Interrogatoire Signes fonctionnels respiratoires DCEM 1 L Petit

Interrogatoire Signes fonctionnels respiratoires DCEM 1 L. Petit. 25/09/09

Interrogatoire • 1ère étape de la consultation • Orienté en fonction du motif de consultation/hospitalisation …attention à l’influence de la lettre du médecin traitant… • Durée: 5 -10 minutes maximum

• Toujours dans le même ordre. – 1° motif de consultation (et uniquement le motif!) – 2° ATCD personnels puis familiaux – 3° le traitement en cours – 4° les allergies – 5° le mode de vie – 6° questions portant sur le motif de la consultation – 7° questions sur l’existence de signes associés

Interrogatoire: le motif de la consultation/hospitalisation • C’est un symptôme … et non pas un diagnostic! – Ex: « patient hospitalisé pour dyspnée et fièvre » … et non pas « patient hospitalisé pour pneumopathie infectieuse » • Exemples de motifs: – Crachats hémoptoïques – Douleur thoracique – Dyspnée d’effort

Interrogatoire: les ATCD personnels • ATCD respiratoires: – – – BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive Asthme Tuberculose Cancer broncho-pulmonaire mucoviscidose Hospitalisation en pneumologie • ATCD extra-respiratoires: – Cancer (des voies aéro-digestives) – Cardiopathie – …

Interrogatoire: les ATCD familiaux • Cancer des voies aero-digestives supérieures: mêmes facteurs de risque • Tuberculose: contagiosité • Asthme: hérédité • Mucoviscidose: facteurs génétiques

Interrogatoire: traitement à domicile. • Distinguer le traitement au long cours des traitements récents prescrits pour l’affection en cours. • Quel intérêt? – Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines maladies respiratoires – pouvant être responsables de pathologies respiratoires ou pouvant les aggraver – donne une idée de la sévérité d’affections associées – donne une idée sur l’observance des traitements, et de la connaissance de la maladie par le patient

traitement à domicile: quelques exemples. 1. Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines maladies respiratoires: ß bloquants: propanolol, avlocardyl, acebutolol, metoprolol, sotalol Souvent utilisés dans les pathologies coronariennes… et aussi en collyre dans le glaucome!…mais contre-indiqués dans l’asthme ou la BPCO Anti-tussifs: contre-indiqués dans la BPCO Hypnotiques: Zopiclone, zolpidem. inhibition des centres respiratoires, contre-indiqués dans la BPCO Opiacés : morphine, oxycodone, fentanyl… ralentissent la fréquence respiratoire, contre-indication relative, nécessitent une surveillance

2. • Repérer les médicaments pouvant être responsables de pathologies respiratoires anti TNF: Remicade®utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire, pouvant favoriser la survenue d’une tuberculose • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC: par ex. Renitec utilisé en traitement de l’hypertension artérielle, pouvant être responsable de toux chronique • amiodarone: utilisée dans les troubles du rythme cardiaque et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire • orlistat: utilisé pour maigrir…mais responsable d’hypertension artérielle pulmonaire parfois fatale!

3. donne une idée de la sévérité d’affections associées Corticothérapie: prednisone, prednisolone…indications multiples, par exemple psoriasis Doubles anti-agrégants plaquettaires; ex: association kardegic® + plavix® en traitement de pathologie coronarienne

4. donne une idée sur l’observance des traitements, et de la connaissance de la maladie par le patient Ex: un asthmatique doit toujours savoir citer les noms de ses médicaments, voire les avoir avec lui!

Interrogatoire: les allergies. Œdème lingual urticaire • 1. 2. 3. 4. A recher principalement: L’iode (contenu notamment dans les produits de contraste nécessaire pour le scanner thoracique…) Les antibiotiques: surtout la pénicilline (At. B largement utilisé dans les infections respiratoires) Les anesthésiques locaux: xylocaïne (utilisée notamment pour la fibroscopie bronchique) Les allergènes environnementaux: pollen etc

Interrogatoire: mode de vie. 1. Tabagisme

Interrogatoire: mode de vie. 1. TABAGISME: consommation cumulée en paquet-année: 1. 1 paq. /jour pendant 1 an= 1 PA. • 1 paq/jour pendant 20 ans= 20 PA. • 10 cig. /jour pendant 10 ans= 5 PA. • 15 cig. /jour pendant 10 ans= 7. 5 PA. • Sevré, non sevré? • La durée plus que la quantité+++ • Il n’y a plus de limite au-delà de laquelle on risque de développer un KB. • Tentatives de sevrage? orienter vers la consultation de tabacologie

Interrogatoire: mode de vie. • Profession = – savoir identifier les professions responsables d’une pathologie respiratoire (même 40 ans après!) but: reconnaissance en maladie professionnelle, prévention de la maladie chez les collègues de travail. • Ex: AMIANTE et mésothéliome pleural recher les activités en rapport avec des isolations en amiante: chantier naval+++, plombier-chauffagiste, BTP, chaudronnerie. • Autres aéro-contaminants: silice, poussières, farines, pesticides… – En cas de maladie contagieuse, avertir les autorités au plus vite • Ex: tuberculose chez une assistante maternelle

Interrogatoire: mode de vie. • Animaux: – oiseaux pneumopathie d’hypersensibilité – Chien, chat (poils) crise d’asthme chez l’allergique – … • Habitation – Ville pollution atmosphérique danger chez l’asthmatique et l’insuffisant respiratoire – Moisissures asthme allergique (ABPA: Aspergillose Broncho. Pulmonaire Allergique) – Acariens … – Moquette… – Campagne… – Précarité

Interrogatoire: mode de vie. • Voyage à l’étranger: identifier l’agent infectieux. – Pays d’endémie de tuberculose (Maghreb; pays de l’ex URSS). – Grippe aviaire Asie – Séjour en hôtel: légionellose

Interrogatoire: à propos du motif de consultation. • Début: – Brutal? Progressif? • Horaire: – Diurne? Nocturne? Permanent? • Circonstances? • • – Au repos? À l’effort? – Saisonnier? Intensité? Modifié lors des changement de position? Traitement débuté? efficace? Témoignage de l’entourage?

Interrogatoire: Signes d’accompagnement? . • • Douleurs? AEG? Fièvre? Frissons? Signes extra-thoraciques? – – Digestifs: dysphagie, vomissements, diarrhées? Cutanés: marbrures? ORL: rhinite, troubles de déglutition? Neurologiques: céphalées, somnolence, confusion?

Signes fonctionnels respiratoires

Signe fonctionnel respiratoire= signe subjectif, ressenti par le patient TOUX DYSPNEE EXPECTORATIONS HEMOPTYSIE DOULEUR THORACIQUE ҂ signe physique: signe objectif retrouvé à l’examen clinique; ex: foyer de râles crépitants retrouvé à l’auscultation de la base du poumon droit; cyanose labiale; déformation de la cage thoracique

1° la toux (1) • Peut être aiguë ou chronique • Définition de la toux chronique: toux persistante au-delà de 3 à 8 semaines • Prévalence de la toux chronique: – 6% de nouveaux patients chez le MG – 10% des cs dans un centre de santé à orientation respiratoire – 10 à 30% des cs de pneumologie • Causes principales de toux aiguë: infections virales, bactériennes, embolie pulmonaire, OAP, corps étranger, intoxication aux vapeurs irritantes… • Causes principales de toux chronique: asthme, bronchite chronique, cancer, reflux gastro-oesophagien, médicaments…

1° la toux (2) • Fréquence, quintes (ex : coqueluche) • Horaire : matinal (ex : bronchite chronique), nocturne (ex : asthme, OAP, RGO…) • Circonstances déclenchantes : travail, effort (asthme), changements de position (°plèvre, RGO), déglutition (fausses routes), intersaisons, introduction récente d’une médicament? … • Caractère productif ? • Signes d’accompagnement : fièvre, dysphonie, sifflements, syncope, vomissements, emphysème sous-cutané…

• recher des signes de gravité: – AEG – Sd infectieux – Dyspnée d’effort – Hémoptysie – Apparition ou modification de la toux chez un fumeur – Dysphonie, fausses routes, dysphagie – Adénopathies cervicales suspectes – Anomalies majeures de l’examen cardio-pulmonaire Doivent conduire à la réalisation d’examens complémentaires!

2° la dyspnée • Définition : perception consciente d’une gêne ou d’une difficulté respiratoire; essoufflement anormal pour un niveau d’effort considéré. 3. 1. Ancienneté? 2. Caractère? Circonstances déclenchantes? 4. Intensité? 5. Les signes associés?

1. – – 2. 3. – – • – – Ancienneté? Aiguë: depuis qq jours ou qq semaines chez un sujet n’ayant jamais eu de gêne respiratoire antérieurement /chronique Chronique: depuis plusieurs mois voire plusieurs années, s’aggravant progressivement Caractère: Permanente= au repos et /ou à l’effort Paroxystique= par crise, Circonstances de survenue: Position d’apparition : decubitus dorsal orthopnée. Diurne/ nocturne ex : OAP, asthme. Fréquence respiratoire : brady/tachypnée. Temps de la dyspnée : inspiratoire avec cornage (atteinte ORL, trachéale, CE) ou expiratoire avec wheezing (asthme). Conditions d’apparition : facteurs déclenchants.

4. Intensité? échelles d’intensité de la dyspnée: NYHA et Sadoul

Echelle de dyspnée de Sadoul

Eliminer une cause extra respiratoire • anémie aiguë ou sévère, • Dyspnée de Kussmaul: acidose métabolique (coma diabétique); à 4 temps: • • Inspiration profonde Pause respiratoire Expiration profonde Pause respiratoire • Dyspnée de Cheyne Stokes: insuffisance rénale terminale, pathologies neurologiques touchant les centres bulbaires; mouvements respiratoires anarchiques: – mouvements respiratoire de + en + amples – et de + en + rapides – suivis d’une pause prolongée

3° les expectorations • Caractère: – Muqueuses (bronchite chronique non surinfectée), muqueuse avec crachats perlés (asthme). – Purulentes (bronchite aiguë, bronchite chronique surinfectée, DDB, pneumopathie aiguë infectieuse) – Vomique signant le drainage d’un abcès dans une bronche. – Hémoptoïques: striées de sang ( cancer bronchique, embolie pulmonaire, tuberculose, dilatations des bronches, )OAP…)

4° hémoptysie Urgence pneumologique

4° hémoptysie Urgence pneumologique • Def : crachat de sang rouge aéré au cours d’une quinte de toux d’origine sous-glottique • A distinguer de l’hématémèse (sang noirâtre digéré, au cours d’effort de vomissement) Signes de gravité: 1. Le volume important du saignement. 2. Le terrain sous-jacent d’insuffisance respiratoire

Faible abondance : crachats hémoptoïques < 50 ml / 24 h. Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 ml) / 24 h. Grande abondance : > 200 ml en une fois (1 bol) ou > 300 ml / 24 h.

5° douleur thoracique Motif fréquent de consultation/d’hospitalisation Nombreuses étiologies possibles Aiguë ou chronique Repérer immédiatement les signes de gravité: Insuffisance respiratoire aiguë: suffocation, polypnée/bradypnée, cyanose, État de choc: hypotension artérielle, marbrures, agitation extrême/confusion

5° douleur thoracique: caractéristiques • Circonstances d’apparition: survenue brutale? Progressive? • Siège: médiothoracique? (angor), basithoracique? (causes pleuro-pulmonaire) • Type: brûlure, point de côté, oppression • Intensité: supportable? Syncopale? EVA • Facteurs influençant la douleur: – Aggravée par les mouvements respiratoires? – Calmée par le decubitus latéral? Par la position assise, en avant? – Efficacité des antalgiques? • Facteurs modifiant la douleur: position, toux, respiration, pression du thorax, antalgiques… • Signes associés: fièvre? hémoptysie? AEG?

Conclusions • Interrogatoire: étape indispensable de la consultation, oriente l’examen clinique. • Toujours dans le même ordre • Un interrogatoire efficace permet parfois de découvrir rapidement des signes de gravité. • Les signes fonctionnels respiratoires ne sont pas forcément synonymes de pathologie respiratoire. • Parmi les signes fonctionnels, l’hémoptysie doit être considérée comme une urgence et une indication à une hospitalisation d’emblée.