INTOXICACIONES AGUDAS Dr Mario Camps Herrero Servicio de

INTOXICACIONES AGUDAS Dr. Mario Camps Herrero Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

EPIDEMIOLOGIA • Contabilizando todos los agentes, el alcohol etílico será el 1º • Benzodiacepinas (40%) es el mas normal en IMA, luego antidepresivos y el paracetamol • Por procedencia en un 63 % de las IMA es la propia medicación. • El agravamiento depende de la escasa protocolización y el exceso en la administración de antídotos y métodos de depuración. • Pronóstico , es favorable; – 70 - 80 % de los dados de alta a su domicilio desde PU – Sólo el 2%, tratamiento en UCI – Éxitus 0, 17 % SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

CLÍNICA • Anamnesis adecuada, al paciente o familiares: – – – – Tóxico causal Cantidad, tiempo de exposición y vía de entrada Presencia de vómitos Medicación habitual Antecedentes psiquiátricos Investigación del entorno Orienta el diagnóstico entre el 80 - 90 % de casos SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

SINTOMATOLOGIA CLÍNICA • • Disminución del nivel de conciencia Alteraciones de la conducta (agitación, delirio, ansiedad, etc. ) Convulsiones Intoxicado consciente: - M. neurológicas consciencia normal - cardiovasculares - pulmonares o respiratorias - digestivas - cutáneo-musculares -uro-nefrológicas SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Intoxicado con disminución del nivel de consciencia • a) Comprobar ausencia de focalidad neurológica (excluye coma exógeno) • b) Diagnóstico diferencial con otros comas sin focalidad b 1 • • - HSA - meningoencefalitis - ACV de fosa posterior - hematoma subdural b 2 - coma metabólico (diabético, hipoglucémico, renal, etc. ) c) Verificar escala de Glasgow, así como función respiratoria o hemodinámica d) valorar tiempo desde la ingesta e) valorar signos acompañantes (Tabla 2) f) administrar substancias útiles para diagnóstico diferencial (glucosa, tiamina, naloxona, flumazenil) SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2. Alteraciones de la conducta (agitación, delirio, ansiedad, etc. ) • Simpaticomiméticos (cocaína, anfetas, LSD, cafeína, teofilina) – Se acompañan de taquicardia, HTA, midriasis, temblor y convulsiones • Anticolinérgicos; atropina, escopolamina, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, antihistamínicos, algún antiparkinsoniano) – Se acompañan: midrasis, taquicardia, sequedad, hipoperistaltismo • Solventes (colas, tricloroetileno) – Se acompañan: temblor, nauseas / vómitos, arritmias • Etanol (deriva a coma) – Se acompañan: ataxia, vómitos, rubefacción facial SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

3. Intoxicado convulsiones generalizadas • Poco frecuente de inicio, excepto por Isoniacida, estricnina • Hipoglucemia • Hipoxia • Estimulantes de SNC • Insulina, ADO, ADT, IMAO, CO, algún antiepiléptico (CARBAMACEPINA) SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

4. Intoxicado consciente (I) • a) Cardiovascular a 1. - h. TA y/o bradicardia a 2. - HTA y/o taquicardia (Simpaticomiméticos/ IMAO) a 3. - Arritmias a 4. - Bloqueo AV, Prolongación QRS (ADT) • b) Pulmonar b 0. - Hiperventilación b 1. - Hipoventilación b 2. - Hipoxia: Intox. CO Metahemoglobinemias PO 2 es normal Cadena mitocondrial-cianhídrico b 3. - Neumonía aspirativa b 4. - EAP, no cardiogénico ( ingestión o salicilatos y opiáceos) b 5. - Cianosis SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Intoxicado consciente (II) • c) Síntomas digestivos c 1. - Náuseas, vómitos, diarrea ( i. e setas) c 2. - Hematemesis ( cáusticos o AINES) c 3. - Dolor • d) Síntomas cutáneo musculares o urológicos Picaduras IRA, Rabdomiolisis SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

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TRATAMIENTO GENERAL INICIAL: Soporte funciones vitales • Via aérea: permeabilidad y ventilación. • Masaje cardiaco prolongado en paro cardíaco • Ver si hay trastornos de la ventilación - perfusión (neumonía espirativa) • Efecto Shunt (Atelectasia, etc. ) • Empleo: - naloxona (en sobredosis narcótico) (IV) 0, 04 mg/Kg cada 2’-3’ ( hasta 2 mg ) perfusión a 4 mg/ hora -Flumazenil: 0, 25 mg en bolus (3 ó 4) Depende de cantidad de diacepóxido y su afinidad por el receptor GABA. SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

TRATAMIENTO GENERAL(II) • • Soporte hemodinámico Disminución G. C. - por descenso precarga - por alteraciones de la postcarga - por disminución de contractilidad - por trastornos del ritmo Actitud - corrección volemia - equilibrio ácido- básico - medición PVC - Antídotos: i. e. Atropina en intoxicación digitálica o marcapasos o administrar Fab antidigoxina - Fármacos inotrópicos/vasoactivos - Tratar arritmias( lidocaína y difenihidantoína) Valoración nivel conciencia y estado convulsivo -Grado diferencial del coma (GCS) -Administrar “coma cocktails” (Tiamina, glucosa, naloxona) (tras la glucosa Tiamina, para evitar encefalopatia de Wernicke) - El Flumazenil (mas valor diagnóstico que terapéutico SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. - VACIADO GÁSTRICO a) Provocación vómito: - Ipecacuana -Muchas contraindicaciones - Apomorfina - obsoleto, deprime SNC b) aspirado-lavado: ( paciente inconsciente) (Preferible intubación previa) 3 -5 litros H 20 , paciente decúbito lateral izquierdo, ligero Trendelenburg y masaje en epigástrio e hipocondrio izquierdo. 2. - CARBÓN ACTIVADO, NO NEUTRALIZA, ADSORVENTE. Prácticamente todos los tóxicos • Dosis: 50 gr +300 ml H 2 O. ( repetir /3 hs en primeras 24 hs) • Administrar simultáneamente catártico (30 gr. de sulfato de Na o Magnesio), para acelerar tránsito GI). • -Acción: gradiente sangre-luz. Inhibe circulación enterohepática. 3. - DILUCIÓN • En ingesta cáusticos para paliar efecto corrosivo (H 2 O helada) (aquí valorar cirugía) 4. - OTROS: - Valorar Ph, - No neutralizar acido con alcali ni viceversa, - Tratar el vómito, - Fibroscopia, - Extracción del tóxico SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

EXTRACCIÓN DEL TÓXICO SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

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CASOS ESPECIFICOS 1. - LITIO (En tto psic maniaco – depresivas) - 0’ 6 – 1’ 2 m. Eq / l (profilaxis) - 1 a 1’ 5 m. Eq / l (brote agudo) Tratamiento: - Depuración renal - Volemia adecuada (sueros glucosalinos) - Hemodiálisis si > 4 m. Eq / litro 2. - MEPROBAMATO Se dializa bien 3. - METANOL Y ETILENGLICOL Antidoto: Fomepizole (Antizol®) 15 mg/Kg + 100 SG), en 30’, luego 10 mg/Kg /12 horas 4. - PARAQUAT • Forma superoxidos y radicales peróxidos, rompen membrana celular • Toxicidad pulmonar y cáustico renal. • Tto: (2 – 3 semanas) DEPURACIÓN EXTRARRENAL - Ingesta de 4 – 5 ml/Kg. SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

CASOS ESPECIFICOS (II) FENITOINAS De la familia de las Hidantoinas. Útil como anti-convulsionante (tónico-clónicas generalizadas y focales) Útil en Neuralgias del Trigémino Actúa sobre las bombas y canales de Na, en las membranas [ (medida mgr / ml) 4’ 4] [ ] Normal = ___________ [ ] Albúmina gr. / dl Metabolismo hepático (p. 87) Tratamiento : - Lavados con carbón activado 1 gr. /Kg - Medidas de soporte - Ad. Gluc. al 5 %, Tiamina, Naloxona OPIACEOS - SNC – Analgesia, somnolencia, euforia-disforia, miosis. - Nauseas, vómitos o descenso de motilidad digestiva, - Depresión respiratoria, hipoventilación, Liberación de histamina, hipotensión, - Edema pulmonar no cardiogénico TRATAMIENTO: - Reanimación - Restablecer función hemodinámica - Ventilación adecuada - Naloxona 0’ 2 - 0’ 4 mg. Repetir media dosis en 7’ - Intubación SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

CASOS ESPECIFICOS (III) BARBITÚRICOS - Fenobarbital: Acción Prolongada Abs. Tracto gastro-intestinal, metabolizado por hígado, excretado por riñón - Dosis Tóxica: 3 – 6 gr. (corta acción) 6 – 10 gr. (larga duración) - Más potencia : cuando más liposolubilidad - Mayor efecto en SNC (aumentando GABA) , si baja Ph plasmático ACTÚA: Deprime centro cardio-respiratorio y termorregulador Disminuye resistencias vasculares periféricas Disminuye el gasto cardiaco con hipotensión severa TRATAMIENTO: No daño definitivo al SNC, por tanto medidas de soporte: - VM - Expansores de volumen , fármacos vasoactivos - Lavado gástrico, previa intubación - Alcalinizar orina SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

SALICILATOS ACCIÓN: CASOS ESPECIFICOS (III) *Estimulo del C. R. – Hiperventilación - Alcalosis respiratoria *Vómitos *Hiperglucemia inicial *Inhibición de deshidrogen. Asas del ciclo de Krebs – síntesis de ATP - consumo de O 2 ac. láctico y piruvico cuerpos - producción de CO 2 grasos cetónicos Esto condiciona acidosis metabólica y producción calor *Disminución agregación plaquetaria *Otros: nauseas, vómitos, tinitus o temblor, hipoacusia FASES: 1 -Agitación, confusión 2 -Somnolencia 3 -Coma 4 -Convulsiones TRATAMIENTO: -Descontaminación selectiva – carbón activado (carbón/tóxico 10: 1) -Si salicilemia > 500 mg/litro – 100 m. Eq Bicarbonato / 4 horas Añadir 500 mg SG 5 % + 20 m. Eq Cl. K Si no cede hemodiálisis TRATAR. – IRA – ICC – EAP – DISELECTROLITEMIA MEDIDAS DE SOPORTE SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

CASOS ESPECIFICOS (III) PARACETAMOL Absorción vía digestiva, rápida (40’-60’) , vida media 3 h Eliminado por biotransformación hepática. - Glucoconjugación (40 - 60%) - Sulfoconjugación (20 – 40%) - Vía oxidativa por sistema citocromo, uniéndose a Glutation En dosis crítica > 150 mg/Kg. pasa a la vía oxidativa CLÍNICA: Órgano diana HIGADO: CITOLISIS con aumento de transaminasas y disminución Quick intermedio 24 – 72 horas en lesión necrótica grave fallo hepático agudo TRATAMIENTO: - Descontaminación digestiva – carbón activado 25 -100 gr. - Antídoto NAC (pág. 96 – 97) - Terapia soporte El NAC actúa incrementando síntesis de Glutation, elude vía oxidativa y aumenta la sulfoconjugación. (Útil el nomograma de Rumacky Mattehew) SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

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CASOS ESPECIFICOS (IV) COCAÍNA - Forma soluble (clorhidrato) - Forma alcaloide (free-bass) - Forma sólida (crack) menos frecuente - Anestesia por bloqueo de los canales de Na en membranas axonales - Vasoconstricción - ECG: alargamiento de PR, QRS y QT CLÍNICA: : Síndrome simpaticomético (taquicardia, diaforesis, agitación, hipertermia y midriasis) Arritmias, FA, TSV IAM (6%) SEÑALAR: Body-packer (mulas o muleros) Body-Stuffer (más leve) TRATAMIENTO: - Lavado intestinal - Benzodiacepinas - Medidas de soporte SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

CASOS ESPECIFICOS (V) SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO -En el 0’ 2 -3’ 23 % de tratados con neurolépticos. - Se desencadena al tomar uno nuevo o incremento de la dosis. - Rigidez muscular – Hipertermia – alt. conciencia – disfunción del sistema autónomo. ETIOPATOGENIA: - Los fármacos son antagonistas de los receptores D 2 dopaminérgicos - Disfunción del sistema nervioso simpático - Hipertermia es mixta (más producción y menos pérdida), junto con alteración de la regulación hipotalámica CLÍNICA: - Edad media, en tratamiento psiquiátrico con deshidratación y agotamiento - Disfagia, disartria - Rigidez muscular con distonía y seudoparkinsonismo con catatonia (a veces) y opistótonos - Insuficiencia respiratoria - Hipertermia (cede con relajantes musculares y Dantroleno) - Rabdomiolisis 2 ria , aumenta CPK - Taquicardias, arritmias, h. TA, diaforesis, palidez por vasoconstricción DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Meningismo, pat del SNC, sind. Serotoninérgico, sind. Anticolinérgico. SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Sdr neuroléptico maligno(cont) TRATAMIENTO: - Controlar hipertermia, medios físicos, DANTROLENO (1 - 3 mg/Kg cada 6 – 8 horas, máximo 10 mg/Kg / día - Bromocriptina 2’ 5 – 10 mg/Kg (hasta 60 mg / Kg / día) - Amantadine 100 – 200 mg v. o. c / 12 horas - Levodopa / carbidopa 25 - 250 mg v. o. c / 6 – 8 horas - Diacepam - Relajantes en paciente intubado - En rabdomiolisis (hidratación y diuresis forzada y si hay IR A – H. D Precoz) SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

CASOS ESPECIFICOS (VI) INSECTICIDAS ORGANO - FOSFORADOS (Inhibe acetil colinesterasa) Absorción: Gastrointestinal, Piel y mucosas, Vía respiratoria CLINICA : -SINTOMAS MUSCARÍNICOS: Miosis, salivación lacrimeo, hipersecreción bronquial, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo A las 4 horas -SINTOMAS NICOTÍNICOS: Fasciculaciones, debilidad muscular, taquicardia, HTA Y en el SNC, cefalea, alteración de consciencia, convulsiones y coma. Neurotoxidad tardía (7 – 20 días) Medida: Nivel de colinesterasas intraeritrocitras - moderada 10 – 20 % - grave < 10 % TRATAMIENTO: - Tratar vía de entrada (lavado gástrico y de piel), carbón activado - Anti muscarínicos: atropinización (2 mg cada 20 -30’ , hasta 30 mg/24 horas) - Anti nicotínicos: Pralidoxina 1 gr. en 100 ml SG. c/ 8 horas (3 dosis) SARTD 14 -06 -2005 CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA