Insulinakademin 2018 08 30 Peter Fors Alingss Lasarett

Insulinakademin 2018 -08 -30 Peter Fors Alingsås Lasarett peter. fors@hotmail. com

1552 f kr Hesy Ra (kirurg och tandläkare) Beskrivning: • Viktminskning • Stora urinmängder Behandling: Vattenavkok på ben, krossad majs, korngryn, bly och jord.

Flera hundra år f kr finns en sjukdom beskriven i hinduiska, persiska och kinesiska skrifter som beskriver människor som kissar mycket och där urinen drar till sig flugor och myror.

600 -talet f Kr Induskulturen CHARAKA SAMHITA. Han kallade sjukdomen PRAMEHA som betyder överskott av vatten.

RAMEHA IKSHUMEA (utan honungssmak) diabetes insipidus PRAMEHA MADHUMEA (med honungsmak) Dvs DIABETES MELLITUS (latin: honung)

Symtom på Pramea Madhumea: • Törst • Honungssmakande urin • Dålig andedräkt (acidos? ) • Trötthet

KRISHA (SMAL) Behandlingen bestod av Energirik mat, Ayrvedisk medicin. Prognosen var dålig och patienterna dog oavsett vad man gjorde. STHULA (TJOCK) Behandlingen bestod i att äta mycket grönsaker och fysisk träning

För 100 år sedan var DIABETES och HJÄRTINFARKT sällsynta sjukdomar.

Klassifikation Början på 1900 -talet • Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1) – ”LCHF” omväxlande med svält • Lätt Diabetes – vuxendiabetes (Typ 2). Kost och motion och bantning • ”Medelsvår diabetes”. • ”Sekundär” (skada på bukspottkörteln av trauma, inflammation eller cancer)

1921 Best, Banting, Marjorie och Thompson

1940 -1997 IDDM och NIDDM Sulfonylurea fungerade bara på typ 2 1955 kunde man bestämma aminosyrasekvensen för insulin och upptäckte att typ 2 ofta hade ÖVERSKOTT av insulin. ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGASIDHUVUD/SIDFOT

Klassifikation WHO 1997 1. Typ 1 (10 -15%) Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70 -80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning. 3. Andra specificerade typer (5 -10%) Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1 -5) Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m. fl. Läkemedels inducerad Kortison, Neuroleptika Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Genetiska syndrom Down’s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (? ) Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1 -2% av alla graviditeter) Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult)? Definition? ? • GAD-positiva • Över 35 år vid debut • Ej insulinberoende inom 6 månader men oftast inom 3 år Prevalens? • 1 -30 % i olika studier beroende på definition

Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables www. thelancet. com/diabetes-endocrinology Published online March 1, 2018 ANDIS (Skåne) Scania Diabetes registry New Dibetics in Uppsala DIREVA nydiagnostiserade (Finland) DIREVA Längre uppföljning (Finland) 8 980 1 466 844 878 2 607 SUMMA: 14 775

ANDIS (”traditionell” klassifikation) Exkluderade: Typ 1 före 18 år 1, 2% sekundär diabetes TYP 1: • GAD-positiva • C-peptid < 0, 3 LADA: • GAD-positiva • C-peptid > 0, 3

Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes) 6 Variabler (vid debut): • • • Ålder GAD BMI Hb. A 1 c HOMA 2 -B (betacellsfunktion) HOMA 2 -IR (insulinresistens) • • Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle Hb. A 1 c

SAID (Severe Autoimmune Diabetes) 6, 4 % • • • Ålder GAD + BMI Hb. A 1 c HOMA 2 -B HOMA 2 -IR Typ 1 (LADA? ) 42% insulin vid debut Sällsynt metformin vid debut Låg CVD-risk

SIDD (Severe Insulin Dependent Diabetes) 17, 5% • • • Ålder GAD BMI Hb. A 1 c HOMA 2 -B HOMA 2 -IR 30% insulin vid debut Mycket metformin vid debut Snabbast till oralt läkemedel nr 2 Längst tid till måluppfyllelse Hb. A 1 c Stor risk för retinopati Ökad risk för CVD jfrt SAID

SIDD cluster 2 • • Luras vi av negativa GAD ? Ska vi ta ICA , IA-2 A, Zn. T 8 ? Faste C-peptid + stimulerat C-peptid ? Risk med nya reklistan att missa denna grupp.

SIRD (Severe Insulin Resistent Diabetes) 15, 3 % • • • Ålder GAD BMI Hb. A 1 c HOMA 2 -B HOMA 2 -IR 4% insulin vid debut Lite metformin (varför? ) Ökad förekomst av NASH Kraftigt ökad risk för Njursvikt Kraftigt ökad risk för CVD

SIRD Cluster 3 • Varför får dom inte metformin (ej pga njursvikt) • Lipider? (saknas data) • Hypertoni? (saknas data) • Alkohol? • Genetik? • Metformin + SGLT-2 + pioglitazone

MOD (Mild Obese Diabetes) 21, 6 % • • • Ålder GAD BMI Hb. A 1 c HOMA 2 -B HOMA 2 -IR • Låg CVD-risk

MARD (Mature Age Related Diabetes) 39, 1 % • • • Ålder GAD BMI Hb. A 1 c HOMA 2 -B HOMA 2 -IR • Viss Ökad CVD-risk

MARD Cluster 5 • Sen debut, normalvikt och måttligt Hb. A 1 c har bra prognos ! • Har alla diabetes ?

Ann 43 år (1) Läkarbesök (1997) • Faste-P-Glukos 14, Hb. A 1 c 92 (snitt pglukos 14, 5). • Behandling med Glibenklamid 3, 5 mg 2 x 1 • Inga symtom. Ingen viktnedgång, BMI 28 • Kostråd mm och byter till Metformin.

Ann 43 år (2) 1 månad. • Metformin 500 mg 2 x 2 men har fortsatt fastevärden runt 12. Vikt oförändrad. Endast tagit enstaka värden dagtid. Mår bra. • Börjar nu med NPH-insulin 8 E till natten. Dosökning med 2 -4 E var tredje dag med mål fastevärde under 8

Ann 43 år (3) Återbesök diabetessköterska 3 mån • Kommit upp till 22 E NPH-insulin till natten och har fastevärden 7 -9 mmol/l. Vikt oförändrad. • Hb. A 1 c stigit till 100! • Mätt fler blodsocker och stiger långsamt över dagen plus toppar 5 -6 mmol efter måltid. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll?

Utvecklingen av typ 2 -diabetes

Typ 2 är inte bara insulinresistens !!! Polonsky K. S. et al. N Eng J Med 1988; 19: 1231 -9.

Ella 84 år (1) Nyinflyttad på särskilt boende. Diabetes oklart hur länge. Hjärtsvikt, haft hjärtinfarkt och stroke. Haft sår på fötterna som är läkta nu. Metformin 1, 5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78 kg Hb. A 1 c 82 (snitt: 12, 8) Krea 154 e. GFR (CG) 30 • Du sätter ut Metformin och Glimepiride • Ber om en blodsockerprofil och kostanamnes

Ella 84 år (2) Frukost MM Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lunch MM Middag Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl 11 Kväll Natt 14 -16 19 -25 Ska vi behandla hennes blodsocker? Behandlingsmål? Insulinregim 25 -28 23

Utvecklingen av typ 2 -diabetes

Insulinerna

C. NPH/Mix i 1 -2 dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos ? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6 -12 E före frukost Em (före middag) under 10 Öka 2 -4 E var tredje dag Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg till en dos till middagen Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2 E varannan dag

Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan 8 -15. 2. Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavsett om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och till natten i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 till natten ska hon ha att äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitation etc.

Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al 2009 • 98 patienter i särskilt boende med insulin och Hb. A 1 c < 6% • Blodsockerkurvor under 3 dygn • 69% någon hypoglykemier • 50% av dessa nattetid • Peroral behandling sattes ut och insulindoserna halverades • Fungerade för 75 % efter 3 månader

Kjell 72 år (1) • Typ 2 i 10 år. Metformin och Glimepiride. Överviktig. Legat ganska högt i blodsocker genom åren och man har prövat alla nya läkemedel utan nämnvärd effekt. Misstanke om alkohol i överkant • Nu pankreascancer med spridning, stentad i gallgångarna men ej opererad. Mår ganska bra. God aptit ingen viktnedgång. Hb. A 1 c 92 • Läkemedelsval hur var när

Kjell 72 år (2) • Metformin och SU utsatt. • Insatt på NPH till natten och måltidsinsulin. Problem med nattliga hypoglykemier varför man bytt till Toujeo. • 50 E Toujeo till natten + Humalog 6+6+6. • Nu inlagd pga lunginflammation. Har känningar nattetid och högt dagtid. • Förslag till ändring?

Kjell 72 år (3) • 6+6+6+50=68 E • Byter till NPH 45+0+20 E NPH. • Ligger bra dagtid nästa dag runt 8 -9 men sjunker under natten till 3, 2 • På morgonen 4, 8. Vilket medför att ansvarig sjuksköterska INTE GER 45 E. • Hur ordinera?

Kjell 72 år (4) • • Ändrar till 50+0+10 Fortsatt lite låg natt och häg dag Ändrar till 60+0+0 Mål P-glukos 10 (5 -15)

Rudolf 75 år (1) Telefon Diabetes 1, 5 år. Diabetes i släkten P-Glukos runt 30 vid debut. Gick ner 5 kg vid debut som han nu återhämtat Insatt på Metformin 2, 5 g och Insulatard 22 E till natten. • Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2 -3 ggr i veckan. PGlukos på em runt 16. BMI 32. • Åtgärd ? • •

Rudolf 75 år (2) • Flyttade NPH till morgon och blivit av med sina nattliga känningar. • Inför besök tagit en del blodsocker enligt önskemål: Fastevärde ca 12. Dagtid varierande mellan 10 -18. Drar gärna iväg efter måltiderna. • En fm fått en känning vid långpromenad efter en lite torftig frukost. • I lördags kväll uppmätt 22 i blodsocker. • Hb. A 1 c 72 • ? ? ?

Rudolf 75 år (3) • TSH 8, 2 fritt T 4 8, 1 • GAD 1 250 • C-peptid 0, 21

GAD Sensitivitiet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ 1 55 000 80 % 44 000 Typ 2 400 000 15 % 60 000 9 000 1 % 90 000 Ej diabetes Spelar titern roll?

Matilda 18 år (1) • Söker på VCT för buksmärtor. Random P-Glukos 12 omkontrolleras, 11, 7 opåverkad. • Remitteras subakut till oss • Hb. A 1 c 45, P-glucos på mottagningen 6, 1 • Lite rund men har redan påbörjat viktnedgång och på gym. Har bestämt sig för att klara det med kost och motion… • Mor hade gravdiabetes och tablettbehandlad • Morbror med kostbehandlad diabetes • Mormor med högt blodtryck och diabetes på senare år • ? ? ?

Matilda 18 år (2) • Får en blodsockermätare. • C-peptid 0, 45. GAD, IA-2 A och ICA neg. • Telefon så ligger hon fastande 4 -5 och efter måltid 4 -8. Har börjat äta sunt. Gått ner 3 kg i vikt. Börjat på gym. • Vid pizza stiger hon till 13 • Metformin ? ? ?

Matilda 18 år (3) • 6 mån. Hb. A 1 c 38. Mäter inte blodsocker. – 4 kg • 12 månader Hb. A 1 c 37 Mäter inte blodsocker. – 8 kg • Har en morbror som fick diabetes när han var 18 år men klarat sig på kost och motion. • Har hon diabetes ? Vilken typ ?

Matilda 22 år (4) • Gentest visat MODY 3 (Glukokinasdefekt) • Vad säger vi till mamma och mormor ? • Metformin ? • Gravid. Får en CGM. Kan sticka upp till 12 efter måltid men fastevärden bra. • Behandling?

Hormoner och transmittorsubstanser som påverkar blodsockret. Läkemedel? 1. Glukagon och Somatostatin (pankreas) 2. Tillväxthormon GH (hypofysen) 3. Tyroxin (tyreoidea) 4. Kortison/Adrenalin (binjuren) 5. Adinopektin/Leptin/Resistin (fettväv) 6. Inkretiner GLP-1 mfl (tarmen) 7. Melatonin (tallkottkörteln) försämrar insulinfrisättning. 8. Könshormoner (ovarier, placenta, testiklar) 9. Noradrenalin/Dopamin/Melatonin m fl (Sympatiska nervsystemet)

Selma 72 år (1) • T Metformin 500 mg 2 x 2. Enalapril 20 mg 1 x 1 • Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. • Patienten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6 -7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urinsticka ua

Selma 72 år (2) Är trött och tagen. Du misstänker PMR och planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg. Vad kommer att ske? Plan ? ? ?

Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin ? ? ?

Insulinerna

Ingela 42 år (1) • Ambulans lördag morgon pga akut hypoglykemi • Typ 2 och Schizofreni • Metformin 2 g och Humalog mix 25 20+0+20. • Abilify 15 mg 1 x 1 och Lyrica 300 mg

Ingela 42 år (2) • Minskade till 20+0+10 • Ny ambulans söndag morgon pga akut hypoglykemi • Inlägges med dosen 20+0+0 • Över dagen äter och glukosdropp och ligger runt 15. • Stabilt över natten men har 3, 8 på måndag morgonen. • ? ? ?

Sigrid 87 år (1) • Diabetes 25 år. Normalviktig. Insulinberoende från start. Mycket insulinkänslig och haft problem med känningar genom åren. Typ 1 eller LADA. • Nu darrig och nedsatt syn. Behöver hjälp med blodsockermätning och insulingivning. • Hemtjänst x 4 plus trygghetslarm. • Problem med känningar på em och nätter (2 -4 i blodsocker när hon larmar) • Remiss för SAP eller CGM med larm. Sonen har googlat. • Vad vill vi veta?

Sigrid 87 år (2) • FRUKOST (9 -tiden) : Gör själv. 2 smörgåsar och kaffe. 24 E NHP insulin. Ofta värden mellan 5 -8 före frukost. • LUNCH (13 -tiden): Lagad mat som levereras. Kan variera en del me för det mesta potatis past eller ris eller efterrätt. Oft 12 -18 före lunch. 6 E Humalog. • KVÄLLSMAT (17 -tiden): Fixar själv: Kan variera. Fil, smörgås, kräm ? ? ? • Får en Libre, konto på DIASEND och kostregistrering.

Sigrid 87 år (3) • FRUKOST (9 -tiden) : Gör själv. 2 smörgåsar och kaffe. 24 E NHP insulin. Ofta värden mellan 5 -8 före frukost. • LUNCH (13 -tiden): Lagad mat som levereras. Kan variera en del me för det mesta potatis past eller ris eller efterrätt. Oft 12 -18 före lunch. 6 E Humalog. • KVÄLLSMAT (17 -tiden): Fixar själv: Kan variera. Fil, smörgås, kräm ? ? ? • Får en Libre, konto på DIASEND och kostregistrering.

Sigrid 87 år (4)

Sigrid 87 år (5) • Flyttar 6 E Humalog från Lunch till frukost • Fortsatt kostregistrering med fokus på kolhydrater. • Kostlista och minst 40 g kolhydrat per måltid.

Sigrid 87 år (6)