Intrauterin Myelomeningosel Tedavisi Dr Selahattin KUMRU M D

Intrauterin Myelomeningosel Tedavisi Dr Selahattin KUMRU (M. D. ) Akdeniz Universitesi Tip Fakultesi Kadin Hastaliklari ve Dogum AD “ 25. Avrupa Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 15. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 17 -25 Mayıs 2017 Antalya

Sıklık: 1 -3/1000 (Türkiye) (Onrat ST et al 2009 Genet Mol Res. 2009 17; 8(1): 154 -61) Acik Spina Bifida hem noronal defektler hem de post partum seri operasyonlar, fizik tedavi uygulamalari, ciddi morbidite ile birliktedirler. Defekt bir yandan primer noronal yapisal sorunla ilgili iken, amniyon sivisi ile temas eden noronal hucrelerin ilave olarak zarar gordugu dununulmekte Bu nedenle de ‘’iki darbe hipotezi’’ kabul gormektedir.

Dışarıya doğru protrude olan meninkslerle birlikte konjenital myelomeningosel (MMS) Myelomeningosel ile birlikte posterior fossada serebellumun asagiya dogru yer degistirerek posterior fossayi oblitere etmesi ile olusan ventrikulomegali. Chiari II sendromu

1. 2. 3. Acik Cerrahi (MOM’s Calismasi RCT) Fetoskopik Cerrahi Kök Hücre Tedavisi (TRASCET: Trans. Amniotic Stem. Cell Therapy)

1. Acik Cerrahi: *1997 yılında Bruner insan fetusunda endoskopik olarak yapılan ancak başarısız olan MMS tamiri olgusunu yayımladı (Bruner JP ve ark. 1997. ’ Am J Obstet Gynecol) *1998’de Adzick, insan fetusunda MMS olgusunda ilk başarılı tamiri yayımladı (Adzick NS, ve ark 1998. Lancet).

1998’de Adzick, tarafindan 23 haftalik insan fetusunda MMS olgusunda ilk başarılı tamirin resimleri (modifiye) (Adzick NS, ve ark 1998. Lancet).

1. Acik Cerrahi: *1999‘da da Bruner ve Sutton ayrı fetal MMS tamiri ile arka beyin herniasyonunun geri döndüğünü ve böylece shunt ihtiyacının yaklaşık %50 azaldığını rapor ettiler (Bruner JP ve ark 1999. JAMA) Sutton LN ve ark 1999. JAMA). *: Takibeden çalışmalarda arka beyin herniasyonunun reversible olduğu ve shunt hızının dramatik olarak düştüğü gösterildi (Johnson MP, ve ark. 2003. Am J Obstet Gynecol).

1. Acik Cerrahi: Philadephia grubu tarafından intrauterin olarak tedavi edilen bir olgunun MR resimleri (modifiye) Meuli M and Moehrlen U. 2014 Pediatr Surg Int).

1. Acik Cerrahi: Yukaridaki oncul calismalarin umit verici olmasi Cok Merkezli Randomize Kontrollu calisma yapilmasina dayanak olusturdu ve MOM’s baslatildi

1. Acik Cerrahi:

1. Acik Cerrahi:

1. Acik Cerrahi:

1. Acik Cerrahi:

1. Acik Cerrahi:

2. Fetoskopik Cerrahi:

2. Fetoskopik Cerrahi:

2. Fetoskopik Cerrahi:

2. Fetoskopik Cerrahi: Kohl T’nin cerrahi ekibi)

2. Fetoskopik Cerrahi: Kohl T’nin cerrahi ekibi)

*Acik Cerrahi, komplikasyonlari yuksek olmakla birlikte, randomize kontrollu calisma ile (MOM’s) neonatal cerrahiye gore daha ustun oldugu gosterilmistir ve ABD’de fetal cerrahiyi tercih eden ailelere standart cerrahi olarak onerilmekte uygulanmaktadir. *Kohl tarafindan tanimlanan ve sonuclari 2012’de yayimlanan 19 olguluk retrospektif calismanin yazarlari, teknigin komplikasyonlarinin cok yuksek oldugunu ve intrauterin cerrahi secenegi olarak onerilmeden once bu komplikasyonlarin azaltilmasinin zorunlu oldugunu ifade etmektedirler

3. Kök Hücre Tedavisi (TRASCET: Transamniotic Stem. Cell Therapy) Kök hücreler, onarıcı özellikleri nedeniyle bazı hastalıklar için potansiyel tedavi modalitesi olarak ortaya çıkmaktadırlar. Undifferensiye hücreler olup vücutta pek çok değişik hücre tipine farklılaşabilmektedirler. Son yıllarda stroke (inme), spinal kord yaralanmaları, poliomyelit sonrası sendrom gibi nörodejeneratif hastalıklar ile kas-iskelet sistemi hastalıkları ve konjenital malformasyonlar gibi durumlarda bu hücrelerin tedavi edici rolleri araştırılmaktadır.

3. Kök Hücre Tedavisi (TRASCET: Transamniotic Stem. Cell Therapy) Tavuk embriolarında açık nöral tüp defektlerinin yeniden kapanabilme kapasitesi araştırıldı ve hücre dinamiklerinin manipülasyonu ile yeniden kapanma kapasitesinin iyileştirilebileceğini rapor edildi (Sim et al Neurosci Lett, 2000)

(Sim et al Neurosci Lett, 2000)

3. Kök Hücre Tedavisi (TRASCET: Transamniotic Stem. Cell Therapy) Koyun fetuslarında deneysel olarak oluşturulan MMC olgularında fetal tamirin yanında (adjuvan olarak) nöral kök hücreleri (neural stem cells: NSCs) spinal kord içine enjekte edildi. Başka bir türden alındığı (xenograft) ve immünsüpresyon verilmediği halde spinal kord içine NSCs verilen hayvanlarda NSCs’in engrafte olduğu (spinal kanala yerleştiği), burada yaşamaya devam ettiği ve diğer gruplarda görülen mevcut durumdan daha kötü bir durum görülmediği tespit edildi. Hücrelerin yerleştiği yerlerde tümöral gelişim görülmemişti. NSCs’in terapotik amaçla bir tedavi modalitesi olarak kullanılabilmesinden önce daha fazla deneysel çalışma ile bu etkinin konfirme ve valide edilmesini önerildi. (Fauza ve ark 2008)

3. Kök Hücre Tedavisi (TRASCET: Transamniotic Stem. Cell Therapy) Aynı grup deneysel rat MMC modelinde (retinoik asit ile oluşturulan) amnion sıvısı içerisine mezenkimal kök hücrelerin (af. MSCs ve p. MSCs) spina bifidanın üzerini kaplayıp kaplayamadığını araştırdılar. Feng C et al 2016

3. Kök Hücre Tedavisi (TRASCET: Transamniotic Stem. Cell Therapy) Feng C et al 2016

3. Kök Hücre Tedavisi (TRASCET: Transamniotic Stem. Cell Therapy) af. MSCs’in konsantre şekilde amnion sıvısına verilmesinin spina bifidada parsiyel ya da komplet kapanmayı indükleyebileceğini, Trans-amniotic stem cell terapi (TRASCET)’nin spina bifidanın prenatal yönetiminde pratik bir seçenek olabileceğini ifade ettiler. (Feng C et al 2016)

Sonuçlar * Myelomeningosel (MMC)’nin intrauterin tedavisi fetal cerrahinin başarılı olduğu alanlardan birisi olma potansiyeline sahip görünmektedir. * Açık cerrahi, komplikasyonları yüksek olmakla birlikte ekspert ellerde neonatal tedaviden üstün görünmektedir. * Endoskopik cerrahi komplikasyonlarının yüksek olması nedeniyle mevcut tekniklerle henüz teknik olarak iyileştirmeye muhtaç görünmektedir. * Deneysel hayvan çalışmalarının öncül sonuçları kök hücre tedavisi (TRASCET)’nin ümit verici olduğuna işaret etmektedir.

TEŞEKKÜRLER