Inter Stim TM sakrale Neuromodulation DIE TECHNIK DER

Inter. Stim. TM sakrale Neuromodulation DIE TECHNIK DER SAKRALEN NEUROMODULATI ON NEU DEFINIERT 1 EMPFEHLUNG EINER EUROPÄISCHEN ARBEITSGRUPPE ZUR STANDARDISIERUNG DER TINED LEAD IMPLANTATIONSTECHNIK Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, Rydningen MB, Sørensen M, van Kerrebroeck P, de Wachter S. Neuromodulation. 2017 Dec; 20(8): 816 -824

INTERSTIM SAKRALE NEUROMODULATION Schrittmacher Elektrode Sakralnerven Die sakrale Neuromodulation ist eine Therapie von Funktionsstörungen von Blase und/oder Darm durch Modulation des zentralen Nervensystems über die Abgabe von leichten elektrischen Impulsen an die Sakralnerven. Dabei werden Nervenreflexe moduliert, die Einfluss haben auf § Blase § Darm § Blasen- und Analsphinkter § Beckenbodenmuskulatur

VORSCHLAG ZUR STANDARDISIERUNG DER OP-TECHNIK EUROPÄISCHE ARBEITSGRUPPE Eine internationale interdisziplinäre Arbeitsgruppe, bestehend aus zehn Experten mit langjähriger Erfahrung mit der Durchführung der sakralen Neuromodulation (SNM) mit dem Inter. Stim-System™, kam zweimal zusammen (inklusive Live. Operationen), um das Implantationsverfahren zu standardisieren und sich über bewährte Implantationspraktiken auszutauschen. Die im Folgenden dargestellte Implantationstechnik basiert auf der daraus entstandenen Publikation und stellt ein mögliches Vorgehen dar: 1 „SACRAL NEUROMODULATION: STANDARDIZED ELECTRODE PLACEMENT TECHNIQUE. “ Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, Rydningen MB, Sørensen M, van Kerrebroeck P, de Wachter S. Neuromodulation. 2017 Dec; 20(8): 816 -824. doi. org/10. 1111/ner. 12695

VORSCHLAG ZUR STANDARDISIERUNG DER OP-TECHNIK ZIELE UND NEUES VORGEHEN ZIELE NEUERUNGEN § Platzierung der Elektrode entlang des Zielnervs, idealerweise mit allen 4 Elektrodenpolen § Optimierung der Patientenlagerung § Geringerer Energiebedarf bei der Stimulation für eine längere Batterie-Lebensdauer § Mehr Programmieroptionen durch mehr effektive Pole (& einfache Programmierung durch standardisierte Programme) § Weniger Nebenwirkungen & besseres Therapieergebnis § Identifizierung der Landmarken für die Einstichstelle mittels Fluoroskopie § Einführhilfe nicht zu tief vorschieben § Gebogener Mandrin

PATIENTENLAGERUNG § Weitgehende Reduktion der lumbalen Lordose (siehe Abbildung) § Röntgenbild: gerade Linie am lumbosakralen Übergang § Streng horizontale Beckenposition (Os sacrum)

LANDMARKEN Cave: Hohe Variabilität knöcherner Landmarken zwischen den Patienten. 2, 3 Deshalb: patientenindividuelle Markierung unter Röntgenkontrolle (AP): § die vertikale Markierung stimmt mit den medialen Rändern der Foramina überein (beidseits) § die horizontale Markierung entspricht dem unteren Rand des Iliosakralgelenks Schnittpunkt im H markiert jeweils den oberen medialen Rand des S 3 -Foramens. 2. Deveneau et al. Int Urogynecol J 2015; 26: 263– 268. 3. Povo et al. Tech Coloproctol 2016; 20: 859– 864.

IDEALE EINTRITTSSTELLE DER NADEL INS FORAMEN KRANIALER, MEDIALER RAND DES S 3 -FORAMENS Der S 3 -Nerv (im Regelfall) § Tritt im oberen medialen Quadranten in das Foramen ein § Folgt einem medial nach lateralen Verlauf

EINSTICHSTELLE KRANIAL DER S 3 -FORAMEN-MARKIERUNG (HSCHNITTPUNKT) Bild zur Verfügung gestellt von Prof. Matzel, Erlangen Laterale Röntgenkontrolle, Markierung mit röntgendichtem Instrument: § Gedachte Linie im Röntgenbild vom oberen Rand des S 3 -Hügels zur Haut mit gleicher Ausrichtung wie die Fusionslinie S 2 -S 3 § Einstich von dem definierten Punkt (meist ca. 1 -3 cm kranial der H-Markierung) im gleichen Winkel zur Fusionslinie § Einstich immer auf der H-Linie, Nadel sollte keinen seitlichen Winkel aufweisen

EINFÜHRHILFE NICHT ZU TIEF VORSCHIEBEN DURCH DIE EINFÜHRHILFE SOLL KEIN FALSCHER WEG VORGEGEBEN WERDEN! § Spitze der Einführhilfe = neuer Referenzpunkt (Röntgendichte Markierung ist nicht mehr relevant) § Spitze der Einführhilfe mit Hilfe von kontinuierlicher oder intermittierender Durchleuchtung bis zur anterioren Oberfläche des Kreuzbeins vorschieben – nicht darüber hinaus

WEICHER, GEBOGENER MANDRIN 2 Mandrin-Varianten im Set: § Gerader Mandrin (standardmäßig in der Elektrode; kein Memory-Effekt) § Gebogener Mandrin Vorteile gebogener Mandrin: § Weicher & dünner, damit flexibler 4 § Folgt besser der vom Nerv vorgegebenen Bahn § Besser steuerbar durch Biegung 4. Jacobs et al. Neurourol. Urodynam. 33: 488– 492, 2014

ELEKTRODENPOSITIONIERUNG § Austausch Mandrin gebogenen verwenden § Einführen der Elektrode in die Einführhilfe gebogene Spitze zeigt in kaudolaterale Richtung (natürlicher Verlauf des Zielnervs) § Elektrode folgt dem Nervenverlauf: Charakteristische Darstellung der Elektrodenposition im Röntgenbild § Gute Antwort bei Pol 0: Indikator für alle Pole

IDEALES ERGEBNIS Alle 4 Elektrodenpole mit adäquater Antwort bei < 2 m. A: § Anuskontraktion § (geringe/keine) Zehen-/Fußreaktion

ABSCHLIEßENDES RÖNTGENBILD Lateraler Strahlengang: § Abstände zwischen den weiter distal gelegenen Elektrodenkontakten erscheinen idealerweise geringer als zwischen den weiter dorsal gelegenen (Grund: laterale Abweichung der Elektrode von der Mittellinie) AP-Strahlengang: § optimal platzierte Inter. Stim Elektrode weist nach kaudolateral

PRAKTISCHE SCHLUSSFOLGERUNGEN Im Allgemeinen wird empfohlen, das Verfahren bei allen Schritten, die zu einer Positionsänderung der Tined Lead Elektrode führen können, mit intermittierender Stimulation und fluoroskopischer Kontrolle zu begleiten. Aus praktischen Gründen kann es als Kompromiss annehmbar sein, weniger als vier Elektrodenkontakte in der Nähe des Nervs zu platzieren. Dies bleibt dem Ermessen des Operateurs überlassen. Die Publikation gibt weitere Hinweise zum Troubleshooting bei den einzelnen Implantationsschritten, um mögliche Fehlerquellen bei der Vorgehensweise der Implantation auszuschließen und das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.

SCHLUSSFOLGERUNG Eine standardisierte Elektrodenplatzierung kann, indem eine große Nähe der Elektrodenpole zum Zielnerv sichergestellt wird, die Wahrscheinlichkeit einer optimalen Wirkung bei geringerem Energieverbrauch (längere Batterielebensdauer) steigern, mehr Programmieroptionen bieten und das Risiko von Nebenwirkungen senken. 1

Literatur 1. Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, Rydningen MB, Sørensen M, van Kerrebroeck P, de Wachter S. Sacral Neuromodulation: Standardized Electrode Placement Technique. Neuromodulation. 2017 Dec; 20(8): 816 -824. https: //doi. org/10. 1111/ner. 12695 2. Deveneau NE, Greenstein M, Mahalingashetty A, Herring NR, Lipetskaia L, Azadi A, Ostergard DR, Francis SL. . Surface and boney landmarks for sacral neuromodulation: a cadaveric study. Int Urogynecol J 2015; 26: 263– 268. 3. Povo A, Arantes M, Matzel KE, Barbosa J, Ferreira MA, Pais D, Rodríguez-Baeza A. Surface anatomical landmarks for the location of posterior sacral foramina – implications in the technique of sacral nerve stimulation. Tech Coloproctol 2016; 20: 859– 864 4. Jacobs SA, Lane FL, Osann KE, Noblett KL. Randomized Prospective Crossover Study of Interstim Lead Wire Placement With Curved Versus Straight Stylet. Neurourology and Urodynamics 2014; 33: 488– 492 DEUTSCHLAND Medtronic Gmb. H Earl-Bakken-Platz 1 40670 Meerbusch deutschland@medtronic. com www. medtronic. de/interstim Telefon: +49 (0) 2159 81 49 0 Telefax: +49 (0) 2159 8149 100 UC 201811734 DE © Medtronic Gmb. H 2018 Alle Rechte vorbehalten. Hinweis Weitere Informationen, Tipps und Tricks sowie Hinweise zur Fehlerbehebung entnehmen Sie bitte dem Volltextartikel. Das dargestellte Verfahren ist eine mögliche Vorgehensweise bei der Elektrodenimplantation. Ausführliche Informationen zur Verwendung und zum Implantationsverfahren sowie zu Indikationen, Kontraindikationen, Warnhinweisen, Vorsichtsmaßnahmen und potenziellen unerwünschten Ereignissen finden Sie in der Gebrauchs-anweisung des Produkts. Weitere Informationen erhalten Sie von Ihrem Medtronic. Vertriebsmitarbeiter bzw. auf der Medtronic-Website unter www. medtronic. de.