Intoxicao por alumnio Ana Ludimila Espada Cancela Grupo

Intoxicação por alumínio Ana Ludimila Espada Cancela Grupo de Osteodistrofia Renal Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

Pontos importantes A intoxicação alumínica ainda é frequente na população renal crônica e é necessária maior atenção a seu diagnóstico As “Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica”, publicadas em 2008, introduziram recomendações atualizadas sobre o manejo da intoxicação alumínica.

Alumínio Metal muito frequente na natureza p Sais insolúveis, absorção mínima pelo trato gastrointestinal p Absorção potencializada pela ingestão concomitante de citrato p Excreção renal p Ligado a proteínas plasmáticas – não é eliminado pela diálise p

Vias de contaminação Água da diálise p Sais utilizados na preparação do dialisato p Usado como quelante de fósforo no passado p Contaminação de medicações orais p Utensílios domésticos p Contaminação de soluções parenterais p

Absorção de alúminio e citrato Walker JA, Sherman RA, Cody RF. Arch Intern Med 1990; 150: 2037 www. uptodate. com

Alumínio p Efeitos tóxicos n Anemia hipocrômica e microcítica, independente dos estoques de ferro n Cérebro Provável fator de risco para doença de Alzheimer p Neurotoxicidade aguda p Encefalopatia dialítica crônica p n Osso p Osteomalácia e doença óssea adinâmica

Neurotoxicidade aguda p p p p Elevação aguda da concentração sérica de alumínio a 4001000 µg/L Contato com dialisato contaminado com altas concentrações de alumínio (150 -1, 000 µg/L) Ingestão de alumínio e citrato concomitantememte Pode aparecer após o início do tratamento com desferoxamina em pacientes com carga corporal de Al elevada Sintomas n Agitação n Confusão mental n Mioclonias n Crises convulsivas n Coma e morte Rara após a introdução da osmose reversa Frequentemente letal

Encefalopatia dialítica p p p Rara após o advento da osmose reversa Início insidioso Níveis séricos de alumínio elevados (150 -350 µg/L) Sintomas n Distúrbios de fala n Apraxia motora n Mioclonias n Crises convulsivas n Alucinações auditivas e visuais EEG alterado Tratamento com desferoxamina

Alumínio e osso Reduz a formação e o crescimento da hidroxiapatita p Inibe a proliferação de células ósseas p Reduz a atividade das células ósseas p OSTEOMALÁCIA ↓ mineralização volume osteóide ↓ remodelação óssea independente do PTH

Prevalência p p p Prevalência de intoxicação alumínica em bx ósseas 1985 -1990: 61, 3% 1991 -1996: 38, 7% 1997 -2001: 42, 5% Redução na prevalência devido ao surgimento de quelantes de P sem alumínio e osmose reversa

Doença óssea relacionada ao Al p Apresentação clínico-laboratorial n n n Dores ósseas Fraqueza muscular proximal Fraturas Hipercalcemia / hiperfosfatemia Nível sérico de fosfatase alcalina normal com PTH sérico elevado Piora dos sintomas se houver redução do PTH (PTX ou análogos da vit D) sem tratamento prévio com desferoxamina

Diagnóstico p Dosagem sérica p Teste com desferoxamina p Biópsia óssea

Diagnóstico p Dosagem sérica n n n Sensibilidade e especifidade baixas Interferência dos estoques de ferro Variações na concentração de alumínio ao longo do ano não refletem a carga corporal Coleta em tubo seco sem alumínio Luvas sem talco Método: espectrofotometria de absorção atômica com forno de grafite

Desferoxamina (DFO) Quelante de alumínio e ferro p Mobiliza o alumínio dos tecidos p Desloca o alumínio da ligação com a transferrina sérica p Formação da aluminoxamina, composto hidrossolúvel removido pelas membranas do dialisador e peritoneal p Usada no diagnóstico e tratamento p

Desferoxamina – Efeitos colaterais p Mucormicose n n p p Ligação da DFO ao ferro foma a ferrioxamina Favorece a proliferação de microorganismos que utilizam o ferro (ex: Rhizopus, agente da doença) 44% dos pacientes: formas disseminadas 31% dos pacientes: acometimento rinocerebral Neurotoxicidade ocular e auditiva Complicações agudas (anafilaxia, hipotensão, sintomas GI) p Todos os efeitos colaterais eram mais comuns quando doses maiores de DFO eram utilizadas

Teste com desferoxamina p Hemodiálise n n Coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 1ª sessão de HD da semana Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF 0, 9% ou SGI 5% 100 ml em 30 minutos ao fim da sessão Nova coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 2ª sessão de HD da semana Diferença ( ) entre as dosagens superior a 50μg/L é diagnóstica

Teste com desferoxamina p Diálise peritoneal n n Coleta de amostra com cavidade vazia Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF 0, 9% ou SGI 5% 100 ml em 30 minutos Coleta de nova amostra 5 horas após a coleta da primeira Diferença ( ) entre as dosagens superior a 50μg/L é diagnóstica

Teste com desferoxamina p p p 77 pacientes em hemodiálise DFO 5 mg/kg vs 10 mg/kg Teste positivo com > 50 μg/L (5 mg/kg) ou > 70 μg/L (10 mg/kg) 15 patientes com intoxicação alumínica Resultados n Teste positivo associado a i. PTH < 150 ng/L p Sensibilidade 87% Especificidade 95% p VPP 80% (5 mg/kg n O uso da dose de 10 mg/kg não ofereceu benefício adicional Nephrol Dial Transplant 1995 Oct; 10(10): 1874 -84.

Teste com desferoxamina p Indicações n Anualmente em todos os pacientes em TRS (HD ou DP) - Diretrizes SBN n Sinais ou sintomas de intoxicação alumínica n Suspeita laboratorial, com dissociação entre a FA e o PTH n Antes de paratireoidectomia n Exposição ao alumínio recente Obs: Não deve ser realizado se o Al basal for superior a 200 μg/L devido ao risco de neurotoxicidade aguda

Biópsia óssea Padrão-ouro p Coloração por solocromo azurine p Indicações p n n p Suspeita clínica forte com teste com DFO inconclusivo Impossibilidade de realização do teste com DFO Diagnóstico n Superfície trabecular coberta por Al > 20%

Coloração para alumínio positiva mostrando impregnação da superfície trabecular

Tratamento - entre 50 -299 μg/L p Hemodiálise n p Diálise peritoneal n p DFO 5 mg/kg + SF 0, 9% ou SGI 5% 100 ml durante 30 minutos após a 1ª sessão de HD da semana DFO 5 mg/kg IP na troca noturna (CAPD) ou durante o dia (DPA) 1 x/semana Tempo n n 2 meses – K/DOQI 6 meses - SBN

Cuidados p Não iniciar o tratamento se Al basal superior a 200 μg/L n HD 6 x/semana com membrana de alto fluxo e Al no dialisato < 5 μg/L p Se Al > 200 μg/L n Infundir DFO 5 hs antes da HD 1 x/semana por 4 meses n Usar membranas de alto fluxo p Evitar administração de ferro durante o tratamento (risco de infecção) p Repetir o teste com DFO ou bx óssea 1 mês após o término do tratamento p Sempre que possível utilizar membranas de alto fluxo

Prevenção p Diretrizes SBN n Quelantes de fósforo à base de alumínio NÃO devem ser utilizados em pacientes com DRC com TFG inferiores a 60 m. L/min/1, 73 m 2 n A concentração de Al na água e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, sendo que essa concentração deve estar abaixo de 5μg/L J Bras Nefrol 2008; 30(Supl 2): 18 -22

Bibliografia p p p p Barreto FC, Araújo SM Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica - Intoxicação Alumínica na DRC JBN 2008; 30(1 -Supl. 2): 1822 KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 11: Aluminum overload and toxicity in CKD AJKD 2003; 42(4 -Suppl. 3): S 108 -S 116 KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 12: Treatment of aluminum toxicity. AJKD 2003; 42(4 -Suppl. 3): S 166 S 122 D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, Fagalde A, Barsoum RS, Lamberts LV, De Broe ME Use of the low-dose desferrioxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant 1995; 10(10): 1874 -84 Walker JA, Sherman RA, Cody RF. The effect of oral bases on oral aluminum absorption. Arch Intern Med 1990; 150: 2037 Domingo JL Aluminum and other metals in Alzheimer's disease: a review of potential therapy with chelating agents. . J Alzheimers Dis. 2006; 10(2 -3): 331 -41 www. uptodate. com