Intraabdominln tlak v pi o kriticky nemocn v

Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii MUDr. M. Brabec, MUDr. T. Kural Chirurgická klinika FN Plzeň přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, Dr. Sc

Historie �½ 19 století –Braun, Oderbrecht, Quinke � ½ 20 století –Emerson , Ogilvie � 70. léta 20 století –laparoskopie Kron, Harman, Richards � Počátek 21 století –WSACS(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome)-Cheatham, Malbrain

�IAH(intraabdominal hypertension) a ACS(abdominal compartment syndrom) jako patologické zvýšení nitrobřišního tlaku(IAP), představují významné příčiny morbidity a mortality nejen u chirurgicky nemocných �Zavedení monitorace u lůžka vedlo k vypracovaní konsenzuálních definic a doporučení v léčebné strategii (publikovala WSACS)

Základní pojmy � IAP (intraabdominal pressure)-tlak uvnitř dutiny břišní(1 -11 mm Hg) � APP (abdominal perfusion pressure)= MAP-IAP(50 -60 mm Hg) � FG (filtrační gradient)=GFP-PTP=MAP 2 x. IAP

Definice IAH a ACS IAH je setrvalé nebo opakované patologické zvýšení IAP nad 12 mm Hg- klasifikace : I. stupeň 12 -15 mm Hg II. stupeň 16 -20 mm Hg III. stupeň 21 -25 mm Hg IV. stupeň nad 25 mm Hg � ACS je trvalé zvýšení IAH nad 20 mm Hg spojené s novou poruchou funkce nebo novým selháním orgánů primární sekundární �

Měření IAP A) Přímo � metalickou kanylou o velkém průměru � implantací nafukovacího balónku (historicky, experimentálně) � manometrem při kapnoperitoneu u laparoskopie

Měření IAP B) Nepřímo � rektální tlaky - zatím pouze předběžné výsledky � tlak v žaludku pomocí NG sondy, gastrostomického katetru (trauma měchýře, hematom pánve)

Měření nitrobřišního tlaku přes močový měchýř Zlatý standard - nepřímé měření IAP katetrem zavedeným do močového měchýře � Kron (1984) - metodika měření IAH � Iberti (1989) - metoda pomocí jehly � Cheatham (1998) - metodika pomocí jehly, kapsle a měřícího přístroje � WSACS(2009)-World Society of the Abdominal Copartment Syndrome-algoritmus meření a hodnocení IAH/ACS �

Metodika měření IAP � � � � Měříme v mm Hg Měříme na konci výdechu Měříme v leže na zádech v rovině Převodník je vynulován ve střední axilární čáře Instilační objem je 25 ml FR(děti pod 20 kg 1 ml/kg) Měříme 30 -60 s po instilaci FR(relaxace detrusoru) V nepřítomnosti břišních stahů

Monitorace IAH Pacient má 2 nebo více rizikových faktorů IAH/ACS nebo při přítomnosti nového nebo postupujícího orgánového selhání IAP trvale ≥ 12 mm Hg ano ne IAH Monitorace + léčba IAH Monitorace klinického stavu+ kontrola IAP

Rizikové faktory IAH/ACS 1. Snížená poddajnost břišní stěny respirační selhání, operace břicha, traumata, obezita, NPB 2. Zvýšený obsah lumina trávícího systému gastroparéza, ileus, pseudoobstrukce 3. Zvýšený obsah dutiny břišní PNP, hemo. PNP, ascites 4. Kapilární únik acidóza, hypotenze, hypotermie, četné transfúze, koagulopatie, masivní resuscitace tekutinami, pankreatitida, sepse, atd.

Léčba IAH/ACS � Konzervatiní léčba: 1. Zlepšení poddajnosti břišní stěny sedace, analgézie, relaxace 2. Evakuace obsahu lumina trávícího systému dekomprese GIT, prokinetika, časná enterální nutrice 3. Evakuace nahromaděné tekutiny v břiše paracentéza, perkutální drenáž 4. Úprava positivní bilance tekutin vyloučit nadměrnou resuscitaci tekutinami, diuretika, koloidy (hypertonické roztoky), hemodialýza, CVVHD 5. Podpora funkce orgánů APP > 60 mm Hg, podávání vazopresorů, optimalizace UPV

Léčba IAH/ACS Chirurgická léčba : � Dekompresivní laparotomie � Dočasná laparostomie se síťkou, zipem � Evakuace patologického obsahu dutiny břišní /hematom, absces, ascites/ � Revize dutiny břišní k ozřejmění příčiny IAH/ACS

Algoritmus léčby IAH IAP >12 mm Hg ne Zahájit léčbu, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami, optimalizovat perfuzi orgánu IAP > 20 mm Hg s novým orgánovým selháním ano ACS ne Monitorace IAP, opakované měření nejdéle po 4 hod. IAP trvale < 12 mm Hg ano Ukončit měření, monitorace klinického stavu

Algoritmus léčby ACS Zjistit a léčit vyvolávající příčinu Primární ACS ne Sekundární nebo opakující se ACS ano Provést(revidovat)dekompresi břicha s dočasným uzávěrem ano IAP > 25 mm Hg s poustupujícím orgánovým selháním ne ne Pokračovat v konzervativní léčbě ano Měřit IAP/APP nejdéle po 4 hod. Vyvážená resuscitace, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami APP ≥ 60 mm Hg

Vlastní zkušenosti Na chirurgické klinice máme 10 ti leté zkušenosti s měřením IAH u akutní pankreatitidy Důvodem měření byla rozdílnost načasování chirurgické intervence u ak. pankreatitidy

Soubor nemocných �Z 96 operovaných nemocných bylo 19 indikováno pro ACS � Byla provedena dekompresivní laparotomie s dočasným uzávěrem dutiny břišní

Sledované hodnoty před a po dekompresivní laparotomii � věk � IAP (nitrobřišní tlak) - mm. Hg � Sp. O 2 (saturace 02) - % � CVP (centrální žilní tlak) - mm. Hg � MAP (střední art. tlak) - mm. Hg � Ip (inspirační tlak) – cm H 2 O � diuréza - ml/kg/hod.

Výsledky průměr IAP v době indikace – 24, 3 mm. Hg průměr IAP po dekompresi – 17, 3 mm. Hg u všech nemocných po dekompresi došlo ke zlepšení srdečních funkcí, bylo možno přistoupit i k úpravě ventilačního režimu � u většiny nemocných došlo ke zlepšení renálních funkcí � � �

Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry současná literatura zabývající se léčbou těžké akutní pankreatitidy upřednostňuje – při nutnosti operačního řešení – výkony odložené, orgán šetřící, spojené s nekrektomií již odloučených, infikovaných tkání pankreatu � časná intervence je spojována s vysokou mortalitou nemocných, především pro riziko nestavitelného krvácení a jedinou nespornou indikací je sepse s rozvojem MODF �

Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry � podle našeho názoru může být progredující orgánová či multiorgánová dysfunkce právě důsledkem rozvoje břišního kompartment syndromu – při selhávání všech neinvazivních opatření považujeme za indikované stav řešit akutním operačním výkonem – dekompresivní laparotomií

Závěr � Měření nitrobřišního tlaku patří dnes již k vyšetřovacím standardům v intenzivní medicíně. Je nutno podotknut, že je pouze součástí komplexního vyšetřovacího i terapeutického přístupu k nemocným

Děkuji za pozornost