Intoxication et sevrage brutal de baclofne Emmanuel GENET

Intoxication et sevrage brutal de baclofène Emmanuel GENET - DCEM 4 CAPTV de Nancy Le 29/02/12

Cas : descriptif Patient de 36 ans. ¢ Traité par son médecin généraliste par Lioresal (baclofène) dans le cadre d’un sevrage éthylique selon la méthode hors AMM d’Olivier Ameisen. ¢ Schéma débuté en Juin 2011 à 10 mg*2/j avec augmentation progressive (paliers de 10 mg). ¢

Cas : entrée ¢ Consultation début Janvier : 280 mg/j. l Surdosage clinique : hyperexcitabilité. l Réduction à 250 mg/j. l ¢ Consultation du 23/01/2012 : 350 mg/j (augmentation du patient). l Surdosage franc : état maniaque. l patient adressé en psychiatrie. l

Cas : en psychiatrie ¢ Symptomatologie : Agitation aiguë. l Troubles du jugement et du comportement. l Vociférations, attitude menaçante. l ¢ Prise en charge : Arrêt brutal du baclofène. l Introduction de neuroleptiques. l

Cas : évolution (psychiatrie) ¢ Symptomatologie le 25/01/2012 : l Confusion, hyperthermie, hypotonie Arrêt des neuroleptiques (syndrome malin débutant ? ). ¢ Transfert au SAU puis en réanimation. ¢

Cas : réanimation ¢ Symptomatologie : Confusion, délire, agitation, hypersudation. l Absence de signe d’anormalité cardio, pulmonaire, digestive. l hypnovel, bromocriptine l

Cas : évolution (réa) ¢ Du 28 au 30/01/2012 : Hyperthermie continue. l Pas de signe infectieux. l Délire et agitation ne cèdent pas. l ¢ Du 31/01 au 03/02/2012 : Évolution favorable avec régression progressive des symptômes. l Transfert en psychiatrie. l

Cas : retour en psychiatrie Patient coopérant, calme. ¢ Souvenir des jours précédents. ¢ Sortie précoce avec suivi en CMP. ¢ Traitement allégé pour favoriser la compliance. ¢

Chronogramme hôpital domicile ' 11 juin 2011 juil. août sept. oct. nov. déc. Baclofène : 20 mg/j janv. 2012 domicile févr. ' 12 280 350 STOP psy réa janv. 2012 psy févr. Today hyperexcitabilité maniaque Hypnovel Bromcriptine Nozinan neuroleptiques Arrêt baclofène appel CAPTV confusion délire hyperthermie

Baclofène : généralités Lioresal ou génériques. ¢ Myorelaxant, ¢ Posologies de 30 à 75 mg/j et jusque 100 -120 mg/j en hospitalisation. ¢ Montée et arrêt progressifs paliers 10 à 15 mg d’ 1 à 2 semaines. ¢ Myorelaxant, agoniste GABA. ¢ Pic sérique en 2 à 4 h, demi-vie 3 à 4 h. ¢

Remarque ¢ Cas particulier ici : Prise de très grandes doses de baclofène pour sevrage éthylique, hors AMM. [1][2] l Hors des effets indésirables usuels (hypotonie essentiellement). l Patient à la personnalité vulnérable psychiatriquement. l

Effets indésirables ¢ Généralement à l’initiation du traitement et spontanément résolutifs : Somnolence, faiblesse / douleurs musculaires, nausées. l Xérostomie, hypotension, vertiges, troubles respiratoires / digestifs, céphalées, insomnies, confusion. l Accès maniaque ou dépressif, tremblements, troubles de la vue, hallucination, cauchemars. l

Surdosages Rares cas décrits de coma : lors de l’utilisation intrathécale avec une insuffisance rénale associée [3], ou par os par surdosage volontaire. [4] ¢ CAP de France 2003 -2007 : 95 cas dont 36 symptomatiques : 6 comas, 5 convulsions avec une dose seuil de gravité à 200 mg. [5] ¢

Syndrome de sevrage ¢ Sont rapportés : [6] [7] l Etats confuso-oniriques, hallucinations auditives, tactiles ou visuelles, confusion, agitation, désorientation, troubles de la conscience, insomnie, amnésie, anxiété. l Hypertonie, hyperthermie, troubles de l'humeur, tachycardie, crises d'épilepsie, tremblements.

Syndrome de sevrage ¢ Sevrage brutal de baclofène à larges doses : reports de cas. Délire plus fréquent à partir d’ 1 à 2 semaines de traitement. [6] l Délais d’apparition de 1 à 4 jours. [6] l Symptômes dès la baisse d’ 1 tiers de la dose usuelle. l Délire et hallucinations, hyperthermie, tachycardie, spasticité sont couramment retrouvés. [6][11][12] l Il existe un risque vital. [6] l

Syndrome de sevrage ¢ Prise en charge : La réintroduction de baclofène et le traitement le plus efficace, dès 25% de la dose avant arrêt les effets sont visibles. [6][8][9][10] l L’utilisation de traitements alternatifs de type benzodiazépines, propofol, dantrolène ou tizanidine s’avèrent efficaces en tant que traitements complémentaires uniquement. [13] l

Conclusion Traitement de sevrage éthylique hors AMM, sans étude achevée, déconseillé par l’AFSSAPS. [14] ¢ Effets indésirables peu connus à de telles doses per os. Vraisemblable augmentation des effets notés rares habituellement. ¢

Conclusion Sevrage brutal impossible, sans traitement de substitution connu. Décroissance progressive. ¢ Prise en charge adaptée : reprise du traitement par baclofène et décroissance progressive. ¢

Bibliographie ¢ ¢ ¢ ¢ [1] Ameisen O. Treatment of alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 1519 [2] Ameisen O, de Beaurepaire R. Suppression de la dépendance à l’alcool et de la consommation d’alcool par le baclofène à haute dose : un essai en ouvert. Ann Med Psychol, 2010; 168: 159 -62. [3] Su W, Yegappan C, Carlisle EJF, Clase CM, Reduced level of consciousness from baclofen in people with low kidney function, BMJ, 2009; 339: b 4559. [4] George W. Paulson, Overdose of Lioresal, Neurology, 1976; 26(11): 1105. [5] Comité de coordination de toxicovigilance : Groupe de travail « Médicament » , Cas d'exposition au baclofène : données des centres antipoison et de toxicovigilance, 2003 -2007 - Rapport fait à la demande de l'Afssaps, Août 2009. [6] Leo RJ, Baer D, Delirium Associated With Baclofen Withdrawal: A Review of Common Presentations and Management Strategies, Psychosomatics, 2005; 46(6): 503– 507. [7] Grenier B, Mesli A, Cales J, Castel JP, Maurette P, Severe hyperthermia caused by sudden withdrawal of continuous intrathecal administration of baclofen, Ann Fr Anesth Reanim, 1996; 15(5): 659– 62.

Bibliographie ¢ ¢ ¢ ¢ [8] Auger RR, Potash JB, Delirium from baclofen withdrawl after suicide attempt, Psychosomatics, 2005; 46(2): 151 -152. [9] Karol DE, Muzyk AJ, Preud’homme XA, A case of delirium, motor disturbances, and autonomic dysfunction due to baclofen and tizanidine withdrawal: a review of the literature, General Hospital Psychiatry, 2011; 33(1): 84, e 1 -84, e 2. [10] Peng CT, Ger J, Yang CC, Tsai WJ, Deng JF, Bullard MJ, Prologed severe withdrawal symptoms after acute-on-chronic baclofen overdose, J Toxicol, 1998; 36(4): 359 -63. [11] Muirhead W, Jalloh I, Vloeberghs M, Status dystonicus resembling the intrathecal baclofen withdrawal syndrome: a case report and review of the literature, Journal of Medical Case Reports, 2010; 4: 294. [12] Fernandes P, Dolan L, Weinstein SL, Intrathecal baclofen withdrawal syndrome following posterior spinal fusion for neuromuscular scoliosis: a case report, The Iowa Orthopedic Journal, 28: 77 -80. [13] Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG, Acute intrathecal baclofen withdrawal: a brief review of treatment options, Neurocrit Care, 2011; 14: 103 -8 [14] AFSSAPS, Utilisation hors AMM du baclofène dans le traitement de l’alcoolodépendance, Juin 2011.