INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS LITIO ANTIPSICTICOS ANTIDEPRESIVOS Y ANTIEPILPTICOS LIDIA
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INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS: LITIO, ANTIPSICÓTICOS, ANTIDEPRESIVOS Y ANTIEPILÉPTICOS LIDIA GARCIA GIBERT SERVICIO DE URGENCIAS ABRIL 2015
LITIO: GENERALIDADES • Masa molecular: 7 Daltons (6, 941 g/mol) • No se une a proteínas plasmáticas • Catión monovalente que atraviesa todas las membranas biológicas • Volumen distribución: 0. 6 -0. 9 L/Kg • Tmax: 1/2 -3 horas (> 12 h en sobreingestas) • Eliminación renal (18 -36 h y hasta 58 h en tto crónico) INTÉRVALO TERAPÉUTICO: 0. 6 -1. 2 mmol/L
FACTORES QUE MODIFICAN LA CINÉTICA DEL LITIO: - Edad - Infecciones - Deshidratación - Enfermedades concomitantes (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc. ) FÁRMACOS QUE INTERACTÚAN CON EL LITIO: - El litio inhibe el efecto: clorpromacina - El litio potencia la toxicidad: clozapina (convulsiones), sulpiride, haloperidol (efectos extrapiramidales) y diltiazem, verapamil (bradicardia) - Fármacos que potencian los efectos del litio: tiazidas y furosemida; inhibidores ECA y verapamil; fenitoína, carbamacepina y ácido valproico; metildopa, haloperidol, tioridazina, sertralina y fluoxetina; astemizol; diclofenaco, ibuprofeno e indometacina; etanol, tetraciclinas y ampicilina, etc. - Fármacos que antagonizan los efectos del litio: acetazolamida, aminofilina, bicarbonato sódico, teofilina, cafeína, etc.
LITIO: clínica Intoxicación aguda: Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarreas…. Cardíaco: arritmias (bradicardias, alargamiento QT…) Realizar ECG infradesnivelación del ST, Takotsubo… Neurológico: letargo, ataxia, confusión, agitación, temblores, fasciculaciones, mioclonias, convulsiones, encefalopatía… Intoxicación crónica: CONFUSIÓN ATAXIA TEMBLOR Neurológico: alteración nivel conciencia (confusión-coma), convulsiones, mioclonías, fasciculaciones, disfunción cerebelosa (disartria, ataxia, nistagmus y temblores), alteración ganglios basales (movimientos coréicos, rigidez, temblor parkinsoniano, signo "rueda dentada", etc. ). Cardíaco Renal: Diabetes Insípida Nefrogénica.
LITIO: tratamiento • Intoxicación aguda: ▫ ▫ ▫ • Asegurar ABC Dosis tóxica: 50 -100 mg/Kg Que, cuanto, cuando y agravantes Repetir litemia 4 -6/12 h EL CARBÓN ACTIVO NO ÉS ÚTIL Disminuir absorción (lavado gástrico y PEG) Aumentar eliminación: ▫ Fluidoterapia (diuresis > 100 m. L/h) ▫ Soporte diurético ▫ Hemodiálisis (OJO: posible efecto reborte) Intoxicación crónica: La actitud dependerà de la litemia, la clínica y el pronóstico del tiempo de eliminación (tratamiento previo, clearance renal…) SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium Effectuated Neurotoxicity
Litemia (N. 0, 5 -1, 2 mmol/L), 4 h de la toma del fármaco Clínica: ausente, moderada o grave (*) Depuración plasmática de creatinina Cl. Cr. en m. L/min (**) Tto previo con litio desde hace 1 año Terapéutica de elección 1, 3 -2, 0 Ausente Cl. Cr. 60 30 Cl. Cr. < 60 Sí - Fluidoterapia - Soporte diurético vs hemodiálisis Cl. Cr. < 30 Cl. Cr. 60 1, 3 -2, 4 Ausente No - Fluidoterapia HEMODIALISIS SI: 30 Cl. Cr. < 60 - Soporte diurético Cl. Cr. < 30 - Soporte diurético - Litemia > 3. 5 mmol/L vs hemodiálisis - Litemia > 2. 5 mmol/L más una de las siguientes condiciones: Cl. Cr. 60 1, 3 -2, 0 Moderada Sí - Soporte diurético - Síntomas severos 30 Cl. Cr. < 60 - Soporte diurético Cl. Cr. < 30 - Hemodiálisis - Insuficiencia renal Cl. Cr. 60 con la hidratación 1, 3 -2, 4 Moderada No - Soporte diurético - Enfermedades que se agravan intensiva 30 Cl. Cr. < 60 - Soporte diurético < 30 de tratamiento - Litemia > 1. 3 mmol/L tras 36 Cl. Cr. horas - Hemodiálisis 1, 3 -2, 0 Grave Indiferente - Hemodiálisis 2, 1 -3, 5 Ausente o moderada Cl. Cr. 60 30 Cl. Cr. < 60 Sí - Soporte diurético - Hemodiálisis Ausente o moderada Cl. Cr. 60 30 Cl. Cr. < 60 No - Soporte diurético - Hemodiálisis 2, 1 -3, 5 Grave Indiferente - Hemodiálisis > 3, 5 Indiferente indiferente Indiferente - Hemodiálisis 2, 5 -3, 5 Cl. Cr. < 30 - Cl. Cr. < 30
§ Indicaciones de depuración extrarrenal: § En presencia de disminución del nivel de conciencia, convulsiones, o arritmias independientemente de la litemia § Litemia > 4, 0 m. Eq / l y función renal deteriorada § Se sugiere la práctica de depuración extrarremal: § Si la litemia > 5. 0 m. Eq / L § Si hay confusión § Si el tiempo esperado para obtener una litemia < 1, 0 m. Eq / L con tratamiento óptimo es >36 h Clin J Am Soc Nephrol 2015 Jan 12. pii: CJN. 10021014. [Epub ahead of print]
ANTIPSICÓTICOS / NEUROLÉPTICOS TÍPICOS: • Fenotiazinas ▫ Alifáticas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazina ▫ Piperidínicas: tioridazina, periciazina, metopimazina y pipotiazina ▫ Piperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina • Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol • Tioxantenos: tiotixeno, zuclopentixol, clorprotixeno • Difenilbutilpiperidinas: pimozida • Análogos de fenotiazinas: loxapina, clotiapina ATÍPICOS: • Dibenzodiazepinas: clozapina, loxapina, olanzapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepìna • Dibenzotiazepinas: Quetiapina, metiapina • Deriv. Benzisoxazol: risperidona ANTIEMÉTICOS: • Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, cisaprida, domperidona, tiaprida, racloprida PREPARADOS DEPOT: Decanoato de flufenazina, Decanoato de zuclopentixol, Microesferas de risperidona, Palmitato de pipotiazina
NEUROLÉPTICOS: mecanismo de ACCIÓN • ACTIVIDAD INHIBITORIA • ACTUAN A NIVEL DE RECEPTORES: • ▫ DOPAMINÉRGICOS ▫ COLINÉRGICOS ▫ ALFA-ADRENÉRGICOS ▫ SEROTONINÉRGICOS PERFIL FARMACODINÁMICO ÚNICO ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: Ø Antagonizan receptores dopaminérgicos Ø Bloquean receptores ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: de la acetilcolina Ø muscarínicos Antagonizan receptores Ø Bloquean receptores α-1 dopaminérgicos (D 2 mesolímbicos > adrenérgicos D 2 del nucleo negroestriado y de la Ø Antagonizan corteza prefrontal)histamina-1 Afectan losreceptores canales iónicos ØØ Antagonizan cardíacos serotoninérgicos ØDesequilibrio entre el bloqueo dopaminérgico y el bloqueo de los receptores muscarínicos
NEUROLÉPTICOS: SINTOMATOLOGÍA • SNC: disminución nivel de consciencia, sedación, disartria, ataxia, delirio, agitación… DOPAMINA /HISTAMINA • Cardiovascular: hipotensión, trastornos de la conducción (alargamiento QT, inversión T, bloqueo AV…)… ALFA-ADRENÉRGICOS/CANALES IÓNICOS • Síndrome anticolinérgico: vasodilatación, RAO, sequedad, hipertermia, midriasis, agitación… MUSCARÍNICOS • Síndrome extrapiramidal: • Hipercinéticos: Distonía aguda, Acatisia, Corea • Hipocinéticos: Parkinsonismos (acinesia, rigidez muscular, temblores…) DOPAMINA/ACETILCOLINA/SEROTONINA
Minns A, Clark RF. Toxicology and overdose of atypical antipsychotics. The Journal of Emergency Medicine 2012; 43(5): 906 -913 Jolly K, Gammage MD, Keung Cheng K, Bradburn P, Banting MV, Langman MJ. Sudden death in patients receiving drugs tending to prolong the QT inetrval. Br J Clin Pharmacol. 2009; 68(5): 743 -751
Hasnain M, Vieweg WV. QTc interval prolongation and Torsade de Pointes associated with secondgeneration antipsychotics and antidepressants: a comprehensive Review. CNS Drugs 2014; 28: 887 -920
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO • Respuesta idiosincrásica • Bloqueo dopaminérgico (núcleos de la base, hipotálamo y núcleo nigroestriado) • Incidencia: 0. 7 -2. 4% • Clínica: ALTERACIÓN NIVEL DE CONSCIENCIA ▫ Alteración nivel consciencia: Síntoma inicial en 82% RIGIDEZ ▫ Rigidez: temblor, opistótonos, trismus… Aumento. HIPERTERMIA CKs ▫ Hipertermia: >39ºC ▫ Disfunción autonómica: taquicardia, labilidad TA, taquipnea… DISFUNCIÓN AUTONÓMICA • Mortalidad: 20 -30% • Factores riesgo: dosis altas, rápida escalada, cambio de neuroléptico, administración parenteral
NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO • Asegurar ABC • Rescate del tóxico/Carbón activo (6 h postingesta) • No hay antídoto MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE • Arritmias: ▫ Si QRS ancho: Bicarbonato 1/6 M 500 ml/6 h ▫ Bloqueo AV: Bicarbonato 1/6 M. Si falta de respuesta valorar Isoproterenol y MCP ▫ Torsada de Pointes: Sulfato de Magnesio 1. 5 -3 g e. v. ▫ NUNCA antiarrítmicos Clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida), Clase IC (flecainida, propafenona) ni Clase III (amiodarona, sotalol) LIDOCAINA Y CVE
NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO • Agitación/Convulsiones: BZD • Síntomas parkinsonianos: Biperideno (0. 1 mg/kg im) • Acatisia: lorazepam (2 mg/8 h vo) y propranolol (10 -20 mg/8 h vo) • Síndrome anticolinérgico: • ▫ BZD: Diazepam o Midazolam ev ▫ Si grave afectación del SNC valorar fisoestigmina (2 mg ev) Síndrome neuroléptico maligno: ▫ Hidratación y refrigeración ▫ Dantroleno 2. 5 mg/kg/6 h e. v. (máx 10 mg/Kg/6 h) ▫ Bromocriptina 5 mg/8 h v. o. /SNG (máx 40 mg/día) • Hipotensión: hidratación, NA (agonista alfa-adrenérgico) • OBSERVACIÓN 24 -48 HORAS
CASO CLÍNICO Nº 1 • • Mujer 64 años con los antecedentes patológicos: ▫ Diabetes Mellitus ▫ Trastorno esquizoafectivo con múltiples ingresos ▫ Probable neuroléptico maligno hace 6 meses Tratamiento: ▫ • Insulina, omeprazol, lormetazepam, olanzapina, biperideno, furosemida y hierro Acude por mareo, mioclonias y debilidad en EEII que le imposibilita la deambulación. Caída casual hace 6 días
CASO CLÍNICO Nº 1 • • Exploración física: ▫ Hemodinámicamente estable ▫ Temblor distal con mejoría en las maniobras de distracción, rigidez en rueda dentada, marcha imposible de explorar (negativismo) ▫ Resto dentro de la normalidad Exploraciones complementarias: ▫ • Analítica, ECG, Rx tórax/abdomen y sedimento Sospecha diagnóstica: Parkinsonismo farmacológico Mioclonias aisladas Trastorno esquizoafectivo
CASO CLÍNICO Nº 1 Vuelve a la semana por…. Postración, somnolencia, rigidez generalizada y mioclonias en cuello y extremidad superior derecha Hoja de derivación: ØInsulina NPH 20 – 20 e insulina rápida según glucemia capilar ØOmeprazol 20 mg/24 h v. o. LITEMIA: 2. 59 m. Eq/L ØOlanzapina 10 mg: 1 – 0 – 2 v. o. ØOlanzapina 5 mg: 1 – 1 v. o. si ansiedad ØBiperideno 2 mg: ½ - 0 – 0 v. o. ØQuetiapina 25 mg: 0 -0 -1 v. o. ØPlenur (carbonato de litio) 400 mg: 1 cp cada 12 horas v. o. desde hace 2 meses
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS: LITIO, ANTIPSICÓTICOS, ANTIDEPRESIVOS Y ANTIEPILÉPTICOS LIDIA GARCIA GIBERT SERVICIO DE URGENCIAS ABRIL 2015
LITIO INTOXICACIÓN AGUDA: INTOXICACIÓN CRÓNICA ØDosis tóxica ØEstrecho margen terapéutico CONFUSIÓN ØClínica ØTratamiento: ATAXIA TEMBLOR ØTratamiento: Disminuir Absorción EL CARBÓN ACTIVO? Asegurar ABC LITEMIAAcelerar Eliminación CLÍNICA T. ELIMINACIÓN Asegurar ABC
NEUROLÉPTICOS EFECTO INHIBIDOR ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: Ø Antagonizan receptores dopaminérgicos Ø Bloquean receptores muscarínicos de la acetilcolina ROJO SECO Ø Bloquean receptores α-1 adrenérgicos CALIENTE TRATAMIENTO: Ø Antagonizan histamina-1 CIEGO Asegurar ABC ØØ Afectan los canales iónicos LOCO ØDisminuir absorción cardíacos ØDesequilibrio entre el bloqueo de soporte ØMonitorización y tratamiento dopaminérgico y el bloqueo de ØARRITMIAS E HIPOTENSIÓN los receptores muscarínicos ØSÍNDROME ANTICOLINÉRGICO ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Ø Antagonizan receptores dopaminérgicos (D 2 mesolímbicos > D 2 del nucleo negroestriado y de la corteza prefrontal) Ø Antagonizan receptores serotoninérgicos SNM ØSÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO ØALTERACIÓN CONSCIENCIA ØRIGIDEZ ØHIPERTERMIA ØDISAUTONOMIA
ANTIDEPRESIVOS Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (ATD tricíclicos) aminas 3ª (imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina); aminas 2ª (desipramina, nortriptilina y protriptilina) ATD cíclicos de 2ª generación: Bicíclicos (viloxacina, zimelidina), Tetracíclicos (maprotilina, mirtazepina y mianserina), Heterocíclicos (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina) Inhibidores selectivos recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina Inhibidores selectivos recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina Inhibidores Mono. Amin. Oxidasa (IMAO): Irreversibles (tranilcipromina) o Reversible (moclobemida)
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • Aminas 3ª: imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina • Aminas 2ª: desipramina, nortriptilina y protriptilina Mecanismo de acción: Inhiben la recaptación presináptica de neurotransmisores (NA y serotonina) • Bloquean los canales de sodio de la célula cardiaca EFECTO ANTIDEPRESIVO • • Antagonizan los receptores muscarínicos de la acetilcolina a nivel central y periférico • Antagonizan los receptores alfa-1 -adrenérgicos periféricos • Antagonizan los receptores de histamina 1 • Antagonizan los receptores GABA a nivel del SNC
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: CLÍNICA SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: letargia, ataxia, temblores, mioclonias, convulsiones e incluso COMA SÍNTOMAS CARDIOCIRCULATORIOS: ARRITMIAS: alargamiento QT, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del ST, bloqueos de rama, Brugada, bloqueo AV, asistolia, QRS ancho (>100 mseg) REALIZAR SIEMPRE ECG HIPOTENSIÓN ARTERIAL SÍNTOMAS ANTICOLINÉRGICOS: visión borrosa, midriasis, hipoperistaltismo, RAO, sequedad de boca, confusión/delirio, hipertermia, hiperreflexia
ATD tricíclicos: farmacocinética • Dosis tóxica: 5 -10 mg/Kg (>25 mg/Kg pot. letal) • Absorción enlentecida si dosis tóxica • Volumen distribución elevado (9 -20 l/Kg) • Muy lipofílicos • 90% unión a proteínas plasmáticas • Metabolización hepática y recirculación enterohepática • Vida media: 24 horas o más
ATD TRICICLICOS: tratamiento Asegurar el ABC Rescate del material tóxico: Aspirado y lavado gástrico Carbón activo hasta 6 -8 horas post-ingesta Repetir dosis en casos graves MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE Si arritmias: Bicarbonato sódico: 1 -2 m. Eq/Kg de bicarbonato sódico 1 M ev. + perfusión de bicarbonato 1/6 molar. Objetivo: p. Hu 7. 5 Isoproterenol y/o MCPLIDOCAINA 1 mg/Kg a razón de 2 -4 mg/min CVE NUNCA amiodarona y/o antiarritmicos clase Ia/Ic Si PCR alargar RCP avanzada durante 2 horas
ATD TRICICLICOS: tratamiento • Si hipotensión: sueroterapia, noradrenalina, bicarbonato • Agitación: BZD • Convulsiones: • ▫ BZD, sedación con propofol ▫ Fenobarbital, Ac. Valproico. NUNCA fenitoina ▫ Bicarbonato Delirio anticolinérgico: FISOSTIGMINA ▫ 1 - 2 mg ev de foma lenta. Repetir cada 2 -3 minutos ▫ Contraindicado en QTc> 440 mseg ▫ Efectos 2º: náuseas, vómitos, salivación, bradicardia, hipotensión y alargamiento QT ▫ Asegurar soporte ventilatorio, monitorización cardíaca y atropina.
ANTIDEPRESIVOS CICLICOS DE 2º GENERACIÓN BICÍCLICOS (viloxacina, zimelidina): Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos aunque parecen tener menos cardiotoxicidad y efectos anticolinérgicos TETRACÍCLICOS (maprotilina, mirtazepina y mianserina): Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos La maprotilina tiene mayor incidencia de convulsiones, presenta mayor duración del coma y mayor frecuencia de prolongación del QRS que los tricíclicos clásicos. HETEROCÍCLICOS (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina): Pocas diferencias con los ATD tricíclicos. Mayor riesgo de fracaso renal y menor frecuencia de complicaciones cardiovasculares graves La amoxapina tiene una alta frecuencia de convulsiones La trazodona: no presenta signos anticolinérgicos y el riesgo de convulsiones o cardiotoxicidad es muy bajo
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina • Citalopram* >600 mg • Escitalopram >600 mg • Fluoxetina* >600 mg • Fluvoxamina >1000 mg • Paroxetina >400 mg • Sertralina* >1000 mg Tronco cerebral-nucleo del rafe Regulación humor, personalidad, apetito, sueño-vigilia, regulación Tª, comportamiento sexual Poca acción sobre los receptores muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos Metabolización hepática (p 450) Citalopram: el más cardiotóxico y proconvulsionante Fluoxetina: el de acción más prolongada (24 -96 h)
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina Criterios de Sternbach ≥ 3 Alteraciones SNA: Tª, FC, FR, TA, v. Cambio comportamiento sudoración y midriasis v. Agitación v. Mioclonias Alt. Neuromusculares: confusión, v. Hiperreflexia convulsiones, incordinación, clonus, v. Diaforesis temblores, hiperreflexia, rigidez … v. Escalofrios Alt. Cardiacas: Alargamiento QT, Td. P, v. Temblores TSV… v. Diarrea v. Incoordinación Alt. Digestivas: Náuseas, vómitos, diarreas. . v. Fiebre Hepatotoxicidad, SIADH… Criterios de Hunter (2000): v. Temblor e hiperreflexia Muerte: Hipertermia, convulsiones, coma, TV, CID, acidosis metabólica y asistolia v. Clonus espontáneo v. Rigidez muscular + Tª>38ºC + Síndrome serotoninérgico clonus ocular o inducible (ISRS+IMAO/triptófano) v. Clonus ocular o inducible + agitación o diaforesis
ISRS: SÍNDROME SEROTONINÉRGICO Ables A, Nagubilli R. Prevention, diagnosis and management of serotonin syndrome. American Family Physician 2010; 81(9): 1139 -1142
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina Priorización del ABC Rescate material tóxico Medidas sintomáticas Síndrome serotoninérgico: Diacepam: 10 -20 mg e. v Ciproheptadina: dosis inicial 12 mg v. o. (2 mg/2 h extra) dosis mantenimiento 8 mg/6 horas v. o. Arritmias: Sulfato de magnesio/Bicarbonato
Inhibidores de la monoaminooxidasa Fenelzina, Tranilcipromina, Isocarboxacida, deprenilo y moclobenida • Dosis tóxica >2 mg/Kg (Pot. letal >4 mg/Kg) • Inhiben MAO A o B. • • • v. Cambio comportamiento NA, Serotonina y Dopamina. v. Agitación Clínica: entre las 6 -12 h postingesta v. Mioclonias v. Hiperreflexia Duración? v. Diaforesis Escalofrios Síntomas serotoninérgicos: Criterios Sternbach v v. Temblores v. Diarrea OJO: ATD tricíclicos, ISRS y alimentos con tiamina v. Incoordinación v. Fiebre Síntomas adrenérgicos: Agitación, cefalea, taquicardia, midriasis, nistagmus, rigidez muscular, fasciculaciones, hipertermia, hiperreflexia, sudoración, taquipnea, convulsiones, ALIMENTOS Y FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS IMAOS: enrojecimiento facial, HTA… Posteriormente hipotensión, - Alimentos: Cerveza, vino, algunos licores, plátanos, higos, queso, salchichas, salsa de soja y carne o pescado no frescos. depresión respiratoria y coma - Fármacos: Meperidina, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, carbamacepina, neurolépticos, anestésicos, bloqueantes musculares, clonidina, hidralacina, alfametildopa, beta-bloqueantes, alfa-antagonistas y antidiabéticos.
IMAO: Inhibidores de la monoaminoxidasa Asegurar ABC Rescate material tóxico Medidas sintomáticas y monitorización (12 -24 horas) Agitación y/o convulsiones: BZD, fenobarbital y propofol HTA grave: nitroprusiato sódico Hipertermia maligna: enfriamiento y dantroleno Hipotensión: sueroterapia y/o noradrenalina Síndrome serotoninérgico: Diazepam y/o ciproheptadina
ISRSy. NA: VENLAFAXINA C max: 2 -7 h postingesta T 1/2 desmetoxi-venlafaxina: 5 -11 h Dosis tóxica: > 1000 mg Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina Clínica: Digestiva: náuseas, vómitos, diarreas… Cardiológica: taquicardia sinusal, alargamiento de QT, HTA (>300 mg/24 h)… Neurológicas: midriasis, convulsiones, alteración nivel consciencia, temblores… Hipertermia y sudoración Tratamiento: Rescate material tóxico Medidas sintomáticas Manejo similar a las intoxicaciones por ISRS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ØInhiben la recaptación presináptica de NA y S SNC ANTICOLINÉRGICO ØInhiben los canales de sodio cardíacos CARDIACO ØInhiben los receptores muscarínicos ØInhiben los receptores alfa-1 adrenérgicos ØInhiben los receptores de histamina 1 ØInhiben los receptores GABA QRS>100 mseg R o R’ > 3 mm en a. VR Brugada Like TRATAMIENTO ØAsegurar ABC ØRescate del tóxico ØArritmias ØHipotensión ØConvulsiones ØAgitación ØSdre. Anticolinérgico
ANTIDEPRESIVOS ISRS Tronco y nucleo del rafe Alteraciones SNA: Tª, FC, FR, TA, TRATAMIENTO sudoración y midriasis ØABC Alt. Neuromusculares: confusión, convulsiones, incordinación, clonus, ØDisminuir absorción temblores, hiperreflexia, rigidez … Alt. Cardiacas: Alargamiento Criterios QT, Td. P, de Sternbach ≥Ø 3 Sdre. Serotoninérgico TSV… v. Cambio comportamiento ØArrítmias v Agitación Alt. Digestivas: Náuseas, vómitos, v. Mioclonias diarreas. . Hepatotoxicidad, SIADH… v. Hiperreflexia Criterios de Hunter (2000): v. Diaforesis Muerte: Hipertermia, convulsiones, v. Temblor e hiperreflexia v. Escalofrios coma, TV, CID, acidosis metabólica y v. Clonus espontáneo v. Temblores asistolia v. Rigidez muscular + Tª>38ºC + v. Diarrea clonus ocular o inducible Síndrome serotoninérgico v. Incoordinación v. Fiebre v. Clonus ocular o inducible + agitación o diaforesis
ANTIDEPRESIVOS IMAO: NA, Serotonina, Dopamina Clínica: Serotoninérgica Adrenérgica TRATAMIENTO: §Asegurar ABC y monitorización §Rescate material tóxico §Agitación y/o convulsiones §HTA grave §Hipertermia §Hipotensión
CASO CLÍNICO 2 • Paciente de 83 años • Antecedentes: ▫ DM tipo 2, HTA y ACx. FA crónica ▫ Tratamiento: Insulina, Enalapril, Bisoprolol y Sintrom • Acude por mareo con rotación de objetos, cefalea, náuseas y vómitos que impiden la deambulación • Exploración física: ▫ Nistagmus horizontal que cede con la fijación de la mirada. Marcha no explorada ▫ Resto de exploración dentro de la normalidad
• Sospecha diagnóstica: ▫ • • Exploraciones complementarias: ▫ Analítica: INR 1. 6. Resto dentro de la normalidad ▫ Rx de tórax dentro de la normalidad ▫ ECG: ACx. FA a 82 lpm Tratamiento sintomático y observación ▫ • Clorpromazina + Metoclopramida Persistencia de síntomas: ▫ • Síndrome vertiginoso periférico TC craneal: descarta sangrado ¿evento isquémico? Se reajusta tratamiento y observación
• A las 24 horas presenta fiebre y bajo nivel de consciencia • Exploración física: • Tºax 38. 3ºC, TA 85/60, FC 112 lpm, FR 28 rpm • NRL: Obnubilada, habla farfullosa, no obedece órdenes y cierta rigidez cervical sin claros signos meníngeos. • SÍNDROME Sospecha diagnóstica: NEUROLÉPTICO • Origen infeccioso: sedimento y PL MALIGNO
CASO CLÍNICO 3 Paciente de 25 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés Presenta crisis comicial en centro comercial Exploración Física: • TA 110/65, FC 80 lpm, eupneica, Tªax 38. 1ºC, Sat. O 2 (VMK 0. 26) 98% • Paciente consciente y orientada. Deshidratada. • ACV: rítmica a 84 lpm. No soplos ni roces. • AR: MVC sin ruidos sobreañadidos • ABD: Blando y depresible. No doloroso a la palpación y sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido • NRL: Mordedura de lengua, midriasis arreactiva, temblor distal fino y resto dentro de la normalidad
Ø Sospecha diagnóstica: Crisis comicial vs proceso infeccioso SNC Ø Exploraciones complementarias: Analítica: No alteraciones significativas Sedimento: No patológico CUADRO DE AGITACIÓN Rx de tórax: No condensaicones TC craneal: No lesiones ni signos de sangrado PL: 0 leucocitos
EXPLORACIÓN FÍSICA: ▫ TA 110/65, FC 80 lpm, eupneica, Tªax 38. 1ºC, Sat. O 2 (VMK 0. 26) 98% ▫ Paciente consciente y orientada. Deshidratada. ▫ ACV: rítmica a 84 lpm. No soplos ni roces. ▫ ▫ ▫ SINDROME AR: MVC sin ruidos sobreañadidos ANTICOLINÉRGICO ABD: Blando y depresible. No doloroso a la palpación y sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido NRL: Mordedura de lengua, midriasis arreactiva, temblors distal fino y resto dentro de la normalida.
Tratamiento: Ø ABC y monitorización Ø Antitérmicos Ø BZD: e hidratación Diazepam o Midazolam ev Ø Valorar fisoestigmina (2 mg ev)
ANTIEPILÉPTICOS • • Inhibidores de la excitación ANTIEPILÉPTICOS GENERACIÓN ▫ Bloqueantes canales DE Na+: 1º carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, ácido valproico, oxcarbazepina, zonisamida y topiramato. A dosis altas: clonazepam, fenobarbital y ØFenobarbital primidona ØEtosuximida DE 2º GENERACIÓN: ▫ Fenitoína Bloqueantes canales. ANTIEPILÉPTICOS Ca 2+ tipo T: etosuximida, zonisamida y ácido valproico Ø ØCarbamazepina ▫ Fosfenitoína Bloqueantes canales Ca 2+ tipo P/Q: lamotrigina, oxcarbazepina y metabolito activo Ø NUEVOS ANTIEPILÉPTICOS: ØOxcarbamazepina (monohidroxi-carbazepina), gabapentina y pregabalina ØPrimidona ØFelbamato ØValproato ▫ Bloqueantes canales Ca 2+ tipo L: dihidropiridinas, carbamazepina, fenitoina y ØGabapentina ØValpromida topiramato ØLacosamida Divalproex 2+ tipo N: lamotrigina y levetiracetam ▫ Bloqueantes canalesØ Ca ØLamotrigina ØLevetiracetam ØPregabalina Potenciadores de la inhibición ØRufinamida ▫ Acción directa sobre la apertura canales Cl-: barbitúricos (fenobarbital y primidona) y ØTiagabina BDZ ØTopiramato ▫ Estimulación presináptica GABA: vigabatrina, gabapentina, tiagabina, felbamat y ácido valproico ØVigabatrina ØZonisamida
FENITOÍNA • Dosis tóxica: > 2 g (Pot. letal: 5 -7 g) • Niveles plasmáticos tóxicos: > 20 µg/m. L o >80 µmol/L • Mecanismo acción: ▫ • Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel. cardíaca) Manifestaciones: ▫ NRL: nistagmus, ataxia, vértigo, hiperactividad, letargia, confusión, alucinaciones, disartria… ▫ CV: h. TA, bradicardia, trastornos de la conducción, enfermedad coronaria ▫ Hepatotoxicidad, hiperglucemia e ilio paralítico
FENITOÍNA • Interacciones: CY 2 C 9 CYP 2 C 19 • Se potencia: ISRS, ADT, sulfamidas, carbamacepina, valproico, etanol… Cp 450 • • Disminuye concentración plasmatica: aciclovir, fenobarbital Tratamiento INTOXICACIÓN AGUDA: ØAsegurar ABC ØDisminuir absorción: §Aspirado y lavado gástrico §Carbón activo ØINUTIL hemodiálisis ØNo antídoto ØTratamiento de soporte INTOXICACIÓN CRÓNICA: ØAsegurar ABC ØSuspender fármaco ØTratamiento de soporte ØMonitorización 24 -48 horas
CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA • Efectos tóxicos: > 3 g (>6 g coma y > 10 g mortal) • Niveles plasmáticos tóxicos: >12µg/m. L o >34µmol/L • Clínica a las 1 -3 horas postingesta • Semivida de eliminación: > 24 -48 horas en sobredosis • Mecanismo acción: ▫ Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel. cardíaca) ▫ Anticolinérgico (sobredosis)
CARBAMACEPINA OXCARBAMACEPINA • Manifestaciones: • NRL: confusión, disartria, agresividad, ataxia, mov. atetósicos, estupor, convulsiones, coma • Midriasis, estrabismo, nistagmus • Depresión respiratoria • CV: h. TA/HTA, arritmias • Náuseas, vómitos, ilio paralítico • SIADH (oliguria, hipervolemia, hiponatremia, EAP) • Hepatopatía, pancreatitis, miocarditis eosinofílica • Síndrome anticolinérgico • Interacción farmacológica (Cp 450) • Radiopaca
CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA TRATAMIENTO: • Asegurar ABC y monitorización • Disminuir absorción: ▫ Aspirado y lavado gástrico. ▫ Carbón activo • Convulsiones: BZD • Alt. Cardíacas: Bicarbonato sódico • Valorar hemoperfusión con carbón activo si niveles > 60µg/m. L y clínica severa
ACIDO VALPROICO • Concentración terapéutica: 50 -100 µg/m. L • Niveles tóxicos: > 100 µg/m. L o > 700 µmol/L • Semivida eliminación: 5 -20 h (> 30 h sobredosis) • Mecanismo acción: • ▫ Bloquea canales Na y Ca ▫ Estimulación presináptica GABA Metabolización hepática (Ac. Glucurónico y Cp 450) ▫ Acido 2 -propil-2 -pentanoico: Edema cerebral ▫ Acido 2 -propil-4 -pentanoico: Hepatotoxicidad ▫ Acido propionico y metabolitos: Hiperamonemia
ACIDO VALPROICO • Manifestaciones: ▫ GI: náuseas, vómitos, diarreas, pancreatitis aguda ▫ NRL: confusión, alucinaciones, somnolencia, estupor, coma, mioclonias, convulsiones, miosis, edema cerebral… ▫ HEM: anemia, leucopenia, trombopenia, coagulopatía… ▫ CAR: h. TA, shock cardiogénico ▫ HEPATO: Insuficiencia hepatocelular (necrosis celular con hiperamonemia e hiperlactatemia) ▫ REN: Insuficiencia renal aguda, hipocalcemia, hipernatremia, acidosis láctica… ▫ RESP: Depresión respiratoria, SDRA…
ACIDO VALPROICO • • Laboratorio: ▫ Acidosis metabólica (hiperlactatemia) ▫ Hiperamonemia (letal si > 300 mcg/m. L) ▫ Hipernatremia/hipocalcemia ▫ Control función renal y biología hepática Tratamiento: ▫ Asegurar ABC ▫ Rescate tóxico (intoxicaciones agudas) ▫ Convulsiones: BZD ▫ Depresión respiratoria y/o central: Naloxona ▫ Antídoto: L-Carnitina 50 mg/kg/8 h (Máx: 3 g/día) ▫ HEMODIALISIS si > 1000 mg/m. L
TOPIRAMATO • Dosis tóxica: > 1. 6 g • Pico plasmático: 2 -3 horas • Semivida eliminación: 19 -23 horas (aumenta en la insuficiencia renal y/o hepática) • Manifestaciones: ▫ Somnolencia, temblor, nerviosismo, cefalea, ataxia, parestesias ▫ Nistagmus, visión borrosa ▫ Encefalopatía hepática con hiperamonemia (SIN aumento de transaminasas) ▫ Acidosis metabólica
TOPIRAMATO • Asegurar ABC • Disminución de la absorción: • Aspirado y lavado gástrico • Dudosa utilidad del CARBÓN ACTIVO • Si insuficiencia renal valorar HEMODIALISIS • Convulsiones: BZD • Acidosis tubular renal (GAP normal) : • • Bicarbonato sódico e. v. Control de función renal/hepática.
GABAPENTINA • Dosis tóxica: 18 g • Semivida eliminación: 5 -9 horas • Clínica: ▫ Somnolencia, mareo, ataxia, asterixia, discinesias, astenia, estupor, coma, nistagmus… ▫ Náuseas, vómitos… ▫ Hepatitis aguda, hipotensión y taquicardia • Pocas interacciones • OJO: exacerbación de psicosis en esquizofrénicos • Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general
LAMOTRIGINA • Dosis tóxica: > 2 g • Semivida eliminación: 24 -35 horas • Manifestaciones: ▫ NRL: nistagmus, visión borrosa, somnolencia… ▫ GI: náuseas, vómitos, pancreatitis… ▫ CAR: alargamiento QT… ▫ Reacción adversa a dosis terapéuticas: eosinofilia, exantemas cutáneos y hepatitis fulminante. • Interacciones: Ac. valproico, ISRS, venlafaxina • Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general
LEVETIRACETAM • Dosis tóxica: > 6 g • Eliminación renal (75%) • Clínica: ▫ Astenia, mareo, somnolencia, coma… ▫ Psicosis ▫ Hepatitis tóxica ▫ Depresión respiratoria • NO interacciona con otros antiepilépticos • Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general
FENOBARBITAL/primidona • Dosis tóxica: > 8 mg/Kg • Niveles terapéuticos: 15 -40 mcg/m. L • Clínica: • ▫ SNC: estupor, disartria, nistagmus, ataxia, obnubilación, com… ▫ Hipotonía, hiporeflexia, hipotermia, hipotensión, hipoventilación, apnea… Tratamiento: ▫ Asegurar ABC ▫ Disminuir absorción: Lavado ▫ gástrico y carbón activo Aumentar eliminación: Diuresis HD o HP forzada alcalina
EN RESUMEN… NRL CV HEPATO Fenobarbital X Fenitoína X X X Carbamacepina X X X Valproico X X X Topiramato X Gabapentina X Lamotrigina X Levetirazepam X RENAL HEMATO ANTICOLINERGIC O SIADH GI RESP X X X X
EN RESUMEN… § § Se dispone de niveles plasmáticos de: § Fenitoína: Niveles tóxicos > 20 µg/m. L o >80 µmol/L § Carbamazepina: Niveles tóxicos: >12µg/m. L o >34µmol/L § Ac. Valproico: Niveles tóxicos: > 100 µg/m. L o > 700 µmol/L § Fenobarbital: Niveles tóxicos: > 40 µg/m. L Tratamiento: § Asegurar ABC § Tratamiento sintomático y de soporte § Si sobreingesta aguda ( disminuir absorción): § Lavado y aspirado gástrico § Carbón activo § Nunca Ipecacuana
EN RESUMEN… § § Acelerar Eliminación: § Hemodiálisis: Valproico y topiramato § Hemoperfusión con carbón activo: Carbamacepina § Fenobarbital: es útil la diuresis forzada, la hemodiálisis y la hemoperfusión. Antídotos/Fármacos coadyuvantes: § Ac. Valproico: L- carnitina 50 mg/Kg/8 h. Si disminución del nivel de consciencia valorar Naloxona § Carbamacepina: Si alteraciones electrocardiográficas valorar bicarbonato ev § Topiramato: Si acidosis tubular renal utilizar bicarbonato ev
CASO CLÍNICO 4: § Paciente 44 años § Antecedentes: § Fumador/Ex-enol/Cocaina ocasional § Ingreso por status epiléptico hace un mes § Tratamiento: Levetiracetam 1000 mg/8 h + Fenitoina 100 mg 1 -1 -1. 5 § Acude a urgencias por cuadro de una semana de evolución caracterizado por visión doble, sensación de inestabilidad y temblor
• Exploración física: ▫ • • Exploraciones complementarias ▫ Analítica con niveles de. . . FENITOÍNA 37. 3µg/m. L ▫ ECG: RS a 115 lpm. No alteraciones repolarización Diagnóstico: ▫ • Sin hallazgos significativos Intoxicación por fenitoina Tratamiento: ▫ Suspensión de fármaco ▫ Hidratación y monitorización
CASO CLÍNICO 5 • • Pacient 42 años con antecedentes: ▫ Dependencia al alcohol ▫ HTA ▫ Hematoma intraparenquimatoso parasagital derecho hace 6 años. Epilepsia secundaria. ▫ Transtorno de la personalidad ▫ Tto: Antabús, Benerva, Enalapril, Depakine crono, Diazepam, Omeprazol, Escitalopram Acude a urgencias tras ser encontrada en domicilio con disminución del nivel de consciencia
• Exploración física: ▫ Glasgow 5, TA 200/80, FC 110, Tºax 34ºC ▫ NRL: midriasis, nistagmus, glasgow 5 ▫ ACV/AR/ABD: anodino ABC • QUE HACEMOS? • Exploraciones complementarias: ▫ Analítica: 17. 590 leucocitos, Na 149, K 5. 1, ALT 38, Ac. valproico 1021 µg/m. L, resto normal ▫ TC craneal: Lesión necrogliótica frontal residual
§ Asegurar ABC: IOT y VMK § S. Glucosado/Naloxona/Flumazenilo § Lavado gástrico y carbón activo § Carnitina § Hemodialisis § Se extuba a las 24 horas.
En resumen: v ANAMNESIS: Que, cuando, cuanto y potenciales agravantes v EXPLORACIÓN FÍSICA: Constantes VITALES y signos guía v EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica, niveles plasmáticos, ECG… v PLANTEAR TRATAMIENTO: ASEGURAR ABC DISMINUIR ABSORCIÓN AUMENTAR ELIMINACIÓN v MONITORIZACIÓN Y TTO DE SOPORTE
Tto sintomático/sindrómico Arritmias: Síndrome serotoninérgico: Bicarbonato BZD Sulfato de magnesio Ciproheptadina Lidocaina y CVE Convulsiones: BZD, propofol Hipotensión: Síndrome anticolinérgico: BZD Fisostigmina Crisis adrenérgica: Hidratación BZD NA Nitroprusiato sódico Dantroleno Síndrome neuroléptico maligno: Refrigeración Dantroleno Bromocriptina
lgarciagi@tauli. cat http: //www. cspt. es/tauli/CAT/Lacorporacio/ elscentres/HS/webs/Urgencies/6_Info_profess ionals/Pautes_actuacio/toxicologia. htm
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