: Paraparesia dolorosa con nivel sensitivo por CMV 5 -Polineuropatía tóxica: dosis dependiente (dd. I, dd. C, d 4 T). Disestesias dolorosas

POLINEURO(mio)PATIA DEL PACIENTE CRITICO • Neuropatía axonal asociada al uso de asistencia respiratoria mecánica, sepsis y falla multiorgánica. • Debilidad simétrica a predominio distal, atrofia muscular, hipo/arreflexia. • Compromiso sensitivo • Raro compromiso de pares o autonómico. • Trastorno muscular asociado (CPK++) Afecta 70 % de los pacientes en UTI (que cumplen estos criterios)- 50 % de mortalidad.