INTRODUCCIN La ciruga suele ser el tratamiento inicial

INTRODUCCIÓN La cirugía suele ser el tratamiento inicial de las masas renales ya que: -es difícil establecer el diagnóstico diferencial entre tipos histológicos mediante técnicas de imagen. -no suele realizarse diagnóstico histológico prequirúrgico ya que la biopsia puede producir complicaciones como hematomas, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas o diseminación tumoral por el trayecto de punción.

INTRODUCCIÓN La nefrectomía parcial es una técnica conservadora alternativa a la cirugía radical a tener en cuenta: SI LO PERMITE LA PATOLOGÍA Masa renal localizada Patología benigna ( duplicación pieloureteral, …) Parénquima renal no funcionante ( pielonefritis crónica, …) SI ADEMÁS LO REQUIERE EL PACIENTE Monorrenos Compromiso de la función renal Masas sincrónicas o metacrónicas Datos de supervivencia a largo plazo en pacientes con masas renales localizadas demuestran además resultados similares con cirugía radical que con cirugía conservadora

INTRODUCCIÓN • En los últimos años han aumentado los casos de cirugía laparoscópica ya que se asocia a un menor tamaño de la incisión, a una recuperación más rápida y a un mejor manejo del dolor postoperatorio. • Las masas periféricas menores de 2 cm son las más adecuadas para el abordaje laparoscópico ya que requieren menos tiempo de oclusión arterial que las masas centrales y no suele ser necesaria la apertura del sistema colector. • Hasta la fecha no se han demostrado diferencias en los resultados funcionales y oncológicos en paciente con masa periférica versus central tratados con nefrectomía parcial laparoscópica. • En una serie de 200 pacientes con nefrectomía parcial en los que se compararon resultados de cirugía abierta y laparoscópica no se demostró una diferencia significativa en el número de casos que se complicaron, aunque las complicaciones mayores sí parecían asociarse al abordaje laparoscópico

INTRODUCCIÓN NEFRECTOMÍAS PARCIALES: ENERO 2000 -ENERO 2007 82 intervenciones: 63 con cirugía abierta y 19 por laparoscopia como tratamiento de tumor renal, litiasis coraliforme y quiste complicado CIRUGÍA ABIERTA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

1. CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS NORMALES En el postoperatorio inmediato los hallazgos esperables serían: -Defecto parenquimatoso -Afectación de la grasa perirrenal -Pequeña cantidad de líquido libre -Pequeña cantidad de gas ectópico En el seguimiento evolutivo de estos pacientes tras varios meses de la cirugía, suele observarse: -mínima afectación de la grasa perirrenal con cambios fibróticos -pequeñas colecciones encapsuladas perirrenales sin efecto de masa ni afectación de la función renal que pueden ir disminuyendo de tamaño con el tiempo o permanecer estables.

1. CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS NORMALES CASO 1 Se realiza TC con civ en paciente que presenta distensión abdominal y dilatación de asas de delgado a los tres días de la cirugía Se observa: Defecto parenquimatoso en cuña Afectación de la grasa perirrenal Pequeña cantidad de gas ectópico en el lecho de la cirugía Pequeña cantidad de líquido libre perirrenal A los 6 meses de la cirugía la TC de control revelaba únicamente cambios fibróticos residuales en la zona de la lumbotomía

1. CAMBIOS POSQTUIRÚRGICOS NORMALES CASO 2 Control a los 5 meses de nefrectomía parcial por carcinoma de células renales de tipo papilar TC CON CIV Además del defecto parenquimatoso y de los cambios fibróticos habituales se observó una pequeña colección en el lecho quirúrgico que se mantuvo con las mismas características al año de la cirugía Dicha colección no producía clínica y no tenía repercusión sobre el riñón que presentaba captación y excreción simétrica del contraste intravenoso respecto al contralateral.

2. TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS El radiólogo debe reconocer imágenes características que aunque no constituyen una complicación de la cirugía, sí plantean problemas de diagnóstico diferencial con las mismas, como son las técnicas empleadas por el cirujano para favorecer la hemostasia postquirúrgica, y que en nuestro caso fueron: -Colocación de grasa perinéfrica en el defecto parenquimatoso creado: En la ecografía se visualizaría como una imagen nodular hiperecogénica en el parénquima renal y podría ser confundida con un angiomiolipoma o un carcinoma de células renales de pequeño tamaño, por lo que es fundamental conocer la técnica quirúrgica. -Colocación de material biológico hemostático absorbible: Este tipo de materiales puede contener burbujas de aire que suelen reabsorberse en la primera semana pero que pueden verse hasta un mes después de la cirugía. Su tamaño es uniforme y suelen disponerse de forma agrupada. Pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con los abscesos postquirúrgicos, que habría que sospechar si: -además de las burbujas de gas se identifica una colección con relace periférico de contraste o con nivel gas-líquido -las burbujas de gas no presentan una disposición agrupada y un tamaño uniforme -la clinica es compatible

2. TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS: 2. 1 GRASA PERINÉFRICA TC CONTRASTE INTRAVENOSO EN FASE PORTAL Estudio de control a los 5 meses de la extirpación laparoscópica de un tumor de células claras: Colocación de grasa en el defecto parenquimatoso creado PITFALL ECOGRÁFICO CON MASAS HIPERECOGÉNICAS: -Angiomiolipoma -Hipernefroma hiperecogénico

2. TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS: 2. 2 MATERIAL BIOLÓGICO ABSORBIBLE TC CON CIV Material biológico absorbible colocado en el defecto parenquimatoso postquirúrgico creado tras escisión de carcinoma de células claras. Las burbujas de gas suelen desaparecer en la primera semana tras la cirugía pero pueden observarse hasta un mes después. Suelen ser de tamaño similar y aparecer agrupadas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON ABSCESOS EN LECHO QUIRÚRGICO -Disposición y morfología de las burbujas del gas -CLÍNICA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

3. COMPLICACIONES VASCULARES Durante la cirugía es necesario clampar los vasos hiliares para evitar el sangrado en el lecho quirúrgico y poder visualizar los márgenes de resección. Esto puede dañar la íntima y producir trombosis arterial con el consecuente daño parenquimatoso, que puede incluso resultar en atrofia si el clampaje supera las dos horas. Las princiales complicaciones son: -SANGRADO con formación de hematoma: producido generalmente por defectos de sutura en los vasos seccionados. -DAÑO ISQUÉMICO por lesión del pedículo vascular -FORMACIÓN DE PSEUDOANEURISMAS Y FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS: producido por disrupción de la continuidad de la pared arterial descritas más frecuentemente en cirugías laparoscópicas.

3. COMPLICACIONES VASCULARES: 3. 1 SANGRADO RENAL CASO 1 Varón de 66 años que tras exéresis carcinoma de células renales tipo papilar que comienza con hipotensión tras 48 horas de la cirugía TC SIN CIV En la TC sin contraste intravenoso se demuestra: -Hemoperitoneo -Hematoma perirrenal y perihepático con área de mayor densidad en relación con “ hematoma centinela” -Burbujas de gas en relación con material de hemostasia desplazado por el sangrado

3. COMPLICACIONES VASCULARES: 3. 1 SANGRADO RENAL CASO 2 Ecografía realizada para descartar colecciones tras 6 días de nefrectomía parcial por carcinoma de células claras en paciente con dolor en flanco izquierdo. Se visualiza: -una colección en polo inferior de riñón izquierdo -una colección heterogénea rodeando al bazo TC CONTRASTE INTRAVENOSO EN FASE PORTAL En la TC se confirman los hallazgos de la ecografía visualizándose hematomas organizados sin demostrarse focos de sangrado activo.

3. COMPLICACIONES VASCULARES: 3. 2 ISQUEMIA POR DAÑO DEL PEDÍCULO VASCULAR Paciente con nefrectomía parcial laparoscópica por tumor de tipo papilar. Se realiza TC con CIV por dolor abdominal a los cinco días de la cirugía. Se demuestra: -Material hemostático bioabsorbible en polo superior renal -Área segmentaria hipodensa por daño isquémico en polo superior renal

3. COMPLICACIONES VASCULARES: 3. 3. PSEUDOANEURISMAS/FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS TC con CIV en paciente que tras nefrectomía parcial laparoscópica por carcinoma de células claras comienza con hipotensión FASE PORTAL FASE EXCRETORA Se demuestra: - un hematoma perirrenal -una lesión nodular en riñón izquierdo isodensa con los vasos arteriales en fases portal y excretora Se sospecha pseudoaneurisma y se completa el estudio con Doppler y arteriografía

B+ POWER: -Lesión hipoecoica en seno renal DD: Quiste simple - Se demuestra flujo vascular DOPPLER DIRECCIONAL + ESPECTRO: Cursor en FAV que muestra flujo mixto arterial y venoso turbulento de alta velocidad

Se realiza arteriografía para embolización de la FAV demostrándose el pseudoaneurisma producido por la nefrectomía parcial y obteniéndose un buen resultado postembolización. Ver vídeos

En el Doppler de control postembolización se comprobó la desaparición de la fístula con recuperación del patrón hemodinámico normal.

En una TC de control, al mes de la embolización, se identifica, posterior a los coils, una imagen nodular polilobulada isodensa con las estructuras arteriales en todas las fases en relación con recidiva del pseudoaneurisma, que se reembolizó con buena evolución posterior FASE ARTERIAL FASE VENOSA RECONSTRUCCIÓN CON TÉCNICA MIP Y VOLUMÉTRICA. SE OBSERVA: -El material de embolización -El pseudoaneurisma -Un aneurisma de la arteria esplénica como hallazgo incidental

4. COMPLICACIONES INFECCIOSAS La formación de un absceso postquirúrgico suele ser secundaria a la sobreinfección de una colección líquida ( hematoma, urinoma, etc) y su diagnóstico debe sospecharse ante la presencia de burbujas de gas -una vez se haya excluido que puedan ser debidas a material de hemostasia- asociada a síntomas y signos de infección. El tratamiento suele requerir su drenaje percutáneo además del tratamiento antibiótico

4. COMPLICACIONES INFECCIOSAS Varón que tras nefrectomía parcial por carcinoma de células renales quístico multilocular presenta fiebre que no cede al tratamiento TC CON CIV día 0 TC CON CIV día 25 La clínica infecciosa compatible y la presencia de una colección con burbujas de gas en su interior que persisten tras 25 días apoya el diagnóstico de absceso, que se resolvió tras drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico

5. COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA Un abordaje del sistema pielocalicial suele ser necesario para asegurar márgenes de resección lo suficientemente amplios. Si la reparación posterior del mismo resulta inadecuada pueden producirse fugas urinarias con formación de urinomas. Para su correcto diagnóstico es necesaria la realización de estudios contraste ya sea TC o RM- en fase excretora que demuestre la fuga del contraste ya que, en fases precoces, puede aparecer como una simple colección líquida en el espacio perirrenal e incluso confundirse con una hematoma si la orina contiene restos hemáticos. Esta fuga urinaria puede resolverse espontáneamente o tras la colocación de un stent ureteral o de una nefrostomía. Si el urinoma está formado suele ser necesaria la colocación de un catéter de drenaje. Esta complicación puede resolverse sin secuelas pero en ocasiones puede formarse una colección que engloba el uréter y produce hidronefrosis secundaria o cambios fibróticos que pueden retraer el uréter y estenosarlo, complicando así la evolución

5. COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA: Fuga urinaria y formación de urinoma CASO 1 Paciente que a los seis días de una nefrectomía parcial por carcinoma renal de células claras presenta fiebre y dolor abdominal difuso Se realiza estudio sin contraste intravenoso por altas cifras de creatinina Además de los cambios postquirúrgicos inmediatos esperables se demuestra una colección con burbujas de gas ectópico posterior al riñón derecho ¿Hematoma con material hemostático? ¿Absceso? ¿Urinoma?

5. COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA: Fuga urinaria y formación de urinoma Se repite el estudio contraste intravenoso tras la normalización de la creatinina, demostrándose fuga de orina durante la fase excretora Reconstrucción con técnica MIP: -Fuga de orina -Excreción bilateral de contraste intravenoso

5. COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA: Fuga urinaria y formación de urinoma En el estudio de control tras dos semanas se demostró persistencia de la fístula con la formación de una gran colección perirrenal contraste extravasado en su interior TC CON CIV EN FASE EXCRETORA La colección fue drenada de forma percutánea demostrándose tras dos semanas únicamente cambios fibróticos residuales sin repercusión sobre la función renal con buena excreción de intravenoso ( no mostrado) TC CON CIV EN FASE PORTAL

5. COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA: Fuga urinaria y formación de urinoma CASO 2 Paciente con urinoma postnefrectomía parcial por carcinoma de tipo cromófobo que requirió drenaje percutáneo. No se logra progresión del catéter doble J a través del uréter izquierdo Se solicita estudio con TC que posteriormente se completó con RM FASE PORTAL FASE EXCRETORA Se identifica: -catéter de drenaje interno-externo con extremo distal en el seno del urinoma drenado -hidronefrosis izquierda que se supone debida a atrapamiento del uréter por cambios inflamatorios, lo que condiciona el stop en el uréter encontrado con el doble J.

5. COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA: Fuga urinaria y formación de urinoma RM T 1 CONTRASTE EN FASE EXCRETORA: Demuestra: -Fuga de orina hacia la colección del polo renal inferior -Excreción de contraste por ese riñón RM HIPER T 2: Demuestra: -Colección en polo inferior del riñón -Tracción del uréter por dicha colección, proximalmente al cual aparece dilatación del sistema pielocalicial Correspondencia con los hallazgos de la TC TC CON CIV EN FASE EXCRETORA

6. OTRAS COMPLICACIONES RECIDIVAS Y CARCINOMAS METACRÓNICOS Aparición y crecimiento de nueva masa renal en paciente de 85 años con nefrectomía total derecha y parcial inferior izquierda previas por tumor de células renales TC CON CIV Se aprecian además los cambios postquirúrgicos de la nefrectomía parcial previa TC CON CIV TRAS 15 MESES