INTOXICATION ET ARRT CARDIOCIRCULATOIRE Service Ranimation Mdicale Poitiers

INTOXICATION ET ARRÊT CARDIOCIRCULATOIRE Service Réanimation Médicale Poitiers ARCO Juin 2008

• Mr R 47 ans • Sd dépressif depuis août dernier traité par Anafranil® et Tranxène® • Hdm Le 24/04/08 en début d’après-midi malaise (trouble de conscience transitoire, un épisode de vomissement), patient conduit par son épouse aux urgences, il lui aurait dit avoir pris du Lexomil® Aux urg. : 15 h 37: TA 122/86, FC 64/min, Sp. O 2 95%, FR 25/min, température 37, 9° C, dextro 1, 34 g/l 16 h 15: modification scope

ECG aux urgences

Biologie aux urgences • Hémogramme, coagulation normaux • Ionogramme sanguin normal, fonction rénale normale, bilan hépatique : ASAT 19 UI/l, ALAT 16 UI/l, Bilirubine normale, Amylase 135 UI/l

Quel(s) toxique(s) évoquer?

Transfert en réa. : Conscient, hémodynamique conservée, bloc intracardiaque Recherche d’info / toxicité de l’if

Évolution et traitement Perte de conscience sur trouble de conduction majeur IOT et VM (Etomidate®, Tracrium®) Bicarbonate de sodium 84‰ 750 ml Fibrillation ventriculaire MCE, adrénaline, CCE, Xylocard® Au total 4 FV, 6 CEE ETT: choc cardiogénique avec asynchronisme VG Adrénaline, noradrénaline Discussion de l’assistance circulatoire

Après 750 ml bicarbonate de sodium 84‰

CEC (début 20 h 08) • Pose des canules artérielle fémorale profonde avec reperfusion fémorale superficielle, canule veineuse fémorale par chirurgien en chambre • Contrôle bonne position des canules en ETO • Débit 4 -4, 5 l/min, vitesse de pompe 3600 -4000 tours/min • Décharge VG incomplète mais suffisante • Arrêt des drogues inotropes positives • Maintien PAM > 65 mm. Hg avec Noradrénaline® • Anticoagulation par héparine avec objectif TCA 2 fois le témoin • Maintien protidémie > 50 g/l avec perfusion albumine si besoin

Après 3 h de CEC

2 CG Hémoglobine

TCA

albumine 20% 100 ml albumine 20% 200 ml albumine 20% 300 ml Protidémie, albuminémie

Lactatémie

Bicarbonate de sodium 84‰ Kaliémie

Natrémie

• Hémorragie autour des canules le 25/04/08 au matin ® Hémostase chirurgicale au BO ® transfusion 2 CG • Sevrage progressif de la CEC le 27/04/08 • ETT normale le 29/04/08 • Autoextubation le 01/05/08 • Sorti du service le 06 mai sans séquelles

▪ FOGD le 25/04/08 : au niveau fundique stase liquidienne et de fibres végétales Lavage gastrique : quelques débris, puis charbon activé ▪ FOGD le 30/04/08 : charbon Dosage taxol à Besançon : paclitaxel concentration faible (HPLC)

FOGD du 25/04/08

Botanique Taxus baccata

• Arbre des cimetières • Floraison : avril-mai • Fructification : juillet-octobre • Fruit rouge vermillon, grosse graine brune et luisante, pulpe = arille de saveur douceâtre et sucrée, de texture gélatineuse, graine très dure avec un goût amer • Tout est toxique (taxine) sauf arille pour les animaux et les humains • Mortalité quasi 100%

Clinique et constatations autopsiques • Troubles digestifs • Troubles cardiaques : plutôt troubles du rythme, bradycardie dans un cas, bloquage dans portion distale du système de conduction, dilatation ventriculaire (cf Pietsch) • Troubles respiratoires • Troubles neurologiques (mydriase, vertiges) (cf Pietsch)

• Enquête du CAP de Lille : 110 cas recensés entre 1997 et 2002 92% cas pas de signe (graine non mâchée, non attaquée par les sucs digestifs) Irritation peau 3% Signes digestifs 6%

Traitement • Symptomatique • Sonde de stimulation intracavitaire (article polonais) • Ac antidigitaliques • Pas de cas décrit de CEC

Toxicologie • Dérivés alcaloïdes de la taxine (taxine A, taxine B, isotaxine B, paclitaxel) • Substances dérivées de la taxane (taxol A, taxol B) • Dose toxique calculée (3 -6 mg/kg taxine) cf Wilson • 3, 5 -dimethoxyphenol glycosides (taxicatine) : taux dans le sang intracardiaque reflète le type de préparation (cf Pietsch)

Bibliographie • « 4 cases of poisoning with the extract of yew (Taxus baccata) needles » Feldman R, Chrobak J, Liberek Z, Szajewski J Pol Arch Med Wewn 1988 Jan; 79 (1): 26 -9 • « Sudden unexpected death due to Taxus poisoning. A report of five cases, with review of the literature » Van Ingen G, Visser R, Peltenburg H, Van Der Ark AM, Voortman M Forensic Sci Int. 1992 Sep; 56 (1): 81 -7 • « Suicidal yew leave ingestion phloroglucindimethylether dimethoxyphenol) as a marker for poisoning from Taxus baccata » (3, 5 - Musshoff F, Jacob B, Fowinkel C, Daldrup T Int J legal Med 1993; 106 (1): 45 -50 • « English yew poisoning in 43 cattle » Panter KE, Molyneux RJ, Smart RA, Mitchell L, Hansen S J Am Vet Med Assoc 1993 May 1; 202(9): 1476 -7

Bibliographie • « Taxines : a review of the mechanism and toxicity of yew (Taxus spp. ) alkaloids » Wilson CR, Sauer J, Hooser SB Toxicon. 2001 Feb-Mar; 39(2 -3): 175 -85 • « Hypertonic sodium bicarbonate for Taxus media-induced cardiac toxicity in swine » Ruba AM, Tanen DA, Graeme KA, Curry SC, Miller MB, Gerkin R, Reagan CG, Brandon TA Acad Emerg Med 2002 Mar; 9(3): 179 -85 • « Intoxication with taxus baccata : cardiac arrhythmias following yew leaves ingestion » Willaert W, Claessens P, Vankelecom B, Vanderheyden M Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Apr; 25: 511 -2 • « A comparative study of five fatal cases of Taxus poisoning » J. Pietsch, K. Schulz, U. Schmidt, H. Andreses, B. Schwarze, J. Dressler Int J Leg Med 2006