INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ESTIBALIZ GOIENETXE MIR 3 MFYC Insuficiencia

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ESTIBALIZ GOIENETXE MIR 3 MFYC Insuficiencia suprarrenal

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL n Síndrome causado por un defecto en la secreción esteroidea de la corteza adrenal • 9 -14 casos /100. 000 habitantes • Proporción varón: mujer es de 1: 1, 5 -3 • Es más frecuente a la edad de 30 -50 años Insuficiencia suprarrenal 2

INTRODUCCIÓN n La corteza adrenal consta de tres capas: ¨ Glomerular mineralocorticoides (aldosterona) ¨ Fascicular glucocorticoides (cortisol) ¨ Reticular andrógenos (dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS)) Insuficiencia suprarrenal 3

CLASIFICACIÓN n PRIMARIA: Destrucción de las glándulas adrenales (90%) Bloqueo en la producción de dichas hormonas (Hiperplasia Suprarrenal Congénita) n SECUNDARIA: Alteración del eje corticotropo déficit CRH o ACTH (en la región hipotálamo-hipofisaria) Supresión del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal tras la exposición mantenida a glucocorticoides Insuficiencia suprarrenal 4

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 1º ETIOLOGÍA n AUTOINMUNE: La causa más frecuente (70%) 75% AC contra la glándula suprarrenal se presenta: aislada o Sd poliglándular Autoinmune (AI) ¨ Sd poliglándular AI I (candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo, enf Addison) ¨ Sd poliglándular AI II (DMtipo. I, hipotiroidismo, hipogonadismo y anemia perniciosa) ¨ Sd de Schmidt (IS e hipotiroidismo AI) Insuficiencia suprarrenal 5

n n INFECCIOSA: ¨ TBC ¨ Infecciones fúngicas (histoplasmosis, Cryptococcus) ¨ CMV ¨ VIH MISCELÁNEA ¨ ¨ ¨ ¨ Metástasis adrenales Necrosis (shock séptico, traumatismo o coagulopatía) Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatía HIPOPLASIA ADRENAL CONGÉNITA Sd de resistencia a ACTH Adrenolectomia bilateral Inducida por fármacos: Ketoconazol, etomidato…. Insuficiencia suprarrenal 6

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 2º ETIOLOGÍA n RETIRADA DE FORMA BRUSCA DE UN TTO CON GLUCOCORTICOIDES: >7, 5 mg/día de prednisolona dt 4 semanas n PRODUCCIÓN INADECUADA DE ACTH POR LA GLANDULA HIPOFISARIA n ADENOMA PRODUCTOR DE ACTH IQ Insuficiencia suprarrenal 7

CLÍNICA n Presenta de forma insidiosa n Diagnosticamos en el contexto de una enfermedad intercurrente n Crisis Addisoniana (emergencia): Hipotensión, náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal y shock hipovolémico ¨ Déficit glucocorticoides fatiga, debilidad muscular, perdida de peso y mialgias ¨ Déficit mineralcorticoideo Hipotensión, náuseas y dolor abdominal ¨ Déficit de andrógenos perdida de vello pubiano y axilar, disminución de la líbido (mujeres) Insuficiencia suprarrenal 8

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 2º n n Hipopituitarismo déficit del resto de hormonas hipofisarias: ¨ FSH/LH: infertilidad, amenorrea y disminución de la libido ¨ TSH: aumento de peso e intolerancia al calor No hiperpigmentación cutánea No están elevados los péptidos derivados de la propiomelanocortina (ACTH y MSH) n Menos afectación del equilibrio hidroelectrolítico el eje renina-angiotensina no se afecta Insuficiencia suprarrenal 9

DIAGNOSTICO n ESTUDIO HORMONAL BASAL: ¨ CORTISOL SÉRICO BASAL: n Diagnostico <5µg/dl n Descarta >14, 5µg/dl ¨ ACTH alta (>100 pg/ml) 1º y baja en la 2º ¨ DHEA-s baja 1º ¨ ALDOSTERONA baja 1º actividad de la renina plasmática alta Insuficiencia suprarrenal 10

n VALORACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMOHIPOFISARIO-SUPRARRENAL I ¨ PRUEBA DE ESTÍMULO CORTO DE ACTH: n Sospecha de Insuficiencia suprarrenal pero las determinaciones hormonales no definen el trastorno n 250 µg Tetracosacin (primeros 24 aa de 1 -39 ACTH) IM/IV IM 30´ IV 60´ Normal concentración de cortisol sérica > 20 µg/dl Insuficiencia suprarrenal 1º cortisol sérico a la hora < 20µg/dl Insuficiencia suprarrenal 11

n VALORACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMOHIPOFISARIO-SUPRARRENAL II ¨ PRUEBA DE HIPOGLUCEMIA INSULÍNICA: n Valora la respuesta del eje HHA Prueba más útil para diagnosticar Insuf adrenal 2º Gold standard n Insulina rápida a 0, 1 -0, 15 U/kg iv hipoglucemia < 40 mg/dl 0´, 30´, 45´, 60´, 90´ y 120´ medimos el cortisol Normales el pico de cortisol es > 18 µg/dl Insuficiencia suprarrenal cortisol <18 µg/dl Insuficiencia suprarrenal 12

n ANALÍSIS BIOQUIMICO IONES: Hiponatremia 90%, Hiperpotasemia 65%, hipercalcemia (tirotoxicosis) ¨ FUNCIÓN RENAL: Urea y creatinina ↑ (por insuficiencia prerrenal) ¨ acidosis metabólica hiperclorémia moderada (por insuficiencia prerrenal e ¨ hipoaldosteronismo) Elevación de transaminasas ¨ Hipoglucemia (por el déficit del efecto gluconeogénesis corticoidea) ¨ Hemograma: eosinofilia, linfocitosis, anemia normocítica normocrómica ¨ n PRUEBAS DE IMAGEN ¨ TC Abdominal ¨ Rx de tórax: sospeche TB ¨ RM hipofisaria: sospecha Insuficiencia suprarrenal 2º Insuficiencia suprarrenal 13

Algoritmo diagnostico de la insuficiencia suprarrenal Sospecha de insuficiencia suprarrenal ACTH plasmático basal Cortisol sérico basal Prueba de estimulación con ACTH Normales ISR descartada Cortisol bajo ACTH alta Insuficiencia adrenal primaria Cortisol bajo ACTH baja Insuficiencia adrenal 2º Valor indeterminado de cortisol o sospecha de enfermedad hipofisaria Prueba de hipoglucemia insulínica Cortisol < 18µg/dl Insuficiencia adrenal Insuficiencia suprarrenal Cortisol > 18 µg/dl Descartar insuficiencia Adrenal 14

TRATAMIENTO I n n Hidrocortisona 30 mg/día (20 -0 -10) ¨ Elección, tiene actividad glucocorticoidea y mineralcorticoidea ¨ El control de la dosis, se realiza por la clínica y la normalización del ionograma n Infradosificación persistencia de la clínica n Supradosificación sd de cushing Prednisona o dexametasona ¨ Acción prolongada útil cuando persita la hiperpigmentación ¨ Equivalencia en potencia: 25 mg de hidrocortisona (Hidroaltesona®) =5 mg prednisona (Dacortin®) =1 mg de dexametasona (Fortecortin®) Insuficiencia suprarrenal 15

TRATAMIENTO II n FLUDROCORTISONA (mineralocorticoide) 0. 1 -0. 2 mg/día vo Cuando presente hipotensión u ortostatismo ¨ Infradosificación depleción volumétrica, debilidad, hipotensión arterial e hiponatremia y la actividad plasmática de renina estará elevada ¨ Sobredosificación cefaleas, HTA, ganancia de peso e hipopotasemia ¨ La monitorización: Datos clínicos (ausencia de hipotensión) Datos bioquímicos (normalización del ionograma) Datos hormonales (normalización de la actividad renina) ¨ n Tratamiento sustitutivo con andrógenos adrenales orales ¨ Cuando haya disfunción sexual Insuficiencia Suparrenal 1º + hipotiroidismo antes del tto sustitutivo con levotiroxina es preciso iniciar el tto con hidrocortisona PARA EVITAR EL RIESGO DE DESENCADENAR UNA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA Insuficiencia suprarrenal 16

TRATAMIENTO EN ENFERMEDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS n Doblar la dosis en presencia de fiebre o estrés menor (posteriormente reducir de forma progresiva en 2 -3 días) n Estrés moderado (anestesia local) doblar la dosis habitual hasta la recuperación Si vómitos prolongados o diarreas hidrocortisona IM/IV n Estrés severo (anestesia general o politrauma) 1º día 100 mg/8 h iv 4º día 40 mg/8 h vo 2º día 50 mg/6 h iv 5º día 40 mg/12 h vo 3º día 50 mg/8 h iv 6º día dosis habitual Insuficiencia suprarrenal 17

TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENAL Medidas de emergencia Canalizar vía venosa Extraer analítica para electrolitos, glucosa y cortisol-ACTH Infusión de 2 a 3 l de suero fisiológico 0, 9% y glucosado al 5% tan rápido como sea posible (las primeras 12 -24 h) Hidrocortisona 100 mg en bolo y posteriormente cada 6 -8 h Una vez estabilizado Continuar la infusión de suero fisiológico a un ritmo menor durante 24 -48 h Buscar las causas desencadenantes (infección urinaria, gastroenteritis…) Realizar un test corto de ACTH y determinar el tipo de insuficiencia suprarrenal. Siempre que el proceso precipitante lo permita, reducir aprox. El 50% de hidrocortisona cada 1 -3 días hasta una dosis de mantenimiento (30 mg/día en 2 -3 dosis). Cuando el proceso intercurrente se prolonge, mantener un mínimo de 100 mg/día de hidrocortisona en 2 dosis. Ej. : 1º día: 100 mg/8 h iv, 2º día 50 mg/8 h iv, 3º día 100 mg/día vo en 2 dosis, 4º día 50 mg/día vo en 2 dosis, 5º día 30 mg/día vo en 2 dosis. Iniciar tto con mineralcorticoides con fludrocortisona (0, 1 mg/día vo) una vez suspendido el suero fisiológico y cuando la hidrocortisona se haya disminuido a 100 mg/día Insuficiencia suprarrenal 18

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE n Deben llevar un colgante o un brazalete con el diagnostico n Deben tener un inyectable de 100 mg Hidrocortisona y se administraran: n ¨ Perdida sustancial de sangre (más de una taza) o fractura ¨ Náuseas y vómitos persistentes con mala tolerancia oral ¨ Síntomas de crisis adrenal ¨ Inconsciente Deben ser valorados inmediatamente por un médico Insuficiencia suprarrenal 19

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CASO CLÍNICO n AP: ¨ Sin n intéres EA: ¨ ¨ Mujer de 53 años Astenia progresiva, hiporéxia con perdida de peso (12 Kg/ 6 meses) Diagnosticada de hipotiroidismo inicia tto con Tiroxina inicialmente mejoría vómitos Insuficiencia suprarrenal 21

n EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 110/60 FC: 64 rpm Tª: 36º Habito asténico, hiperpigmentación cutánea No adenopatías craneocervicales, axilares ni inguinales No IY ORL: normal ACP: normal Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni organomegalias EEII: pulsos pedíos simétricos, no edemas. Insuficiencia suprarrenal 22

n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I ¨ ANALÍTICA: n HEMOGRAMA: anemia normocítica normocrómica, eosinofilia y linfocitosis relativa n BIOQUIMICA: Creat 1. 43, Urea 90, Na 118, K 5. 18, Gluc 67 n MARCADORES TUMORALES: CEA, CA 125, CA 19, 9, α fetoproteina negativos n HORMONAS: T 4 0. 97, TSH 26, 14 m. UI/L (VN: 0, 35 -5, 50) Insuficiencia suprarrenal 23

n PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II ¨ ¨ ESTUDIO HORMONAL BASAL : n Cortisol basal en suero 0, 5 µg/dl (VN: 4, 3 -22. 4) n ACTH basal 1584 pg/ml (VN: 10 -52) n Actividad renina normal n Aldosterona 12 pg/ml (VN: 50 -350) ANTICUERPOS: ANA (-), 21 Hidroxilasa (+), AC antiperoxidasa tiroidea (+) , AC anti GAD y AC anti IA 2 (-) ¨ TAC TORACO ABDOMINO PELVICO: normal Insuficiencia suprarrenal 24

n JUICIO CLÍNICO ¨ Síndrome de Schmidt Insuficiencia suprarrenal primaria n Hipotiroidismo primario n Insuficiencia suprarrenal 25

n TRATAMIENTO Hidrocortisona 20 mg 1 -0 -1/2 ¨ Levotiroxina 100 mg 1 -0 -0 ¨ Insuficiencia suprarrenal 26

ESKERRIK ASKO Insuficiencia suprarrenal 27