Insuficincia Respiratria em idade Peditrica Verso original Dr

Insuficiência Respiratória em idade Pediátrica Versão original: Dr. Jeff Burzynski Versão Portuguesa: Anselmo Costa, MD Division of Pediatric Critical Unidade de Cuidados Care Intensivos Neonatais e U of Iowa Pediátricos Hospital Garcia Orta, Portugal

Objectivos. . . q q q Conceito de Insuficiência Respiratória Revisão da fisiologia respiratória Causas de hipoxemia / hipercapnia Sinais clínicos e investigação Diferenças entre o doente pediátrico e o adulto

Como se define insuficiência respiratória? ? • Historicamente como Pa. O 2 <60 mm Hg, Pa. CO 2 > 50 mm Hg • Atenção às características individuais de cada doente (cardiopatia cianótica. . . ) • Instalação aguda ou progressiva • A avaliação do doente é importante para o diagnóstico e abordagem terapêutica. • Identificação de Sintomas / Gravidade dependem da acuidade semiológica

Definição (continuação. . . ) • Historicamente dois tipos distintos: Insuficiência respiratória do “Tipo 1” vs. “Tipo 2” • Basicamente hipóxica vs. hipercapnica • Compreensão facilitada se abordada como insuficiência da oxigenação vs. ventilação

Adultos vs. Crianças • Múltiplas diferenças - desde a anatomia das vias aéreas até aos fenómeno patogénicos envolvidos • Patologia congénita ou infecciosa mais frequente em doentes pediátricos • Adultos afectados por doenças respiratórias como DPCO, bem como por problemas infecciosos • Diferenças em parâmetros vitais como freq. respiratória, cardíaca etc…

Decisões Clínicas dependem de… • Apresentação Aguda vs. Crónica (horas a dias) – Ajuda a decidir a urgência na intervenção terapêutica – A progressão da doença subjacente é também um dado importante (frequentemente a partir dos da história) • O que está subjacente como doença crónica (se for o caso) – i. e. Asma, doença cardíaca congénita… • Exame objectivo!! – Estado de consciência, esforço respiratório, Saturação O 2, FC, …) • Que exames complementares? ? ?

Investigações Laboratoriais • Gasimetria arterial (se possível. . . ) • Mais informativo sobre o estado da oxigenação – Difícil de obter em alguns doentes – Deve fazer parte das competências de todos os internos • Outras gasimetrias – Venosas, capilares • Outras avaliações laboratoriais de acordo com a clínica (ex. hemograma por suspeita de infecção? )

Pontos importantes na interpretação da gasimetria • Saber qual o tipo de gasimetria (arterial ou venosa) • Apenas na gasimetria arterial valorizar e interpretar o Pa. O 2 • Recordar que o Pa. CO 2 está ligeiramente aumentado na gasimetria em sangue venoso • Ter presente a influência do componente metabólico (base deficit, [HCO 3 -])

Curva de dissociação da Oxihemoglobina Dois pontos críticos da curva: 1. PO 2 100 mm Hg= Sp. O 2 of 97% 2. PO 2 40 mm Hg= Sp. O 2 of 75% (mixed venous blood) Atentar na acentuada inclinação desta parte da curva Pequenas variações do estado clínico provocarão grandes flutuações na Sp. O 2

Pontos chave sobre a curva de saturação da oxihemoglobina • Recordar a quase horizontalidade da curva acima dos 60 mm Hg de Pa. O 2 • Qualquer pequena descida da Pa. O 2 abaixo deste valor causará uma descida abrupta da saturação

Falência da Oxigenação • Forma mais frequente da insuficiência respiratória Ocorre numa enorme variedade de doenças Relacionada com alterações fisiopatológicas major: • • I. III. Alteração da ventilação/perfusão (V/Q mismatch) “Shunt” Hipoventilação

Hipoventilação • A Fi. O 2 do ar ambiente é 21% • A Pa. O 2 do ar é (0, 21 X (760 mm Hg - 47 mm Hg (vapor de água)) • A PO 2 do gás alveolar é resultado do equilíbrio entre a captação e a renovação • O consumo de O 2 varia pouco • Portanto o PO 2 alveolar é determinado principalmente pelo nível de ventilação alveolar

• Se a ventilação desce, a PO 2 cai e a PCO 2 subirá inversamente (isto é crucial - a hipoventilação determinará sempre um valor elevado de Pa. CO 2

Equação do gás Alveolar Demonstra a relação entre o Fi. O 2 e a PAO 2: - O aumento do Fi. O 2 provoca a subida da PAO 2 na hipoxemia associada à hipoventilação

Fórmula representando a relação entre o PCO 2 alveolar e a ventilação NOTA: - Relação directa com VCO 2 (produção) i. e. se a ventilação diminui, então a PACO 2 aumenta numa relação directa - Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

Hipoventilação - continuação… • Hipoxia associada à hipoventilação é facilmente corrigida pelo aumento do Fi. O 2 • A normalização do PCO 2 pode demorar devido ao aumento do conteúdo orgânico de CO 2 (sob a forma de HCO 3 -)

Outras causas de hipoxia…

O conceito de Shunt… • Sangue que entra no sistema vascular arterial sem passar pelo pulmão ventilado • Shunt Intra- vs. extra-cardíaco • Sempre presente em pequena quantidade através dos vasos brônquicos e das veias coronárias • A sua característica mais importante é que o Oxigénio a 100% não corrige a hipoxemia • O PCO 2 está habitualmente normal ou diminuído dado que a ventilação minuto está aumentada por mediação dos quimioreceptores

Desequilíbrio Ventilação Perfusão (…uma palestra por si só…!)

• A relação Ventilação / Perfusão (V/Q) é diferente em diferentes regiões pulmonares • É a causa mais comum de hipoxemia • Excluir sempre outras causas antes de aceitar o desequilíbrio ventilação / perfusão como causa etiológica

• Ter em atenção que a relação V/Q varia desde ventilação mínima ou inexistente (V/Q=0) até perfusão reduzida a ausente (V/Q = infinita)… • As regiões pulmonares com relação V/Q baixa causam hipoxemia • As regiões que apresentam relação V/Q elevada não conseguem compensar o baixo teor de O 2 das outras regiões devido às características da curva de dissociação da hemoglobina

Zonas com relação V/Q baixa com baixo conteúdo de O 2 a nível do território capilar terminal Zonas de relação V/Q elevada com conteúdo de O 2 elevado NOTA: Parte da curva de dissociação da Hb com declive acentuado no intervalo de baixo conteúdo em O 2 PO 2 = 70 mm Hg

Desequilíbrio V/Q - continuação. . . • O desequilíbrio V/Q ocorre mesmo em pulmões saudáveis, devido a diferenças locais entre fluxo sanguíneo e ventilação em diferentes regiões pulmonares • Ventilação / Perfusão ambas aumentam ligeiramente do topo para a base dos pulmões • A perfusão aumenta mais rapidamente que a ventilação • A relação V/Q é portanto diferente em diferentes segmentos pulmonares

• Pulmões com relação V/Q acentuadamente alterada não conseguem manter os níveis de PAO 2 / Pa. CO 2 dentro dos valores desejáveis

Pontos clínicos relevantes? • Existe um défice de oxigenação? – Verificar o gradiente A-a = PAO 2 - Pa. O 2(arterial) PAO 2 = Fi. O 2 - (Pa. CO 2/0, 8) (equação do gás alveolar) • Valor normal 5 -30 mm Hg (dependendo da idade) • Se diferencial aumentado então muito provável desequilíbrio V/Q

Exemplos de situações com desequilíbrio V/Q… • Asma • Edema pulmonar • ARDS

Como avaliar a resposta à terapêutica? ? • As opções incluem: – Relação Pa. O 2/Fi. O 2 – Índice de Oxigenação (IO) = Pressão média das vias aéreas (MAP) X Fi. O 2 X 100% Pa. O 2 • Ambas validadas mas o IO é melhor nos doentes ventilados com pressão positiva

Relação entre o desequilíbrio V/Q e as trocas gasosas NOTA: Diminuição acelerada da Pa. O 2 comparativamente à Pa. CO 2

Insuficiência Respiratória e CO 2 • Ventilação significa ar a entrar e sair dos pulmões • Volume minuto corresponde ao volume de ar entrado e saído por minuto (VM) • Ventilação alveolar é o volume de ar que participa nas trocas gasosas • Espaço morto ventilatório não participa na ventilação

• A Pa. CO 2 é o único parâmetro que reflecte a ventilação alveolar e a sua relação com a produção de CO 2 • A produção de CO 2 é contínua – a eliminação é predominantemente pulmonar (“clearance” renal é mínima)

Fórmula representando a relação entre a PCO 2 alveolar e a ventilação NOTA: - Relação directa com VCO 2 (produção) - Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

Porque preocupar com hipoxemia / hipercapnia? • Hipoxemia: – Hipoxemia significativa provoca hipoxia tecidular e metabolismo anaeróbico – Os diferentes órgãos e sistemas apresentam limiares distintos de tolerância á hipoxemia (sendo o SNC e o coração particularmente vulneráveis ) – O PO 2 arterial é apenas um dos componentes da distribuição de oxigénio (DO 2), sendo a concentração de hemoglobina e o débito cardíaco factores importantes – O aumento do lactato sérico é um indicador de hipoxemia tecidular significativa

Hipercapnia: • Tópico controverso com o aparecimento do conceito de hipercapnia permissiva no tratamento da ALI/ARDS (Acute Lung Injury/Acute respiratory distress syndrome) • Efeitos no SNC: narcose e confusão em níveis elevados • Os efeitos adversos da acidose respiratória poderão estar a ser sobrevalorizados • Foi demonstrado in vitro um efeito protector relativamente à lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica

Opções terapêuticas… • Tema vasto em si mesmo • Incluem medidas simples como suplemento de O 2 • Pressão positiva, tanto como ventilação invasiva como não-invasiva são o passo seguinte na ausência de melhoria clínica ou laboratorial

Em conclusão… • Pensar em termos de oxigenação e ventilação • Pensar PORQUÊ (ie fisiologia) o doente está hipoxico/hipercapnico… • Manter o doente em vigilância clínica apertada dado poder haver deterioração súbita