INTERPRETATIE VAN LABUITSLAGEN WAT DOE JE WANNEER Praktische

INTERPRETATIE VAN LABUITSLAGEN: “WAT DOE JE WANNEER? “ Praktische tips voor de dagelijkse praktijk Tjin Njo, arts/klinische chemicus & Tessa Dijksman, huisarts

Programma 5 min 15 min Intro Aantonen/uitsluiten ziektebeelden Gewrichtsklachten Buikpijn Moe en bleek 10 min Micro-break “de quiz over microbiologie” 15 min Afwijkende lab uitslagen Verhoogd BSE Leuko diff met afwijkingen Leverfunctiestoornissen 5 min Afsluiting en take home message Totaal: 50 min

Aantonen/uitsluiten ziektebeelden Bespreken aanvragen laboratorium diagnostiek 3 -tal casus • Met je buurman/vrouw voor bespreken • Wat is je DD? • Wat vraag je aan? • Antwoord van de expert

Casus 1: gewrichtsklachten Mevrouw de Vries, 55 jaar VG/ Hooikoorts, werk gerelateerde stress (horeca), Raynaud. Med: Budosenide neusspray A/ Opgezette, warme, pijnlijke rechter knie sinds 4 dgn en in het verleden wel eens pijnlijke vingerkootjes. Tevens afgelopen zomer pijn aan linker teen, toen geen dokter bezocht. Recent ziek-, koorts-, trauma. Hulpvraag pte: Kan het reuma of jicht zijn? Heeft het te maken met mijn Raynaud handen?

Casus 1 gewrichtsklachten Wat is de DD? - Artritis bij artrose (‘flaring’) Pseudojicht Jicht artritis Reuma Artritis bij auto-immuun aandoening (SLE, sarcoïdose) Wat vraag je aan?

Sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV, prevalentie • Sensitiviteit: A/A+C • Specificiteit: D/B+D • PPV: A/A+B • NPV: C/C+D • Prevalentie: A+C/A+B+C+D

Sensitiviteit & specificiteit • Reumafactor (bij volwassenen): • • • Sens: 70 % spec: 85% Gezonde populatie: 1 -5% RF + (>75 zelfs 20%) Bij a priori kans van 1% na pos test kans van 4, 5% (PPV) Bij a priori kans van 50% na pos test: 82% Ook RF + bij M. Sjögren/ MCTD/ gemengde cryo/SLE/dermatomyositis in afnemende sensitiviteit • Anti-CCP • Sens: 50 -70%, spec: 95 -97%

Lab diagnostiek RA RF en anti-CCP kunnen een bijdrage leveren bij hoge verdenking. Incidentie RA laag (+/- 1 nieuwe pt, per praktijk, per jr) NHG: Gezien lage sensitiviteit niet geschikt voor uitsluiten Positieve RF nog steeds één van de ACR-criteria, maar nut in 1 e lijn nihil • CRP & BSE: kunnen negatief zijn ondanks inflammatie (ook bij bacteriële artritis!) • •

Lab diagnostiek jicht • Bij de meerderheid van de jicht artritiden is het urinezuur verhoogd • Echter niet altijd verhoogd t. t. v. een aanval en soms verhoogd bij iemand zonder klachten (5 -8%) • Pseudojicht o. b. v. calciumpyrofosfaat (geen urinezuren) • Urinezuur meten bij onderhoudsbehandeling: • • • Voor aanvang medicatie Elke 4 weken tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie is bereikt + streefwaarde <0, 38 mmol/l Bij een slechte nierfunctie < 0, 42 mmol/l

Tarieven 2017 • • • BSE CRP Urinezuur Reumafactor Anti-CCP € 2 € 4 € 2 € 13 € 32

Casus 2 Buikpijn Meneer van Velden, 35 jaar VG/buikklachten, diarree, IBS, unguïs incarnatus Med: geen A/ Komt met intermitterende buikkrampen, al jaren, laatste tijd erger, 2 -3 dd brijige/dunne ontlasting, bloed bijmenging weet hij niet (spoelt direct weg). Mictie gb, niet afgevallen, relatie met eten is onduidelijk. Hulpvraag: Echt ‘spastische darm’ of toch iets anders? Bijv. lactose intolerantie? Wil graag verder onderzoek.

Casus 2 Buikpijn Wat is de DD? - IBS met overwegend diarree Lactose intolerantie Coeliakie Crohn/colitis ulcerosa Infectieus Oncologisch Intake (roken, voeding, cafeïne, light producten) Wat vraag je aan?

Mogelijke lab testen • Lactose intolerantie: H 2 en/of gentest • Coeliakie: t. TG, anti endomysium • IBD: calprotectine

Lactose intolerantie - prevalentie

Lactose intolerantie - testen H 2 ademtest • (Soms 1 e), 2 e of 3 e lijn • Lactose provocatie • Elke 30 min ademen Gentest • Bloedafname of wangslijmvlies • Nieuwe test, kan wel al

Coeliakie en IBD Coeliakie: • Testen gedurende gluten belasting (minimaal 2 weken) • Ig. A tissue transglutaminase (cave Ig. A deficiëntie) IBD: • Calprotectine in faeces • Voor uitsluiten IBD (nog) niet NHG

Tarieven 2017 • • H 2 ademtest LCT gen test Anti TTG Calprotectine 2 e lijn € 40 € 26 € 6

Casus 3 Moe en bleek Mevrouw Aysin, 32 jaar VG/ IBS, menorragie, vitamine-D deficiëntie Med: colecalciferol, movicolon, microgynon 30 A/ Erg moe het laatste jaar, echtgenoot en moeder vonden ook dat ze er bleek uit zag. Ondanks de pil nog steeds fors bloedverlies bij de menstruatie. Eerder al laag Hb (zit ook in de familie) toen een tijdje ijzer geslikt, dat hielp niet echt. Hulpvraag: Graag bloedprikken en wellicht weer ijzertabletten of naar specialist?

Casus 4 Moe en bleek Wat is je DD als mw Aysin een anemie heeft? - IJzergebreksanemie Hemoglobinopathie (thalassemie/sikkelcel) Beenmerg probleem Hemolytische anemie Vitamine B 12/foliumzuur deficiëntie Renale anemie Anemie bij chronische ziekten Wat vraag je aan?

Hoe vaak wordt anemie analyse aangevraagd?

Anemie analyse Stap 1: Hb, als normaal stop Stap 2: Als Hb verlaagd: altijd MCV, ferritine, leuko-, trombo-, en reticulocyten Stap 3: • • • Bij normocytaire anemie: kreat en e. GFR Bij macrocytair: LD, actief B 12 en foliumzuur Bij verdenking op ACD: Fe, transferrine, BSE en CRP Op indicatie: haptoglobine, microscopie, Hb elektroforese

Thalassemie? • Hb. A 2 : past bij beta thalassemie • Hb. A 2 : past bij ijzergebrek of alfa thalassemie • Alfa thalassemie met DNA onderzoek (>100 euro)

Tarieven 2016 • • Hb, leuko, trombo, reticulo, ferritine BSE CRP Actief B 12 Foliumzuur Haptoglobine Hb typering Alfa thal DNA € 2 € 4 € 15 € 1 -2 € 7 € 18 € >100

Micro-break De quiz over microbiologie

Micro-break • Allemaal staan! • Vraag onjuist? = loop naar links • Vraag juist? = loop naar rechts • It depends? = loop naar het midden Antwoord fout: Je bent af!

MRSA VRAAG 1 In NL is van alle gekweekte Staphylococcen aureus 2 – 5% methicilline resistent (MRSA) ?

MRSA ANTWOORD: FOUT NL heeft het laagste percentage MRSA wereldwijd: < 1% NL voert een SEARCH (bron opsporing) & DESTROY (behandeling en isolatie) beleid.

DIENTAMOEBA FRAGILIS VRAAG 2 Dientamoeba fragilis komt vaker voor bij patiënten met buikpijn en/of diarree, dan bij patiënten zonder klachten. ?

DIENTAMOEBA FRAGILIS ANTWOORD: FOUT In een recent Nederlands case control onderzoek blijkt: 25% van patiënten met klachten waren positief t. o. v. 37% van de gezonde controles

Helicobacter pylori VRAAG 3 De beste diagnostiek voor het aantonen van een H. Pylori infectie is de Helicobacter antigeentest in faeces.

Helicobacter pylori ANTWOORD : IT DEPENDS Monoklonale fecestesten of de C-13 ademtest 1 e keus volgens NHG Nadeel: stoppen PPI (2 wkn) en H 2 antagonisten (24 u) voorafgaand aan de test serologie is een goed alternatief

Bron: handboek medische laboratorium diagnostiek, Hooijkaas et al Faeces Ademtest Serologie Nuchter? Nee Ja Nee Geschikt voor controle na therapie? Na 4 weken Indien vergeleken met een (hoge) uitgangswaarde na 6 mnd Stoppen met PPI’s Ja een week van te voren? Ja Nee Sensitiviteit 90 -94% 88 -95% 90 -100% Specificiteit 86 -92% 95 -100% 83 -98% Kosten € 24 € 100 € 11

Schattingsvraag: Hoeveel procent van de vrouwen in de algemene bevolking heeft een bacteriële vaginose (bewezen met een kweek)?

Antwoord Percentage bacteriële vaginose (bewezen met een kweek): 25% Toegift: -Hoeveel procent van de vrouwen met een bewezen bacteriële vaginose heeft hier klachten van? 55%

Bij vragen: Bel de microbioloog!

Afwijkende lab uitslagen Bespreken interpretatie van laboratorium diagnostiek • 3 verschillende lab uitslagen • Met je buurman/vrouw voor bespreken • Wat is je DD? • Wat doe je? • Diagnostiek uitgelegd door de expert

Casus 1. Verhoogd BSE • Dhr A. 58 jaar • Reden: Aanhoudende moeheid en st na pneumonie (4 wkn geleden) bij COPD gold 2 • BSE 110 mm/uur (ref 0 -20 mm/uur) • Hb 8. 1 (ref 8, 5 -11, 0 mmol/uur) • MCV 85 f. L (ref 80 -100 f. L) • CRP 40 (ref 0 -10 mg/L)

Verhoogd BSE • Wat is de DD? - Post infectieus, nieuwe infectie Weefselverval Auto-immuun ziekten (PMR, AT, AIHA, SLE, Sjogren) Gammopathie (Kahler/waldenstrom) Oncologie (bijv. Grawitz tumor) • Wat doe je?

Wat is BSE? • Bezinking Snelheid Erytrocyten • “Bezinking”

Acute fase en relatie met CRP BSE: • Indirect acute fase parameter • Stijgt na enkele dagen • Halfwaardetijd 4 dagen (of soms langer) • Na 4 weken wel gedaald CRP: • Acute fase eiwit gemaakt in lever • Stijgt na 6 uur • Halfwaardetijd 9 -12 uur • Na 2 -3 dagen wel gedaald

Eiwit spectrum = M-(para)proteïne diagnostiek Albumine a 1: a 1 antitrypsine a 2: a 2 macroglobuline, haptoglobine b 1: transferrine b 2: complement factor 3 gamma: immuun globulines

Casus 2 Leuko diff Mevr B. 21 jaar Reden: St. Na griep, nu moe en angst voor leukemie • BSE 21 * • Hemoglobine 7, 6 • Leukocyten 13, 3 * • Trombocyten 223 • Segmentkernigen 10, 32 * • Metamyelocyten 0, 07 * • Promyelocyten 0, 07 * • Basofiele granulocyten 0, 00 • Atypische lymfocyten +++ • Tox kor +

Leuko diff Wat is de DD? • Leukemie • Reactief • • bacterieel viraal • Medicamenteus Wat doe je?

Metamyelocyten en promyelocyten • Zijn beide vroege vormen (voorlopers) van de neutrofiele granulocyt • Normaal in beenmerg • Kan wijzen op pathologie (leukemie, infecties) • Kan ook voorkomen in lage concentraties bij zwangerschap of niet geassocieerd zijn met pathologie • Toxische korreling betekent actieve cellen

Waarschijnlijkheidsdiagnose 1. Infectieus bacterieel 2. Prednison kan ook voor neutrofilie zorgen 3. Roken kan ook voor neutrofilie zorgen Minder waarschijnlijk • Leukemie • Viraal

Afwijkende lymfocyten/atypisch • Afwijkende lymfocyt: suspect reactief of maligne 'suspect reactief' - EBV, CMV, of niet viraal - Medicamenteus - Intoxicatie - Overgevoeligheid ‘suspect maligne’ - lymfoproliferatieve aandoeningen (leukemie, lymfoom)

Wanneer leukemie? Acuut (blasten in beenmerg): • Blasten in bloed • Voorlopers (beenmergcellen) in bloed • Laag Hb, trombo en/of neutrofielen in bloed Chronisch: • Verhoogde concentratie lymfocyten in bloed • Myeloïde (neutrofiele en mono) voorlopers in bloed Blijft maatwerk gezien heterogeniteit presentatie en relatief weinig voorkomen

Casus 3 Leverfunctiestoornissen Mw C. 33 jaar Med/ Microgynon 30, paroxetine 20 mg, vitamine supplement, homeopatisch middel. Reden: Bovenbuikspijn, moe • Hb 8. 1 • MCV 85 f. L • ALAT 100 (ref 7, 5 -10, 5 mmol/L) (ref 80 -100 f. L) (<45 IU/L)

Leverfunctiestoornissen Wat is de DD? Lichte verhoging ALAT (anderhalf tot 5 maal bovengrens): • Viraal • Niet alcoholische steatose • Alcoholabuses • Medicamenteus (homeopathische med) • Auto-immuun hepatitis • Hemochromatose • M. Wilson Wat doe je?

Leveraandoeningen conform LESA ALAT is meest lever specifiek • Vooral bij infectieuze oorzaken en intoxicaties • Herhaal na 4 weken bij toevalsbevinding GGT, ASAT en AF • Minder specifiek Bilirubine • Bij verdenking op icterus

Tarieven 2017 • • Hb+MCV Gamma-GT ASAT ALAT • Hepatitis A serologie • Hepatitis B serologie (screening) • Hepatitis C serologie € 2 € 1 € 27 € 26 € 12

Afsluiting • Hebben jullie nog vragen? Tip vanavond: Download de saltro app! • • Gratis Bij AGB code volstaat 1234567 ook Inclusief San Memo Inclusief tarieven overzicht

En dan nu….