Intervencin en la infancia Trastornos de eliminacin Susana

Intervención en la infancia Trastornos de eliminación Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. PROBLEMAS Y TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN EN LA INFANCIA. El control de los esfínteres suele seguir una secuencia que es común a la mayoría de los niños y niñas: Continencia fecal nocturna. Control fecal diurno. Continencia urinaria diurna. Continencia urinaria nocturna. Es habitual que las niñas consigan este control antes que los niños; pero va a depender mucho de las actitudes y pautas educativas de la familia y del propio niño o niña. Sobre los 18 meses >>>>> entre los 3 y 5 años. Falta de control urinario (enuresis) o fecal (encopresis). Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS FUNCIONAL ENURESIS (sin causa médica) Emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada (a partir de DSM-IV), en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños o niñas mayores de 5 años, edad en la que se supone que el niño o niña ya debería haber adquirido el control urinario, y sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al menos 2 veces por semana durante un mínimo de 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico u otras áreas importantes del funcionamiento. El comportamiento no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia (diuréticos, antipsicóticos) u otra afección médica (diabetes, espina bífida, epilepsia…) Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS. SUBTIPOS DE ENURESIS. Según el momento de ocurrencia: Nocturna: Cuando el niño o la niña se orina en la cama mientras duerme, es el tipo de enuresis más frecuente. Diurna: Cuando se orina en la ropa estando despierto o despierta, también conocido como incontinencia diurna. Mixta: Cuando se producen episodios de incontinencia tanto de día como de noche. Según el momento de inicio del trastorno: Primaria: Cuando el niño o la niña no ha llegado a controlar la micción en ningún momento. Secundaria: Cuando se presenta el problema después de un período de continencia que, aunque no está expresamente especificado en los sistemas clasificatorios diagnósticos, suele cifrarse en 6 meses. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS. FACTORES EXPLICATIVOS. - Elevada hiperactividad del detrusor, que provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene, motivo por el que el menor muestra frecuentemente una elevada urgencia de orinar y que puede llevar a incontinencia diurna y a ciertos episodios de enuresis nocturna. - Sobreproducción de orina durante la noche (poliuria nocturna). - Sueño excesivamente profundo. - Existencia de un patrón familiar (aunque no se ha podido demostrar una clara correspondencia entre tipo de enuresis y genotipo). - Dificultades en el aprendizaje sobre las habilidades específicas: Reconocer las señales de distensión vesical (que la vejiga está llena) >2 A Aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo para retener la orina hasta llegar al lugar adecuado. Relajar los músculos para iniciar voluntariamente la micción. 3 A Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz de pararlo y reiniciarlo. 3 A 4, 5 A - Los motivos por los que dicha secuencia no llega a automatizarse no están suficientemente claros, pudiendo variar de unos casos a otros. Lo que sí parece estar claro es que algunas pautas educativas inadecuadas (como la excesiva permisividad en los hijos de padres enuréticos o contingencias inadecuadas de reforzamiento) o la existencia de algunas circunstancias adversas, pueden dificultar el aprendizaje del control vesical. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS. EVALUACIÓN. Entrevista clínica. Conducta enurética: origen, frecuencia, duración, tipo… Situaciones en las que incrementa o disminuye (fuera de casa…) Contingencias de reforzamiento (premios o castigos) Grado de adquisición de control vesical. Hábitos de higiene y autonomía. Desarrollo evolutivo en general. Historia familiar: miembros de la familia que hayan padecido este tipo de problema. Entorno familiar: Cómo son las relaciones entre los miembros de la familia, grado de acuerdo entre los padres sobre cómo abordar el problema… Condiciones de la vivienda: Proximidad al baño desde el dormitorio del niño o niña, acceso al interruptor… Tratamientos anteriores. Factores motivacionales tanto de los padres como del niño o niña. Otros problemas: Miedo a la oscuridad… Entrevista conjunta Explicaciones sobre el problema del niño o la niña y el acuerdo sobre las estrategias a adoptar. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS. EVALUACIÓN. Registros conductuales. Al inicio Línea base. Durante el tratamiento Evolución Cuando los menores son muy pequeños la cumplimentan los padres, pero cuando es posible, conviene que también los niños y niñas hagan autorregistro. Suele hacerse registro de datos como: Si la cama amanece seca o mojada. Numero de micciones por la noche (tamaño de la mancha, numero de rodales…). Si se ha despertado de forma espontánea durante la noche… Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS. EVALUACIÓN. Registros conductuales. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS. TRATAMIENTOS. Tratamiento farmacológico. Tratamiento conductual. Método de la alarma urinaria. Entrenamiento en retención voluntaria de orina. Entrenamiento en cama seca. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Su administración suele ser justo antes de acostarse, normalmente mediante inhalación nasal y sus efectos duran toda la noche (reabsorción de agua por los riñones por lo que la orina se concentra y, en consecuencia, se produce una reducción de su volumen); aun así, pocos casos consiguen mantener secos cuando se suspende el tratamiento. Existe la oxibutinina que produce un efecto antiespasmódico sobre los músculos de la vejiga. Es considerado el fármaco de elección en la enuresis diurna. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENURESIS. TRATAMIENTOS. Tratamiento farmacológico. Tratamiento conductual. Método de la alarma urinaria. Entrenamiento en retención voluntaria de orina. Entrenamiento en cama seca. Método de la alarma urinaria. “Pipi-stop” Pequeño sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior y que esta conectado a una alarma sonora que suele colocarse en el bolsillo superior del pijama, para que este lo escuche y se despierte con mayor facilidad. Objetivo: despertar al niño o niña nada más comenzar la micción. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Método de la alarma urinaria. “Pipi-stop”. Procedimiento: 1. - Explicación detallada, tanto a la familia como al menor, de las características de la enuresis y la necesidad de intervenir con este método. 2. - Valorar la motivación de la familia y el niño o niña y fomentar la implicación activa de ambas partes en el proceso. 3. - Demostración práctica de cómo funciona el aparato y resolución de dudas. 4. - Entrenar de forma específica los pasos a seguir cuando suena la alarma: 4. 1. - Levantarse de la cama. 4. 2. - Desconectar la alarma. 4. 3. - Ir al cuarto de baño y terminar de hacer pis. 4. 4. - Secar el sensor. 4. 5. - Colocarlo en una nueva compresa. 4. 6. - Lavarse y secarse. 4. 7. - Poner muda limpia. 4. 8. - Volver a la cama. Si esta está mojada, mudar la cama y acostarse. Los padres supervisan las tareas y refuerzan la conducta positivamente. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Método de la alarma urinaria. “Pipi-stop”. Procedimiento: 5. - Aclarar ciertas dudas bastante frecuentes: Si no se despierta con la alarma, no apagarla el adulto. Hay que despertarle y realizar todo el proceso. 6. - A la mañana el niño o niña revisará mudas mojadas para anotar en el registro (con supervisión de los adultos). Se reforzará la conducta por realizarla correctamente. 7. - Es necesario mantener este proceso hasta conseguir al menos 7 noches seguidas sin ningún episodio enurético. 8. - Comenzará periodo de sobreaprendizaje, pidiendo a los padres que animen al niño o niña a beber líquido extra las dos horas antes de irse a la cama. Se dará por finalizada la intervención cuando el niño, en estas condiciones de sobreaprendizaje, consiga el criterio de 14 noches secas. 9. - Se estipularán sesiones de seguimiento al menos al mes, 3 y 6 meses. Tiempo medio: 8 semanas. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Entrenamiento en retención voluntaria de orina. Objetivo: Incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño o la niña aprenda a retener voluntariamente la orina y posponga la micción durante periodos de tiempo progresivamente más largos. Procedimiento: 1. - El entrenamiento se aplica siempre durante el día y bajo supervisión de los padres. 2. - Los padres animarán al niño o niña a que beba vasos de líquido. Cuando manifieste urgencia por hacer pis, debe avisar a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más. 3. - El tiempo inicial de retención será de unos pocos minutos (4 o 5), tiempo que se irá incrementando paulatinamente hasta llegar a un máximo de 45 min. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Entrenamiento en retención voluntaria de orina. 4. - Finalizado el tiempo de espera se reforzará al niño o niña, siempre antes de orinar y a continuación se le permite evacuar. Según se incrementa el tiempo de retención es conveniente ir incrementando la cuantía del reforzador, utilizando reforzadores apetecibles para el niño o niña, o un sistema de fichas. 5. - En cada intento de retención, ayudado y supervisado por sus padres, debe registrar el tiempo a aguantes de orinar. 6. - Es conveniente introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter, haciendo que el niño o niña, mientras esté orinando, corte la micción (contraiga el esfínter) y la reinicie (relaje el esfínter) varias veces. Este método es algo limitado, suele incluirse dentro de otros métodos como el de la cama seca. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Entrenamiento de cama seca. Programa multicomponente: Alarma urinaria. Entrenamiento en despertar (los padres despiertan al niño o niña cada cierto tiempo (cada hora la primera noche) para que acuda al baño, aunque tenga pocas ganas de orinar y así aprenda a despertarse con niveles básicos de tensión vesical. Ingestión de líquidos. Entrenamiento en retención. Reforzamiento positivo. Consecuencias aversivas (limpieza: cambiar la cama, cambiarse de ropa…) Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Entrenamiento de cama seca. Procedimiento en dos fases: 1º fase: Entrenamiento intensivo (primera tarde-noche): Ingesta de líquido. Ensayos de retención de orina durante la tarde (contando hasta 20, tumbado en la cama, cuando tenga ganas de ir al baño). Antes de acostarse se ensayarán todas las conductas de entrenamiento en limpieza como si hubiera mojado la cama. (cambiar pijama, sábanas…) El niño o niña se acostará a la hora acostumbrada colocando el aparato de alarma urinaria. Desde que se acuesta hasta la 1 de la madrugada se despierta al niño o niña cada hora y se le pide que vaya al baño. Una vez allí y antes de orinar se le propone que aguante una hora más sin hacer pis. Si no puede aguantar, se le permite que haga pis y se le refuerza por haberlo hecho en el baño y no en la cama. Si dice que puede aguantar, se le refuerza y se le acompaña a la cama. Antes de acostarse se le pide que toque la cama y compruebe que está seca y se le anima a que beba un vaso más. Si suena la alarma, los padres le piden que se levante, le regañan por haber mojado la cama y le indican que vaya al baño a acabar de hacer pis. Una vez allí debe realizar el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayos de practica positiva. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Entrenamiento de cama seca. Procedimiento en dos fases: 2º fase: Supervisión post-entrenamiento. Se inicia la noche siguiente al entrenamiento intensivo y se mantiene hasta que se consigue el criterio de 14 noches seguidas sin orinarse: Antes de acostarse se coloca la alarma en la ropa interior. Si el día anterior ha mojado la cama, debe realizar tres ensayos de práctica positiva. Los padres le recuerdan la importancia de no mojar la cama además de repasar las instrucciones. Al acostarse los padres, despiertan al niño o niña para que vaya al baño. Después de cada noche seca se le despierta 30 min antes que la noche anterior. Si suena la alarma se actúa como la primera noche, regañando al niño y realizando el entrenamiento de limpieza y la práctica positiva. Después de una noche sin accidentes, los padres elogian al niño o niña, nada más despertarle por no haber mojado la cama. Este elogio se repite durante el día y especialmente antes de irse a la cama. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENCOPRESIS. Emisión repetida de heces en la ropa o en otros lugares inadecuados, en niños o niñas mayores de 4 años, sin que exista una causa orgánica que lo justifique. Aunque la mayor parte de las veces el ensuciamiento se produce de modo involuntario el DSM admite para el diagnóstico de encopresis el que en ocasiones pueda suceder de forma intencional. Según DSM V (307. 7) Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (ropa, suelo…), ya sea de manera voluntaria o involuntaria. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de 3 meses. La edad cronológica es de por lo menos 4 años. El comportamiento no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia (laxantes) u otra afección médica excepto por un mecanismo relacionado con el estreñimiento. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENCOPRESIS. Subtipos de encopresis: (Igualmente PRIMARIA O SECUNDARIA) Encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento RETENTIVO Encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento NO RETENTIVO Encopresis retentiva: Estreñimiento crónico. Retención fecal. Deposiciones poco frecuentes. Apariencia escasamente estructurada. Múltiples ensuciamientos. Encopresis no retentiva: Poco frecuente Suele ser por reducido entrenamiento o conducta desafiante o antisocial. No se observan signos de estreñimiento. Emisión de heces intermitente. Apariencia normal. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENCOPRESIS. EVALUACIÓN. Entrevista clínica. Conducta encoprética: origen, frecuencia, duración, tipo… Situaciones en las que incrementa o disminuye (fuera de casa…) Contingencias de reforzamiento (premios o castigos) Grado de adquisición de control fecal. Hábitos de higiene y autonomía. Desarrollo evolutivo en general. Historia familiar: miembros de la familia que hayan padecido este tipo de problema. Entorno familiar: Cómo son las relaciones entre los miembros de la familia, grado de acuerdo entre los padres sobre cómo abordar el problema… Condiciones de la vivienda: Proximidad al baño desde el dormitorio del niño o niña, acceso al interruptor… Tratamientos anteriores. Factores motivacionales tanto de los padres como del niño o niña. Otros problemas: Miedo a la oscuridad… Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENCOPRESIS. EVALUACIÓN. Registros conductuales. Al inicio Línea base. Durante el tratamiento Evolución Cuando los menores son muy pequeños la cumplimentan los padres, pero cuando es posible, conviene que también los niños y niñas hagan autorregistro. Suele hacerse registro de datos como: - Dónde, cuándo. Tipo, cantidad y tamaño de las heces. Comportamiento tras el episodio. Comportamiento del adulto, hermanos… El niño o niña puede añadir si ha sentido o no ganas de hacer cacas, cómo se sintió… Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENCOPRESIS. TRATAMIENTOS. Tratamiento médico. Tratamiento conductual. Técnicas operantes. Entrenamiento en hábito de defecación. Biofeedback (contracción paradójica de esfínter). TRATAMIENTO MÉDICO. Limpieza fecal (enemas o laxantes orales). Asegurarse del mantenimiento. (3 a 6 meses laxantes) Evitando reacumulación fecal. Defecaciones laboriosas. Incluir alimentación rica en fibra. Incrementar ingesta de líquidos Adquisición de hábitos intestinales. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. ENCOPRESIS. TRATAMIENTOS. Tratamiento médico. Tratamiento conductual. Técnicas operantes (Sistemas de fichas, hábitos de evacuación, premios…). Entrenamiento en hábito de defecación (entrenamiento, horarios…). Biofeedback (contracción paradójica de esfínter). TRATAMIENTO CONDUCTUAL. Análisis de situación individual. Enseñar e instaurar las conductas implicadas en la continencia. Instaurar hábitos de evacuación regular. Reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuencias) Corregir las pautas anómalas de defecación. Disminuir las respuestas emocionales. Susana Alonso Ruesgas

Intervención en la infancia. Trastornos de eliminación. Susana Alonso Ruesgas