Interpretasi Analisis p H dan Gas Darah AGD

Interpretasi Analisis p. H dan Gas Darah (AGD) 1

PENDAHULUAN Homeostasis tubuh kita selalu dipertahankan untuk tetap normal Salah satu cara adalah dengan mempertahankan p. H darah dalam keadaan normal Gangguan keseimbangan asam-basa dan p. H darah mempengaruhi fungsi organ vital Evaluasi : Analisis p. H dan Gas Darah (AGD) 2

KESEIMBANGAN ASAM BASA • Konsentrasi ion Hidrogen dan p. H Keasaman atau kebasaan suatu larutan tergantung dari ion hidrogen yang dikandungnya. Terminologi : Asam : donor proton (senyawa yang memberikan ion H+) Basa : akseptor proton (senyawa yang menerima ion H+) 3

FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI KONSENTRASI H+ • Pemberian asam melalui makanan • Penambahan secara endogen dari hasil metabolisme (laktat) • Penambahan secara endogen yang tidak fisiologis (DM) • Pengeluaran asam/basa oleh ginjal dan usus • Pengeluaran CO 2 oleh paru 4

p. H CAIRAN TUBUH p. H darah arteri : normal 7, 35 – 7, 45 p. H terendah orang hidup = 6, 80 p. H tertinggi orang hidup = 7, 80 p. H darah vena : normal 7, 32 – 7, 38 p. H cairan intraseluler : bervariasi antara satu organ dengan organ lain. pada p. H 7, 4 (CES) , p. H sel otot rata-rata 7, 06 5

PENGENDALIAN KESEIMBANGAN ASAM - BASA Rentang p. H darah arteri orang sehat : 7, 35 - 7, 45 Dikendalikan oleh : 1. Penyangga / buffer (segera) 24 jam) 2. Pernafasan / respirasi ( 12 - 3. Ginjal (beberapa hari) 6

PENYANGGA 1. PENYANGGA BIKARBONAT HCO 3( EKSTRASELULER ) H 2 CO 3 2. PENYANGGA FOSFAT HPO 42( INTRASELULER , URINE ) H 2 PO 3 - 3. PENYANGGA PROTEIN ( INTRASELULER , PLASMA) PROTEIN 4. PENYANGGA HEMOGLOBIN Hb( PLASMA ) HHb 7

PERNAFASAN CO 2 Frekuensi nafas : pria 16 x /mn wanita 20 x /mn o 2 HIPERVENTILASI CO 2 + HCO 3 - c. a H 2 O ↔ H 2 CO 3 ↔ H+ + 8 HIPOVENTILASI

PUSAT NAFAS ( medula oblongata ) kemoreseptor pusat + perifer tekanan CO 2 ↑ tekanan O 2 ↓ p. H darah hiperventilasi ↓ 9

PUSAT NAFAS ( medula oblongata ) kemoreseptor pusat + perifer hipoventilasi tekanan CO 2 ↓ tekanan O 2 ↑ p. H darah ↑ 10

GINJAL H+ REABSORPSI HCO 3 SEKRESI H+ (equimolar) H+ di TUBULUS GINJAL 11

KOMPENSASI mengatasi gangguan asam-basa primer oleh gangguan asam-basa sekunder, yang bertujuan membawa p. H darah mendekati p. H normal Kompensasi dilakukan oleh : penyangga, respirasi, dan ginjal Kompensasi tidak pernah membawa p. H ke rentang normal 12

PENYEBAB GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM-BASA 1. Gangguan fungsi pernafasan 2. Gangguan fungsi ginjal 3. Tambahan beban asam/basa dalam tubuh secara abnormal 4. Kehilangan asam/basa dari dalam tubuh secara abnormal 13

EVALUASI GANGGUAN KESEIMBANGAN 1. klinis ASAM-BASA Contoh : penderita muntah-muntah berat, diare, gagal ginjal, gagal jantung, COPD, keracunan alkohol, aspirin, sepsis, dsb. 2. laboratorium - analisis p. H dan gas darah ( p. H , p. CO 2 , HCO 3 - - pem. kadar elektrolit ( anion gap ) ) parameter lain : base excess total CO 2 standard bicarbonate 14

jenis gangguan keseimbangan asam basa 1. Gangguan asam basa sederhana ( simple acid-base disorder) hanya disebabkan oleh satu gangguan primer 2. Gangguan asam basa campuran ( mixed acid-base disorders) disebabkan oleh lebih dari satu gangguan primer 15

Gangguan asam basa campuran ( mixed acid base disorders) Apabila lebih dari satu gangguan asam basa primer terjadi bersama-sama. Gangguan ini sering terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit, terutama dengan keadaan yang kritis. 16

Gangguan asam basa campuran Dapat terjadi antara semua gangguan asam-basa : asidosis metabolik alkalosis metabolik asidosis respiratorik alkalosis respiratorik kecuali : antara asidosis respiratorik dan alkalosis respiratorik 17

Tanda-tanda adanya gangguan asam basa campuran 1. Respon kompensasi tidak terjadi 2. Bila ada kompensasi, maka kompensasi tidak adekwat atau berlebihan 4. p. H dalam rentang normal, p. CO 2 dan HCO 3 abnormal 5. Pada asidosis metabolik , perubahan anion gap tidak sesuai dengan perubahan kadar bikarbonas 6. Respon kompensasi yang terjadi membawa p. H ke rentang normal ( pada gangguan sederhana , respon kompensasi 18 tidak pernah mencapai p. H normal)

keadaan klinik dengan gangguan asam basa Asidosis metabolik dengan Anion Gap (AG) normal Peny. Ginjal : RTA --- renal tubular acidosis renal insuffiency ( kehilangan bikarbonas) hipoaldosteronisme/ diuritik spironolakton Kehilangan alkali : diare, uterosigmoidostomi Peroral : carbonic anhydrase inhibitor ( diamox ) 19

Asidosis metabolik dengan AG tinggi Ketosis : DKA alkoholik kelaparan Asidosis laktat : hipoperfusi Peroral : ASA, etilenglikol, metanol Insufisiensi ginjal : gangguan ekskresi asam 20

Metabolik alkalosis • • • Muntah-muntah / gastric suction Contraction alkalosis Hipokalemia Sirosis dengan asites Ekses kortikosteroid Massive blood transfusion 21

Asidosis respiratorik § § Penyakit paru obstruktif Depresi pusat nafas ( obat 2 an, anestesi ) Kyphoscoliosis End state restrictive polmonary disease 22

Alkalosis respiratorik • • • Ketegangan / nyeri Aspirin Panas badan Sepsis Hipoksemia Kehamilan Insufisiensi hepar Ventilator Diffuse interstitial fibrosis 23

analisis p. H dan gas darah alat ukur R p. H p. CO 2 p. O 2 SPE ELEKTRODA - DARAH ARTERI - ANAEROB - HEPARIN suhu konstan 370 C p. H , p. CO 2 , p. O 2 = di ukur langsung HCO 3 - = dihitung dengan rumus Henderson-Hasselbalch 24

PERSIAPAN SAMPEL AGD • Darah arteri : – A. radialis – A. brachialis – A. femoralis – Kapiler – Aa. umbilical • Anaerob • Antikoagulan : lithium heparin 25

PERSIAPAN SAMPEL • Dipilih darah arteri : – Tidak dipengaruhi metabolisme – Memberikan gambaran yang konstan dan seragam • Harus anaerob – Karena p. CO 2 darah (normal) sebesar 40 mm. Hg dan p. CO 2 udara terbuka adalah 0 mm. Hg, sehingga p. CO 2 darah akan turun jika keadaan terbuka • Antikoagulan lithium heparin 26

ANTIKOAGULAN • Memakai lithium heparin • Dibutuhkan 20 unit heparin untuk 1 ml WB (∞ 0, 2 mg heparin) • Terlalu banyak heparin : p. H, p. CO 2, akan menurun HCO 3 akan menurun • Heparin Kurang : mikroagregat sehingga hasil tidak sesuai, dapat menyebabkan sumbatan alat. 27

Untuk hasil yang optimal… • Sampel diperiksa dalam waktu 5 menit • Tidak diperkenankan diperiksa lebih dari 15 menit tanpa ice water 28

Bila > 15 menit 29

Sumber Kesalahan • • • Pengambilan sampel bukan dari arteri Penanganan yang tidak tepat Kontaminasi sampel (carry over) Pengaruh suhu Kalibrasi 30

Interferens • Kontaminasi oleh suhu ruang • Perubahan metabolik pada penundaan pemeriksaan • Kenaikan hitung lekosit dan retikulosit • Pencampuran WB dan heparin yang tidak baik • Osmolaritas plasma yang abnormal • Thiopental sodium : mengganggu pembacaan p. CO 2 • anestesi halotan : mengganggu pembacaan p. O 2 31

ANALISIS p. H dan GAS DARAH • Nilai normal gas darah Arteri p. H 7, 35 - 7, 45 p. O 2 80 -100 mm. Hg Saturasi O 2 > 95 % p. CO 2 35 – 45 mm. Hg HCO 3 22 - 26 m. Eq/L BE -2 s/d +2 Vena 7, 33 – 7, 43 34 – 49 mm. Hg 70 – 75 % 41 – 51 mm. Hg 24 – 28 m. Eq/L 0 - +4 32

• p. O 2 : tekanan parsial yang ditimbulkan oleh oksigen dalam plasma. • Saturasi O 2 : kandungan oksigen yang dibawa hemoglobin dibanding jumlah maksimal oksigen yg dpt dibawa oleh hemoglobin. Ini menunjukkan kemampuan transpor oksigen ke dalam jaringan 33

Tahapan interpretasi data gas darah : 1. p. H darah : normal (7, 35 – 7. 45), asidemia (<7, 35), atau alkalemia (>7, 45). Bila p. H dalam rentang normal : - p. H <7, 4 mengarah asidosis - p. H >7, 4 mengarah alkalosis. 34

2. p. CO 2 : normal (35 – 45 mm. Hg) p. CO 2 : merupakan unsur respirasi adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO 2 yang terlarut dalam darah. Menunjukkan kecukupan ventilasi alveolar p. CO 2 normal : ventilasi normal p. CO 2 tinggi (>45 mm. Hg) : hipoventilasi/asidosis respiratorik p. CO 2 rendah (<35 mm. Hg) : hiperventilasi/ alkalosis respiratorik 35

3. HCO 3 - : normal (23 – 28 mmol/l), • HCO 3 : bikarbonat = parameter metabolik (non respirasi) • BE : Base Excess = kelebihan basa • HCO 3 adalah : nilai bikarbonat yang terkandung dalam darah arteri. • Digunakan sebagai pedoman adanya kelainan asam basa yg disebabkan unsur metabolik (bukan karena masalah respirasi) HCO 3 ↑ atau BE ↑ : Alkalosis metabolik HCO 3 atau BE : Asidosis metabolik 36

Rumus menghitung Anion Gap AG HCO 3 - ) = kadar Na+ ( kadar Cl- + kadar normal : 8 - 16 mmol/l Anion gap digunakan di klinik untuk mengetahui peningkatan (atau Ion-ion yang tidak diperiksa, seringkali digunakan untuk mengeta penyebab asidosis metabolik 37

DELTA GAP DAN DELTA RATIO Delta Gap = AG pasien AG normal Delta Ratio = peningkatan AG / penurunan HCO 3< 0, 4 -0, 8 1 -2 >2 asidosis metabolik AG normal, hiperkloremik asidosis metabolik AG normal/tinggi asidosis metabolik pada gagal ginjal biasa pada asidosis metabolik dgn AG tinggi asidosis asam laktat rata 2 1, 6 DKA mendekati 1 (o. k. adanya ketonuria) HCO 3 - meningkat alkalosis metabolik atau kompensasi asidosis respiratorik 38

4. menggabungkan ketiga informasi status dan adanya kompensasi. Tabel keseimbangan asam basa sederhana No Kelainan 1 2 3 4 Asidosis metabolic Alkalosis Metabolik Asidosis Respiratorik Alkalosis Respiratorik Perubahan Primer HCO 3 p. CO 2 ↓ ↑ ↑ ↓ Kompensasi p. H p. CO 2 HCO 3 - ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ 39

INTERPRETASI tanpa ELEKTROLIT CONTOH HASIL PEMERIKSAAN : p. H = 7, 50 p. CO 2 = 42 mm. Hg HCO 3 - = 33 mmol/l ( N: 7, 35 -7, 45 ) ( N: 35 -45 mm. Hg ) ( N: 22 -26 mmol/l ) interpretasi /ALKALEMIA p. H ↑ -----> p. CO 2 HCO 3 METABOLIK ( primer ) -----> ↑ -----> ALKALOSIS NORMAL ALKALOSIS STATUS ASAM-BASA : ALKALOSIS METABOLIK TANPA KOMPENSASI 40

INTERPRETASI tanpa ELEKTROLIT CONTOH HASIL PEMERIKSAAN : p. H = 7, 22 ( N: 7, 35 -7, 45 ) p. CO 2 = 15 mm. Hg ( N: 35 -45 mm. Hg ) HCO 3 - = 6 mmol/l ( N: 22 -26 mmol/l ) interpretasi p. H ↓ p. CO↓ -----> ASIDOSIS /ASIDEMIA -----> ALKALOSIS RESPIRATORIK ( sekunder ) HCO 3 - ↓ -----> ASIDOSIS METABOLIK (primer) STATUS ASAM-BASA : ASIDOSIS METABOLIK DENGAN KOMPENSASI ALKALOSIS RESPIRATORIK 41

42

43

1. Pasien dengan muntah-muntah, alkoholik, PH : 7, 40 p. CO 2 : 41 mm. Hg HCO 3 : 22 mmol/l Na 137 mmol/l K 3, 8 mmol/l Cl 90 mmol/l Bagaimana gangguan asam basa ? 44

• Kesan : hasil analisis asam basa tidak menunjukkan kelainan 1. alkohol, AG = 137 -(90+22) = 25 (asidosis metabolik) normal AG 8 -16 2. Delta gap dihitung ok asidosis metabolik AG-10 = 25 -10 = 15 3. muntah, Koreksi HCO 3 = HCO 3 + delta gap = 22+15 = 37(tinggi) alkalosis metabolik Kesimpulan : gangguan asam basa campuran asidosis metabolik dan alkalosis metabolik 45

2. Wanita 50 tahun, IDDM, koma, sakit beberapa hari sebelumnya, obat yg diminum digoxin, HCT untuk gagal jantungnya, Lab : p. H 7, 41 p. CO 2 32 mm. Hg HCO 3 19 mmol/l p. O 2 82 mm. Hg p. CO 2 rendah : alkalosis respiratorik HCO 3 rendah : asidosis metabolik Mana gangguan yg primer ? 46

• Hitung AG = 132 -(79+19) =34 (Asidosis metabolik, komsumsi Hct) Hitung delta rasio delta AG= AG-10 = 34 -10=24 delta HCO 3=24 -19=5 Delta rasio = delta AG : delta HCO 3 = 4, 8 Delta rasio > 2 berarti ada alkalosis metabolik Kesimpulan : gangguan campuran asidosis metabolik ok DKA dan alkalosis metabolik ok Hct 47

3. Wanita datang dengan muntah-muntah, pemeriksaan fisik : postural hipotensi, takikardia, turgor kulit menurun Lab: Na 140 K 3, 4 Cl 77 kreatinin 2, 1 p. H 7, 23 p. CO 2 22 HCO 3 9 Bagaimana gangguan asam basa ? 48

• p. H = 7, 23 (Asidosis) • HCO 3 = 9 (Asidosis metabolik) • p. CO 2 = 22 (kompensasi respiratorik) Anion gap = Na-(Cl+HCO 3) = 140 -(77+9) = 54 (N 8 -16) Anion gap meningkat berarti ada asidosis metabolik 49

• Formula Winter = p CO 2= 1, 5 x HCO 3+8 ± 2= 1, 5 x 9 2=19, 5 -23, 5 p CO 2 pasien 22 mm. Hg berarti kompensasi pernafasan adekwat • Px muntah, Delta ratio = delta AG : delta HCO 3 = (AG-12) : (24 -HCO 3) =2, 6 ( > 2 berarti alkalosis metab) Kesimpulan : gangguan asam basa campuran antara asidosis metabolik disertai alkalosis 50 metabolik karena muntah

gangguan primer dan respon kompensasi pada gangguan asam basa sederhana Gangg. primer p CO 2 kompensasi p. H HCO 3 Asidosis metabolik < 7, 35 menurun primer Alkalosis metabolik > 7, 45 meningkatp meningkat rimer kompensasi p CO 2 meningkat 0, 6 -0, 75 mm Hg setiap HCO 3 meningkat 1 mmol/l ( tidak akan meningkat > 55 mm. Hg) Asidosis respiratorik < 7, 35 meningkat kompensasi primer Akut: HCO 3 meningkat 1 -2 mmol/l setiap p CO 2 meningkat 10 mm. Hg Kronis: HCO 3 meningkat 3 -4 mmol/l setiap p CO 2 meningkat 10 mm. Hg Alkalosis respiratorik > 7, 45 menurun kompensasi primer Akut: HCO 3 menurun 1 -2 mmol/l setiap p CO 2 menurun 10 mm. Hg 51 Kronis: HCO 3 menurun 4 -5 mmol/l setiap p CO menurun 10 mm. Hg menurun kompensasi p CO 2 menurun 1, 2 mm Hg setiap HCO 3 menurun 1 mmol/l Atau : p CO 2 = (1, 5 x HCO 3 )+8( ± 2) (formula Winter)

INTERPRETASI tanpa ELEKTROLIT CONTOH HASIL PEMERIKSAAN : p. H = 7, 48 p. CO 2 = 32 mm. Hg HCO 3 - = 21 mmol/l ( N: 7, 35 -7, 45 ) ( N: 35 -45 mm. Hg ) ( N: 22 -26 mmol/l ) interpretasi p. H ↑ -----> ALKALOSIS / ALKALEMIA p. CO↓ -----> ALKALOSIS RESPIRATORIK ( pimer ) HCO 3 - ↓ -----> ASIDOSIS METABOLIK ( sekunder ) STATUS ASAM-BASA : ALKALOSIS RESPIRATORIK DENGAN KOMPENSASI ASIDOSIS METABOLIK 52

INTERPRETASI tanpa ELEKTROLIT CONTOH HASIL PEMERIKSAAN : p. H = p. CO 2 = HCO 3 - = 7, 49 32 mm. Hg 24 mmol/l ( N: 7, 35 -7, 45 ) ( N: 35 -45 mm. Hg ) ( N: 22 -26 mmol/l ) interpretasi p. H ↑ p. CO↓ HCO 3 - ---------> ALKALOSIS / ALKALEMIA ALKALOSIS RESPIRATORIK ( primer ) NORMAL STATUS ASAM-BASA : ALKALOSIS RESPIRATORIK TANPA KOMPENSASI 53

INTERPRETASI tanpa ELEKTROLIT CONTOH HASIL PEMERIKSAAN : p. H = 7, 41 p. CO 2 = 24 mm. Hg HCO 3 - = 14 mmol/l ( N: 7, 35 -7, 45 ) ( N: 35 -45 mm. Hg ) ( N: 22 -26 mmol/l ) interpretasi p. H p. CO↓ HCO 3 - ↓ ---------> NORMAL ALKALOSIS RESPIRATORIK ( primer ) ASIDOSIS METABOLIK ( primer ) STATUS ASAM-BASA : ALKALOSIS RESPIRATORIK DAN ASIDOSIS METABOLIK ( GANGGUAN CAMPURAN) 54

INTERPRETASI tanpa ELEKTROLIT CONTOH HASIL PEMERIKSAAN : p. H = 7, 10 p. CO 2 = 48 mm. Hg HCO 3 - = 16 mmol/l ( N: 7, 35 -7, 45 ) ( N: 35 -45 mm. Hg ) ( N: 22 -26 mmol/l ) interpretasi p. H ↓ -----> ASIDOSIS /ASIDEMIA p. CO ↑ -----> ASIDOSIS RESPIRATORIK ( primer ) HCO 3 - ↓ -----> ASIDOSIS METABOLIK ( primer ) STATUS ASAM-BASA : ASIDOSIS RESPIRATORIK DAN ASIDOSIS METABOLIK ( GANGGUAN CAMPURAN) 55

INTERPRETASI tanpa ELEKTROLIT CONTOH HASIL PEMERIKSAAN : p. H = 7, 65 ( N: 7, 35 -7, 45 ) p. CO 2 = 31 mm. Hg ( N: 35 -45 mm. Hg ) HCO 3 - = 35 mmol/l ( N: 22 -26 mmol/l ) interpretasi p. H ↑ -----> p. CO↓ -----> HCO 3 - ↑ -----> ALKALOSIS / ALKALEMIA ALKALOSIS RESPIRATORIK ( primer ) ALKALOSIS METABOLIK ( primer ) STATUS ASAM-BASA : ALKALOSIS RESPIRATORIK DAN ALKALOSIS METABOLIK ( GANGGUAN CAMPURAN) 56

ANION GAP Kation (meq/l) Anion (meq/l) ----------------------------------------Na+ 140 Cl 104 K+ 4 HCO 324 Ca++ 5 Mg ++ 2 * HPO 422 * SO 421 * protein 15 * anion organik 5 ________________________ 151 jumlah * ion yang tidak diperiksa anion organik : laktat, salisilat, asetat, keton, 57

Jenis gangguan Asidosis Respiratorik Asidosis Metabolik Asidosis respiratorik + metabolik Alkalosis Respiratorik Alkalosis Metabolik Alkalosis respiratorik + metabolik p. H p. CO 2 HCO 3 Murni ↑ N Terkompensasi sebag. ↑ ↑ Terkompensasi penuh N ↑ ↑ Murni N Terkompensasi sebag. Terkompensasi penuh N ↑ Murni ↑ N Terkompensasi sebag. ↑ Terkompensasi penuh N Murni ↑ N ↑ Terkompensasi sebag. ↑ ↑ ↑ Terkompensasi penuh N ↑ ↑ 58 ↑↑ ↑

KAUSA GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA • Alkalosis respiratorik : akibat pengeluaran CO 2 berlebihan pada hiperventilasi, pada keadaan : - Gangguan emosional - Demam - Kelainan sertebral - pemakaian ventilator yang tidak adekuat 59