INTOXICATION AU PARACETAMOL Le paractamol analgsique antipyrtique principal

INTOXICATION AU PARACETAMOL Le paracétamol : analgésique, antipyrétique, principal métabolite de la phénacétine, qu'il a remplacé sans en avoir la toxicité rénale. Moins d ’effets secondaires que l ’aspirine, en particulier gastrique ou allergique Posologie - adulte : 4 g/jour en prises fractionnées, enfant : 20 à 40 mg/Kg/jour (maximum 60 mg/Kg/jour en 4 prises) R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 1

Spécialités contenant du paracétamol seul Aféradol Claradol Dafalgan Doliprane Dolko Efferalgan Panadol … associé Actifed Lamaline, Propofan Rinutan Lindilane Véganine. . . R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 2

Intoxication au paracétamol L'intoxication au paracétamol (acétaminophen) fréquente, grave initialement au Royaume- Uni, mais plus rarement grave en France du fait de la limitation du conditionnement (8 g par boîte) depuis 1982. Toxique lésionnel : phase asymptomatique suivie d'une atteinte hépatique retardée. L'antidote : la N acétyl cystéine, administré précocement, avant la dixième heure après l'ingestion, pour éviter l'atteinte hépatique. R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 3

Paracétamol Dose toxique adulte 8 g = présentations commerciales en France. DT Adulte 8 g - 150 mg/kg DT Enfant 100 mg/kg - 150 mg/kg 16 c de paracétamol 500 mg 8 c de paracétamol 1000 mg R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 4

Métabolisme du paracétamol -1 Métabolisme hépatique sulfoconjugaison, glycuroconjugaison, (>90%) oxydation microsomiale (Cyt P 450, CYP 2 E 1 et CYP 1 A 2) = dérivé Nacétylparabenzoquinoneimine, (métabolite réactif) hépatotoxique normalement inactivé par le glutathion. A doses élevées le système protecteur du glutathion est dépassé, le métabolite en quantité importante, entraîne l'hépatotoxicité R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 5

Métabolisme du paracétamol -2 Ce métabolite réactif se fixe aux protéines hépatiques, dégradation des lipides membranaires, perturbations de l'homéostaise calcique, => nécrose centrolobulaire : hépatite cytolytique. Possible atteinte rénale par le même mécanisme ou autres L'antidote N acétyl cystéine (Mucomyst Fluimucil) permet de restaurer le stock de glutathion consommé. R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 6

Signes cliniques Les 24 h premières heures : l ’intoxication peut être asymptomatique initialement, cela ne préjuge en rien de la bénignité ou de la gravité de l'intoxication, puis troubles digestifs : nausées vomissements. R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 7

Signes cliniques - Elévation des enzymes hépatiques, 12ème h. - 24 -72 h : douleurs abdominales, hépatite cytolytique, - 72 -96 h : pic des transaminases, insuffisance hépatocellulaire, ictère, encéphalopathie, coagulopathie, hépatite fulminante d'évolution mortelle, parfois spontanément réversible, - 96 h- 14 jours : régression. R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 8

Signes cliniques Autres atteintes : atteinte rénale rare pancréatite, myocardite R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 9

La paracétamolémie Le risque de toxicité hépatique est évalué en fonction de la paracétamolémie : réalisée à partir de la 4ème heure après l ’ingestion, elle permet d'évaluer le risque d'hépatotoxicité avant l'apparition des signes cliniques Si l'heure d'ingestion n'est pas connue, deux dosages à 4 heures d'intervalle permettent d'apprécier la demi-vie R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 10

La paracétamolémie Interprétation des taux pas de risque hépatique risque 4 ème heure <150 mg/l >= 200 mg/l 15 ème heure < 25 mg/l >= 30 mg/l Utilisation du nomogramme de Prescott. Non interprétable avant la 4ème heure et en cas d'absorption de formes retard. R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 11

Courbe de Prescott R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 12

Traitement de l ’intoxication au paracétamol Lavage gastrique précoce : 1ère heure, charbon activé, (éviter alors la NAC orale) Dosages ASAT, ALAT, bilirubine, TP, créatinine) à répéter à H 12, J 3, J 4, en cas d'intoxication sévère. Traitement antidotique : N- acétylcystéine per os ou IV, au mieux dans les 10 heures, si taux au dessus de la courbe, ou si DSI >8 g (en l’absence de taux) 13

Utilisation de la N acétyl cystéine - per os : 140 mg/kg, puis 70 mg/kg /4 h pendant 72 heures - IV dose de charge : 150 mg/kg en 15 minutes, plutôt en 1 h afin d'éviter les accidents anaphylactoïdes, puis 50 mg/kg dans 500 ml G 5% en 4 h, puis 100 mg/kg en 16 h, durée 20 h. On peut prolonger le traitement. Effets secondaires nausées, vomissements, réactions anaphylactoïdes plus rares 14

Utilisation de la N acétyl cystéine si le dosage n ’est pas possible rapidement, si la dose supposée ingérée est inconnue ou supérieure à la dose toxique théorique, il est souhaitable de mettre en route le protocole N - acétylcystéine quitte à l'arrêter une fois connue la paracétamolémie interprétée sur la courbe (deux prélèvements à 4 h d ’intervalle si le délai n ’est pas connu. Avant la 4ème heure le taux n'est pas interprétable. R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 15

Utilisation de la N acétyl cystéine On peut prolonger le traitement dans les formes graves tant que la paracétamolémie est positive. La N. A. C. a été utilisée plus tardivement, même à la phase de l'hépatite aiguë, avec succès R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 16

Traitement de l’intoxication au paracétamol Au stade de l'insuffisance hépatocellulaire grave , hépatite fulminante, la transplantation hépatique doit être envisagée. Ni trop tôt, ni trop tard. Critères : acidose. . . Femme enceinte : toxicité du paracétamol > toxicité potentielle de la N acétyl cystéine R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 17

Surdosage thérapeutique au paracétamol Un surdosage thérapeutique peut survenir dose > 4 g/j adulte ou > 40 à 60 mg/kg/j chez l'enfant on peut utiliser la N acétyl cystéine si ASAT élevée, vomissements persistants, paracétamolémie suprathérapeutique. R. DUCLUZEAU - Pav N 1 paracétamol- nov 03 18