Intervenciones psicosociales orientacin psicoeducativa e intervencin escolar en

Intervenciones psicosociales, orientación psicoeducativa e intervención escolar en el tratamiento de la hiperactividad J. L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Príncipe Asturias, Alcalá de Henares

Dulce Chacón (La voz dormida, 2002) Contra el olvido escribimos muchos, para que la dignidad de los que han luchado y sufrido por conseguir una meta noble permanezca en nuestra memoria

. . . “el individuo debe iniciar, sostener y renovar las fuentes internamente representadas de dirección y motivación que apoyan de forma continua la conducta hacia la meta en ausencia de fuentes externas de refuerzo o motivación para hacerlo. ” Barkley, 1998

Tasas prevalencia TDAH en España

Hiperactividad escolar (Goodman) Fuente: J. L. Pedreira (Dir. ) ODM-CAM, 2002

Fuentes potenciales datos Escalas Niñ@s Escalas padres Screening inicial 1 Sí 3 Sí La desviación se confirma en todos los informantes? Escalas Entrevista profesores clínica Alguna escala en rango clínico? 2 no 4 Conclusión: Diagnóstico El problema se corresponde con diferencial Sí síndrome simple p. e. agresividad Conclusión: Los problemas 6 Decisión comprenden taxonómica múltiples Síndromes o usando datos perfiles cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales Achenbach (1993) (modificada) 5 no Hay síndromes parecidos en todos los informantes? Sí Conclusión: Comportamientos diferentes pueden ser 8 detectados por cambios Sucesivos de contextos no Escalas Pares y sociales Conclusión: No evidencia de Desviación clínica. Buscar otros items, p. e. Conducta suicida 7 El comportamiento difiere mucho en la actualidad en diferentes contextos? no Conclusión: Algunos informantes pueden tener mayor sensibilidad para la 9 detección de cambios

Margarita Salas (2001) Me gustaría mezclar la genética y el lenguaje

Factores biológicos ambientales Factores genéticos Factores psicosociales TDAH Factores neuroanatómicos Factores neuroquímicos

Factores biológicos ambientales Factores prenatales (toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, . . . ) Ø Factores perinatales (feto postmaduro, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, . . . ) Ø Actúan como factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no específica del TDAH

Jean-Pierre Changeux (2004) La relación entre biología molecular y el comportamiento es muy difícil de establecer

Factores psicosociales Factores de adversidad de Rutter (discordias maritales, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y medidas de acogimiento) Ø Medios urbanos desfavorecidos (pobreza, malnutrición, exclusión social, mal cuidado de los hijos, problemática familiar, alcohol y drogas, maltratos Ø Medio escolar desorganizado y desestructurado Ø Estilo parental y educativo negativo Actúan como factores predisponentes para un mayor riesgo psicopatológico en general, y como favorecedores del desarrollo de comorbilidad Ø

Victoria Camps (Una vida de calidad, 2001) Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética laica, tenemos que ir construyéndolas

Reactividad en infancia según etapa del desarrollo Depende del desarrollo y precisión del lenguaje y del contexto socio-cultural lª etapa prelingüística: reactividad psicomotora y corporal 2ª etapa lenguaje de desarrollo incipiente: Permanece el lenguaje corporal y aparece la descarga comportamental 3ª etapa el lenguaje está desarrollado: aparece el reconocimiento emocional

Criterios de exclusión generales Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. 6; sobre el criterio descriptivo de categoría DSM-IV-TR, 2002, págs. Uso manual 7

Advertencia en el uso de evaluación categorial Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII; DSM-IV-TR, 2002, págs. Intr. XXXI

Casos elegidos al azar con diagnóstico de TDAH Nº historia Géner o Edad Diagnóstic o/ Tratamient o Diagnóstico clínico 811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites 1484 H 12 TDAH/MF RM (moderado) 1532 H 14 TDAH/MF TP/Familia disfuncional 1562 H 11 TDAH/MF RM (límite-moderado) 1692 H 10 TDAH/MF RM (moderado) 2164 H 9 TDAH/MF CI límite/Situación social depauperada 2760 H 7 TDAH/MF Falta límites (regresión)/Celos hno. 2954 H 9 TDAH/MF “Buylling” (acoso moral pares)

Comorbilidad en TDAH Trastornos de ansiedad: Ensombrece resultado de tratamiento Incrementa los síntomas y los mantiene Trastornos depresivos: Disforia vs. hiperactividad Causa vs. efecto Trastornos del comportamiento: TDAH como “precursor” de los TC (? )

Continuidad vs. discontinuidad Continuidad isotípica: TDAH en otras etapas de la vida: Nuevas publicaciones en esta línea Continuidad heterotípica: TC T. personalidad antisocial Abuso de sustancias (alcohol y drogas)

Diagnóstico diferencial Retraso Mental: Sobre todo con CI límite Límites educativos insuficientes Abuso moral por pares (“Bullying”) Retrasos específicos del desarrollo Trastornos del comportamiento infantil Trastornos del humor (disforia) (Pre-)Psicosis infantil Afecciones neurológicas y psicomotoras Trastornos emocionales “menores” TVI Síntomas psicológicos en procesos somáticos

Carmen Iglesias (Real Academia de la Lengua, 2002) Ya no caben verdades absolutas, porque la experiencia demuestra que la defensa de éstas conduce con facilidad a la violencia y al crimen

Planeando actividades terapéuticas Regular actividades en el espacio y en el tiempo Transferir el control de las conductas del exterior al medio interno Transferir el control de las conductas del momento al futuro hipotético

Objetivos en el tratamiento de los Problemas asociados al TDAH Mejorar respuesta académica Adaptar temario en el aprendizaje Acercar capacidad-rendimiento Abordar el desarrollo del lenguaje expresivo Mejorar el control externo de la conducta Adecuar el desarrollo del lenguaje interno Incidir en la planificación de conductas Organizar el tiempo Desarrollar la coordinación motora Aportar contenidos para la autorregulación y motivación

Haciendo semiología/1 Déficit atención • ¿Cuantitativo vs. cualitativo? • ¿Déficit de comprensión vs. déficit de atención? • ¿Déficit cognitivo vs. déficit de atención?

INATENCIÓN Planificar tareas que mejoren la persistencia en el esfuerzo o el sostenimiento de la atención respondiendo a tareas Mejorar la actitud frente a tareas con escaso interés intrínseco o con mínimos resultados inmediatas ¿Déficit atencional o déficit en la inhibición frente a estímulos extraños?

Haciendo semiología/2 Impulsividad • ¿Cuantitativo vs. cualitativo? • ¿Acción primaria vs. reacción a estímulo? • ¿Impulsividad vs. agresividad?

IMPULSIVIDAD Aportar habilidades para mejorar la capacidad para inhibir conductas más o menos disruptivas en respuesta a demandas coyunturales Desarrollar habilidades para retrasar la respuesta, diferir la gratificación o inhibir las respuestas prepotentes Mejorar la evaluación de las consecuencias negativas asociadas a ciertas conductas, con el fin de evitar la reiteración de fracasos: riesgos innecesarios

Haciendo semiología/3 Hiperactividad • ¿Cuantitativo vs. cualitativo? • ¿Inquietud/nerviosismo vs. hiperactividad? • ¿Agitación vs. hiperactividad?

HIPERACTIVIDAD Desarrollar habilidades nuevas y alternativas para autorregular o inhibir ciertas conductas Aportar secuencia y serenidad para abordar la tarea propuesta

Objetivos en tratamiento de los Problemas asociados (? ) al TDAH Mejorar respuesta académica Adaptar temario en el aprendizaje Acercar capacidad-rendimiento Abordar el desarrollo del lenguaje expresivo Mejorar el control externo de la conducta Adecuar el desarrollo del lenguaje interno Incidir en la planificación de conductas Organizar el tiempo Desarrollar la coordinación motora Aportar contenidos para la autorregulación y motivación

Aportaciones psicoterapéuticas al abordaje psicosocial de TDAH Identidad vs. identificación Realidad vs. ideal del yo • Familia Frustración vs. trasgresión • Escuela Lugar de los otros vs. narcisismo • “Psi. . . ” Desear vs. poseer Norma/convivencia vs. agresión • “Neuro. . . ” Pensar/elaborar vs. actuar • Otr@s. . . Secuenciar/priorizar vs. inmediatez

Intervenciones psicosociales/1 Asegurar la confianza en el servicio asistencial y la continuidad asistencial: Pilares para evaluar la adherencia terapéutica Diseñar planes terapéuticos basados en una evaluación detenida y excluyendo las valoraciones moralistas y moralizantes Las etapas terapéuticas estarán claramente expresadas a las figuras parentales y a los referentes institucionales implicados

Intervenciones psicosociales/2 Elegir de forma prioritaria tratamientos integrados, sin descalificar otras opciones Establecer un responsable de caso o profesional de referencia, tanto para la familia como para el conjunto de las instituciones implicadas en el caso Firmar el documento del consentimiento informado: útil más allá de su aplicación formal, bien utilizado es un instrumento que establece un compromiso terapéutico

Intervenciones psicosociales/3 Funcionar en equipo multidisciplinar y plurinstitucional, es una dificultad añadida Incrementar los contactos institucionales…. Si existen objetivos concretos a cumplir en esas reuniones de trabajo (p. e. protocolos, guías clínicas, evaluación) ¿Cómo separar vs. integrar lo clínico y lo psicopedagógico/psicosocial?

Viviane Forrester Una extraña dictadura (2001) Sólo los conformistas, los que creen que todo está bien así, los que dicen que no se puede hacer otra cosa, los que creen que hay que adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas

Conclusiones/1 Clarificando el diagnóstico: Cumplir criterios de inclusión, requiere contemplar los de exclusión Puntuar en una escala no equivale a diagnosticar Los sistemas de clasificación señalan trastornos, estadísticos, no diagnostican Ética diagnóstica: El diagnóstico clínico debe realizarse por profesionales con experiencia clínica en infancia y adolescencia No realizar investigaciones de prevalencia sin tener establecida la correspondiente y suficiente cobertura para los posibles casos que se pudieran detectar Evitar simplismos del tipo “conjunto de síntomas=existencia de trastorno” ¡Atención! Cuidado con los efectos yatrogénicos, existen. . . ¡Claro que existen!

Conclusiones/2 Diseñar una intervención: precisa una buena evaluación y trabajar de forma multidisciplinar Diferenciar los lugares y las posibilidades terapéuticas de cada profesional facilita la confianza y, por lo tanto, el trabajo posterior El tratamiento psicofarmacológico es una herramienta útil… pero no exclusiva ni excluyente

Conclusiones/3 Diferenciar lo que pertenece al sistema sanitario y al sistema educativo Sistematizar las intervenciones educativas que complementen al proceso de escolarización: Centrar la atención (p. e. adecuar tiempos, organizar tiempos de estudio) Control impulsividad (p. e. secuencias, contenerse) Recanalizar la hiperactividad (p. e. pensar, algunos programas especialmente diseñados de PC) ¿Tiene traducción a la práctica educativa en el seno del sistema escolar?

Conclusiones/4 Datos de la PBE/PBP: Escasamente consistentes, por la heterogeneidad en la caracterización de los casos Los mejores resultados se obtienen: Tratamiento farmacológico (MFD) + apoyo familiar + trabajo psicopedagógico l Tratamiento farmacológico (MFD) + habilidades sociales l Placebo l Psicoterapias dinámicas l

Tolerancia Afecto Estabilidad emocional Frustraciones Fuente: J. Folch (1995) Autoridad

A. Muñoz Molina La quemazón (2001) Lo quema es que la sinrazón se vuelva la norma y que el abuso sea aceptado