INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS MAIS FREQUENTES Hipermese Gravdica

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES Hiperêmese Gravídica Gravidez Ectópica Patologias do Líquido Amniótico Crescimento Intrauterino Restrito (Ciur) Cidiane Rodrigues Nogueira

HIPERÊMESE GRAVÍDICA Vômitos contínuos e intensos; Impedem a alimentação da gestante; Ocasiona desidratação, oligúria, perda de peso e transtornos metabólicos; Casos graves pode ocasionar: insuficiência hepática, renal e neurológica; CAUSAS: aspectos emocionais e adaptações hormonais; Também pode ocorrer em casos de: gestação múltipla, mola hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh.

HIPERÊMESE GRAVÍDICA Não deve ser confundida com os vômitos tardios da gravidez; Hipóteses diagnósticas que devem ser afastadas: úlceras gástricas, cisto torcido de ovário, gravidez ectópica, insuficiência renal e infecções intestinais. Para evitar casos graves: apoio psicológico, ações educativas e reorientação alimentar.

HIPERÊMESE GRAVÍDICA - TRATAMENTO HIDRATAÇÃO; Antieméticos orais: � Metoclopramida 10 mg de 4 em 4 h; � Dimenidrato 50 mg de 6 em 6 h; Antieméticos injetáveis: � Metoclopramida 10 mg (1 ampola) de 4 em 4 h; � Dimenidrato 50 mg (1 amp=1 ml) de 6 em 6 h; Quando o tratamento não apresenta respostas, fazse necessária a internação. Orientar o uso de bebidas geladas e evitar o uso de cafeína e bebidas com gás.

GRAVIDEZ ECTÓPICA Nidação (fixação) do ovo fora da cavidade uterina; Mais frequente: gravidez tubária; Histórico: atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina, dor pélvica intermitente que evolui para dor contínua e intensa com sinais de irritação peritoneal; Repercussões hemodinâmicas: lipotimia, choque hipovolêmico;

GRAVIDEZ ECTÓPICA Exame físico: avaliação das condições gerais e procura por sinais de irritação peritoneal Exame ao espéculo: procura por presença de sangramento; Toque vaginal: verifica amolecimento do colo e aumento do útero; Palpação das zonas anexais: pode provocar dor e demonstrar a presença de um tumor;

GRAVIDEZ ECTÓPICA – CONDUTA E TRATAMENTO Conduta: Encaminhar a mulher para um hospital de referência obstétrica, para realizar exame ultrassonográfico, definição do caso e tratamento a ser aderido. Tratamento Conservador: uso de METOTREXATO, para casos de gravidez ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro inferior a 5 cm e embrião sem vitalidade. Tratamento Cirúrgico: para quadro hemorrágico secundário à rotura de gravidez ectópica.

PATOLOGIAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO OLIGOIDR MNIO POLIDR MNIO

OLIGOIDR MNIO Diminuição do volume do líquido amniótico; Volume inferior a 250 ml; Ocorre entre a 21ª e 42ª semanas de gestação; Incide em 3, 9% a 5, 5% das gestações; Suspeita clínica: altura uterina inferior àquela esperada, diminuição da movimentação fetal e fácil percepção das pequenas partes fetais à palpação obstétrica. Diagnóstico diferencial: restrição do crescimento uterino e idade gestacional subestimada.

OLIGOIDR MNIO Principais causas: � Patologias Placentárias: rotura prematura de membranas, insuficiência placentária, deslocamento prematuro de placenta. � Patologias Fetais: crescimento intrauterino retardado, anomalias congênitas e cromossômicas. � Patologias Maternas: diabetes, hipertensão arterial, hipovolemia, síndrome antifosfolipídio, colagenases e uso de drogas inibidoras da enzima conversora da angiotensina e da síntese de prostaglandinas. Evolui com resultado perinatal desfavorável; Quanto mais precoce a instalação do quadro, mais grave tende a ser o prognóstico.

OLIGOIDR MNIO Efeitos mecânicos provocados sobre o feto pela diminuição do fluxo amniótico: pressão contínua sobre o feto (alterações musculoesqueléticas), adesões entre o âmnio e as partes fetais (deformidades/amputação), desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compressão funicular. Ultrassonografia: análise subjetiva ou semiquantitativa dos vários bolsões de líquido amniótico. Oligoidramnia: ILA≤ 5, 0 cm. Gestante deverá ser encaminhada para o pré-natal de alto risco.

POLIDR MNIO Acúmulo de líquido amniótico em volume > 2000 ml. Causas: erro no mecanismo de circulação, de produção, por dificuldade de absorção ou pela associação desses fatores. Incide em 0, 4% a 1, 5% das gestações. Está associado a patologias como: diabetes mellitus, infecções congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes), doença hemolítica perinatal e gemelaridade.

POLIDR MNIO Apesar das relações com anormalidades congênitas fetais e patologias placentárias, a polidramnia apresenta-se como idiopática em 34% a 63% dos casos. Suspeitas clínicas: altura uterina superior àquela esperada, diminuição dos movimentos fetais e impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto. Em casos agudos: tônus uterino aumentado e dor intensa. Exame clínico: edema de membros inferiores e da parede do abdome, presença de estrias abdominais.

POLIDR MNIO Em casos graves: desconforto respiratório e dispneia (elevação e compressão do diafragma), além de oligúria (compressão ureteral). Diagnóstico diferencial: gemelaridade e macrossomia fetal. Ultrassonografia: ILA > 24, 0 cm. Entre 18, 0 cm e 24, 0 cm: alerta para instalação da polidramnia. Após confirmação diagnóstica deve-se encaminhar a gestante para o pré-natal de alto risco para que seja investigado a causa determinante. O tratamento será direcionado para o fator responsável pela alteração. Ou medidas que reduzam o volume de líquido amniótico e melhorem as condições da gestante e reduza a contratilidade uterina, diminuindo a incidência de parto prematuro.

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) Fonte: www. cetrus. com. br

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) Qualquer processo capaz de limitar o potencial de crescimento do feto dentro do útero; Incide em 3% a 7% das gestações; Cujo o peso e abaixo do percentil 10 para uma determinada idade gestacional. Fonte: www. misodor. com

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) Ciur ≠ PIG (pequeno para a idade gestacional); Alguns recém-nascidos com Ciur não são PIG. E alguns recém-nascidos considerados como PIG não sofreram Ciur;

OS FETOS COM CIUR SE DIVIDE EM DOIS GRUPOS: Assimétricos tem preservada a circunferência cefálica (CC), mas pequena a circunferência abdominal (CA) Fonte: www. pt. atlaseclamc. org

Simétrico tem ambas as dimensões reduzidas, a CC, CA e o comprimento do fêmur (CM) estão todos reduzidos. Fonte: www. cetrus. com. br

FATORES ETIOLÓGICOS - CIUR o o o Causas maternas; Causas fetais; Causas Útero-Placentárias.

FATORES MATERNOS DE - CIUR( 5 A 10 %) ü ü ü ü Peso materno pré-gravídico < 50 kg; idade materna <19 anos; condição socioeconômica desfavorável; Fumo/ mães tabagistas; Alcool; Radiações Ionizantes; Drogas ilícitas.

CAUSAS MATERNAS DOENÇAS MATERNAS Hipertensão Arterial / síndrome hipertensiva ü principal causa de CIUR. Diabetes ü diabetes de longa duração, comprometimento vascular placentário e diminuição de transferência de aminoácido para o feto. Doenças Auto-imunes ü 30% de RN PIG em mães lupica ü O lúpus eritematoso sistêmico é a principal entidade deste grupo. doença renal crônica

CAUSAS MATERNAS DOENÇAS MATERNAS Pneumopatias ü CIUR quando a PO 2 for baixa, sobretudo no 3º trimestre quando a demanda metabólica fetal é maior. Anemias ü Hemoglobinopatias, principalmente a anemia falciforme por alteração da viscosidade sanguínea ou pela diminuição da oxigenação fetal.

CAUSAS FETAIS DE CIUR GENÉTICAS (10 -20% DOS CASOS) Cromossomopatias: ü Síndrome de Patau (trissomia 13); ü Sindrome de Edwards (trissomia 18); ü Síndrome de Down (trissomia 21); ü Síndrome de Turner (trissomia 45, x).

CAUSAS FETAIS DE CIUR INFECÇÕES CONGÊNITAS (5% DOS CASOS) Virais ü Rubéola; ü Citomegalovius; ü Herpes; ü HIV; ü Influenza; ü Varicela Zoster ü Hepatite; ü Poliomielite. Protozoários ü Toxoplasmose; ü Malária; ü Doença de Chagas Bacterianas ü Sífilis

CAUSAS ÚTERO-PLACENTÁRIAS: Fatores Placentários Incidência de 16% de CIUR na placenta prévia, tem Redução da função placentária, em virtude da implantação deficiente além da perda sanguínea.

CAUSAS ÚTERO-PLACENTÁRIAS: Má adaptação da circulação materna; Placenta Prévia; Anomalias uterinas.

ANOMALIAS UTERINAS

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) Deve-se suspeitar de Ciur sempre que houver diferença entre a idade gestacional e a medida do fundo uterino; Anamnese: identificar possíveis causas maternas, abordar sobre doenças associadas, uso de drogas, infecções, histórias obstétricas anteriores. Diagnóstico fundamental: ultrassonografia. Parâmetro diagóstico: utiliza-se o peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. Ultrassonografia seriada para avaliação do crescimento fetal.

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) Parâmetros de análise: Biometria Fetal; Circunferência Abdominal (CA); Diâmetro Cerebelar Transverso; Peso Fetal; Relações Biométricas Específicas; CC/CA (Circunferência cefálica/circunferência abdominal) > 1 até 36 semanas; CC/CA = 1 na 36ª semana; CC/CA < 1 acima de 36 semanas;

CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR) Fatores importantes para tomada de decisão no diagnóstico: idade gestacional, vitaldiade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de Ciur, presença de defeito congênito, presença de oligoidrâmnio. Diante de casos suspeitos de Ciur, a gestante deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco para avaliação e conduta específicas.

CONDUTA ü ü ü ü Tratamento das doenças maternas; Eliminação possível de agentes etiológicos ( fumo, álcool, drogas, etc); Redução da atividade física materna; Correção da dieta quando necessário e possível; Avaliação e vigilância do crescimento fetal (altura uterina e US seriadas); Avaliação de maturidade fetal ( US e exame do líquido amniótico). Paciente em repouso; Suplemento nutritivo;

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecolo gy, 8 -th edition ed. Lange 1983. Crescimento intra-uterino retardado Alessandra Mendelski Pereira - artigo MEDSCAPE.