INSUFICINCIA CARDACA Jos Pimenta da Graa Chefe de

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA José Pimenta da Graça Chefe de Serviço (Director do Serviço de Medicina II) Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Propedêutica Médica FCMUNL 1

OBJECTIVOS v Definição v Patogénese v Clínica v Avaliação Diagnóstica v Tratamento 2

DEFINIÇÃO Síndrome clínica complexa, que resulta de qualquer perturbação cardíaca, estrutural ou funcional, detectável ou não, que compromete o enchimento ventricular com sangue e/ou a função de bomba, a um ritmo adequado às necessidades tecidulares 3

PATOGÉNESE Causas fundamentais n Causas subjacentes n Causas precipitantes n 4

CAUSAS FUNDAMENTAIS (Adaptação dos miócitos) n n n Mecanismo de Frank-Starling Hipertrofia miocárdica Activação neurohumoral 5

Mecanismo de Frank-Starling Hipertrofia miocárdica n Mecanismo de FS – aumento da pré-carga permite a manutenção do débito cardíaco n Hipertrofia dos miócitos em resposta ao aumento da tensão na parede, condicionando remodeling 6

ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL Redução do débito cardíaco Epinefrina e norepinefrina Endotelina-1 Vasopressina Mecanismos hemodinâmicos e neurohumorais Vasoconstrição Entrada de cálcio nos miócitos c. AMP ontractilidade C Relaxamento Póscarga asto energético G Débito cardíaco 7

ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL Redução do débito cardíaco Mecanismos hemodinâmicos e neurohumorais Activação SRAA Retenção de água e sódio enina R b-adren ré carga P Gasto energético Angiotensina II Endotelina-1 Aldosterona 8

ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL n n Ang II também é mediador da hipertrofia Todos estes factores levam a hipertrofia dos miócitos e fibrose intersticial Volume e massa miocárdicos – “remodeling” Volume de ejecção Stress parede ecessidades miocárdicas N Isquémia Contractilidade Arritmogénese 9

ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL n À medida que progride a Insuficiência Cardíaca n n Declínio progressivo dos efeitos contrarregulatórios dos vasodilatadores endógenos n NO n Prostaglandinas n Bradikinina n ANP n BNP Aumento dos vasoconstritores do SRAA e sistema adrenérgico 10

CAUSAS SUBJACENTES n Disfunção sistólica (contráctil) n Disfunção diastólica (relaxamento) n Anomalias mecânicas n Perturbações do ritmo n Doença cardio-pulmonar n Situações de alto débito 11

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA n Frequentemente, as manifestações clínicas sãos vistas pela primeira vez no decurso de uma perturbação aguda que coloca uma carga adicional no miocardio que já está em sobrecarga crónica n Deve ser feita uma procura sistemática em todo o doente com o aparecimento ou intensificação recente de IC 12

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FORMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (úteis em contexto clínico, particul/ no início) SISTÓLICA VERSUS DIASTÓLICA n BAIXO DÉBITO VERSUS ALTO DÉBITO n AGUDA VERSUS CRÓNICA n DIREITA VERSUS ESQUERDA n 13

DIAGNÓSTICO n O diagnóstico de insuficiência cardíaca pode ser estabelecido por observação de uma combinação de manifestações clínicas de falência cardíaca 14

APRESENTAÇÃO CLÍNICA n Dispneia (de esforço, ortopneia, DPN, em repouso, trepopneia) n Fadiga e intolerância ao esforço n Noctúria n Sintomas cerebrais n Edemas (m. infs. e pré-sagrado - vespertinos, simétricos) n Ascite, hepatomegalia, anasarca n Respiração de Cheynes-Stokes n Edema pulmonar agudo n Depressão n Disfunção sexual 15

APRESENTAÇÃO CLÍNICA n Desconfortável em decúbito n Pressão de pulso diminuída n 3º e 4º sons cardíacos n Sibilos n Pulso alternante n Diminuição da macicez basal n Pressão diastólica aumentada n Derrame pleural n Pressão sistólica diminuída n Refluxo abdominojugular n Crepitações (ralas, fervores) (húmidas, inspiratórias, bibasais) n Cianose n Ascite n Pele fria, pálida e suada (Extremidades) n Hepatomegalia n Distensão das v. jugulares n Edemas n Icterícia n Caquexia 16

APRESENTAÇÃO CLÍNICA classes da NYHA n Classe I – sintomas surgem apenas para esforços que limitariam indivíduos normais n Classe II – sintomas para médios esforços n Classe III – sintomas surgem para pequenos esforços n Classe IV – sintomas em repouso 17

Critérios de Framingham Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca n n n MAJOR Dispneia paroxística nocturna; Distensão das veias jugulares; Ralas; Cardiomegalia; Edema pulmonar agudo; S 3; PVJ (>16 cm. H 2 O); RAJ MINOR Edemas dos MIs; Tosse nocturna; Dispneia de esforço; Hepatomegalia; Derrame pleural; Capacidade Vital reduzida 1/3 do normal; Taq (≥ 120 bpm) MAJOR OU MINOR Perda de peso ≥ 4. 5 kg ao longo de 5 dias de tratamento ------------------------------------------------ Para estabelecer o diagnóstico de Insuficiência cardíaca congestiva por estes critérios, são necessários pelo menos um major e dois minor. 18

CAUSAS PRECIPITANTES n n n n Infecção (orgânica ou sistémica) Enfarte do miocárdio Arritmias cardíacas Crises hipertensivas Tromboembolismo pulmonar Anemia Estados de alto débito (hipertiroidismo, gravidez, fístula A-V) Excessos físicos, ambientais e emocionais Excesso aporte hídrico /salino Endocardite infecciosa Miocardites (virais, reumatismal, etc) Incumprimento terapêutico Fármacos 19

AVALIAÇÃO INICIAL n Urina II n ECG convencional (com tira de ritmo) n Hemograma completo n RX tórax PA e perfil n Electrólitos n n Ureia e creatinina Ecocardiograma TT com Doppler n Angiografia cardíaca em doentes com sintomas n Glicémia n Col T, HDL, LDL, TG n AST, ALT, LDH n TSH isquémic 0 s 20

AVALIAÇÃO POSTERIOR n Em casos seleccionados: n Avaliação não invasiva de isquémia coronária n ECG c/ Prova de esforço n Ecocardiograma TT com prova de sobrecarga (dobutamina) n Cintigrafia miocárdica com Ta n Angiografia coronária n Rastreio de hemocromatose n Rastreio VIH n Rastreio de Síndrome de Apneia do Sono 21

AVALIAÇÃO POSTERIOR n Em casos seleccionados: n Doseamento do BNP n Estudo de ECG de Holter n Estudo imunológico n Estudo de amiloidoses n Despiste de estenose da artéria renal n Rastreio de feocromocitoma n Biópsia endomiocárdica 22

BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP) n Pre pro-BNP forma-se nos ventrículos e, com a distensão dos miocitos, dá origem a N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) e BNP. n Estas hormonas são muito precisas na identificação ou exclusão de insuficiência cardíaca com alta sensibilidade e especificidade e tem valor preditivo independente, quando aliado a outras características bioquímicas. n BNP é particularmente valioso para diferenciar dispneia de causa cardíaca ou pulmonar. n A existência de um simples teste de BNP é útil na avaliação de doentes no Serviço de Emergência. 23

TRATAMENTO n De acordo com as últimas guidelines americanas, a abordagem terapêutica dos doentes com IC é orientada por Estadios da Doença: n Estadio A - Em risco de IC, mas sem doença estrutural ou sintomas n Estadio B - Doença estrutural, mas sem sinais ou sintomas n Estadio C - Doença estrutural com sintomas n Estadio D - IC refractária 24

TRATAMENTO n n Estadio A Em risco de IC, mas sem doença estrutural ou sintomas n n HTA Doença ateroesclerótica Diabetes Obesidade Síndrome metabólica Cardiotoxinas Hx. F de cardiomiopatias n n n Rx HTA Abstenção tabágica Rx dislipidémias Exercício regular Abstenção alcoólica e de outros tóxicos Controlo S. Metabólica IECA ou ARA para doença vascular ou diabetes 25

TRATAMENTO n n Estadio B Doença estrutural, mas sem sinais ou sintomas n n n EAM prévio Remodeling ventricular Valvulopatia assintomática n n n Rx HTA Abstenção tabágica Rx dislipidémias Exercício regular Abstenção alcoólica e de outros tóxicos Controlo S. Metabólica IECA ou ARA Beta-bloqueantes (em todos os doentes com Hx de EAM; todos os doentes com FEj diminuída e sem sintomas de IC) 26

TRATAMENTO n n Estadio C Doença estrutural com sintomas n n n Doença estrutural conhecida e Dispneia, fadiga, intolerância ao esforço n n n Medidas A e B Restrição de sal Diuréticos IECA Beta-bloqueantes Antagonistas da aldosterona ARA II Digitálico Hidralazina/nitratos Pacing biventricular CDI 27

TRATAMENTO n n Estadio D IC refractária Sintomas marcados em repouso, c/ Rx médica máxima n Medidas A, B e C n Decisões de fim de vida Transplante cardíaco Inotrópicos Suporte mecânico Cirurgia ou fármacos experimentais n n 28

Bibliografia n “ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult - Summary Article – A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines – Circulation, 2005: 112 n Heart Failure; Zevitz, ME et al – emedicine. com 07/07/2005 n Cecil Textbook of Internal Medicine; Goldman and Ausiello; 22 nd edition 29