Insuficiencia Respiratoria Aguda Ins Lipperheide Vallhonrat Medicina Intensiva

Insuficiencia Respiratoria Aguda Inés Lipperheide Vallhonrat Medicina Intensiva H. U. Puerta de Hierro

Definición • Incapacidad de sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso adecuado • Hipoxémica: p. O 2 < 60 mm. Hg (en reposo y respirando aire ambiente) • Hipercápnica: p. CO 2 > 45 mm. Hg

Fisiopatología • Insuficiencia respiratoria hipoxémica • • • Hipoventilación alveolar Disminución de la presión inspiratoria de O 2 Alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q) Shunt derecha-izquierda Alteración de la difusión

Fisiopatología O 2 O 2 V/Q=1/0 V/Q=1/1 V/Q=0/1 Espacio muerto Normal Shunt

Fisiopatología • Insuficiencia respiratoria hipercápnica • Aumento del espacio muerto • Disminución del volumen minuto ( Vt x FR)

Etiología Sistema Nervioso Central – – Sobredosis de fármacos ACVA Sistema Nervioso Periférico – – S. Guillain Barré Miastenia Gravis Caja Torácica – – – Traumatismo Cifoescoliosis Cirugía torácica Pulmones – Vías aéreas – Parénquima – Vasos sanguíneos • • Asma EPOC • • SDRA Neumonía • TEP

Etiología Sistema Nervioso Central – – Sobredosis de fármacos ACVA Sistema Nervioso Periférico – – S. Guillain Barré Miastenia Gravis Caja Torácica – – – Traumatismo Cifoescoliosis Cirugía torácica Pulmones – Vías aéreas – Parénquima – Vasos sanguíneos • • Asma EPOC • • SDRA Neumonía • TEP

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Etiología Sistema Nervioso Central – – Sobredosis de fármacos ACVA Sistema Nervioso Periférico – – S. Guillain Barré Miastenia Gravis Caja Torácica – – – Traumatismo Cifoescoliosis Cirugía torácica Pulmones – Vías aéreas – Parénquima – Vasos sanguíneos • • Asma EPOC • • SDRA Neumonía • TEP

Etiología Sistema Nervioso Central – – Sobredosis de fármacos ACVA Sistema Nervioso Periférico – – S. Guillain Barré Miastenia Gravis Caja Torácica – – – Traumatismo Cifoescoliosis Cirugía torácica Pulmones – Vías aéreas – Parénquima – Vasos sanguíneos • • Asma EPOC • • SDRA Neumonía • TEP

Etiología Sistema Nervioso Central – – Sobredosis de fármacos ACVA Sistema Nervioso Periférico – – S. Guillain Barré Miastenia Gravis Caja Torácica – – – Traumatismo Cifoescoliosis Cirugía torácica Pulmones – Vías aéreas – Parénquima – Vasos sanguíneos • • Asma EPOC • • SDRA Neumonía • TEP

Etiología Sistema Nervioso Central – – Sobredosis de fármacos ACVA Sistema Nervioso Periférico – – S. Guillain Barré Miastenia Gravis Caja Torácica – – – Traumatismo Cifoescoliosis Cirugía torácica Pulmones – Vías aéreas – Parénquima – Vasos sanguíneos • • Asma EPOC • • SDRA Neumonía • TEP

Clínica • Sintomatología de la enfermedad de base • Sintomatología respiratoria • • • Disnea Taquipnea Aleteo nasal Asincronía toraco-abdominal Uso de músculos accesorios Alteración del nivel de conciencia

Clínica • Signos de gravedad: • • Cianosis Imposibilidad para hablar Agotamiento Coma • Puede producirse parada respiratoria o cardiaca en pocos minutos

Diagnóstico • • Pulsioximetría Gasometría arterial Radiografía de tórax TC de tórax

Diagnóstico • Pulsioximetría • Rápida • No invasiva • Frecuente artefacto de la curva: • Movimiento • Frialdad • Mala perfusión

Diagnóstico • Gasometría arterial • Invasiva y dolorosa • Diagnostica la insuficiencia respiratoria • Informa del estado ácidobase, Hb, lactato, iones • Riesgo de hemorragia

Diagnóstico • Radiografía de tórax • Utiliza radiación • Información etiológica • A veces difícil de interpretar

Diagnóstico • Radiografía de tórax

Diagnóstico • TC de tórax • Información etiológica detallada • Gran cantidad de radiación • Lenta y no siempre bien tolerada

Diagnóstico • TC de tórax

Tratamiento • Medidas generales • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea • Control de factores precipitantes • Broncodilatadores • Antibióticos • Analgésicos • Evitar depresión del SNC • Profilaxis de la TVP

Tratamiento • Oxigenoterapia • No cura • Siempre indicada • Ventilación mecánica • No cura • Cuando el paciente es incapaz de respirar por sí mismo • • • Coma Agotamiento o falta de fuerza muscular Hipoxia refractaria a la oxigenoterapia Hipercapnia refractaria Retención de secreciones

Tratamiento • Oxigenoterapia • Peligros del O 2 • Sequedad de las secreciones • Atelectasias • Toxicidad • Concentración (>60%) • Tiempo de exposición (>24 h) • Hipoventilación alveolar, edema pulmonar, fibrosis pulmonar, atelectasia, etc

Oxigenoterapia Tipo Fi. O 2 Comentarios Cánula nasal 1 l/m añade 2 -3% de Fi. O 2 Cómodo. Flujos bajos (<4 l/m). Fi. O 2 incierta Ventimask 24 -50% Menos cómodo Fi. O 2 más controlada Humidificación incompleta Máscaras con humidificación elevada Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2 -3 veces la ventilación minuto Buena humidificación Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena durante la espiración Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2 -3 veces humidificación la ventilación minuto

Oxigenoterapia Tipo Fi. O 2 Comentarios Cánula nasal 1 l/m añade 2 -3% de Fi. O 2 Cómodo. Flujos bajos (<4 l/m). Fi. O 2 incierta Ventimask 24 -50% Menos cómodo Fi. O 2 más controlada Humidificación incompleta Máscaras con humidificación elevada Entre 28 y casi 100% El flujo debe superar 2 -3 veces la ventilación minuto Buena humidificación Máscaras con reservorio Puede llegar al 90% El reservorio se llena durante la espiración Tubo en T Similar a la máscara de alta El flujo debe ser 2 -3 veces humidificación la ventilación minuto

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Ventilación mecánica • No invasiva: • Mascarilla facial

Ventilación mecánica • No invasiva: • Mascarilla facial total

Ventilación mecánica • No invasiva: • Sistema Helmet

Ventilación mecánica • Invasiva • Respirador • Intubación orotraqueal

Ventilación mecánica • Invasiva • Respirador • Cánula de traqueostomía

Ventilación mecánica • Modos ventilatorios: • Controlada/asistida: • Presión control (asegura una presión máxima) • Volumen control (asegura un volumen mínimo) • Soporte parcial: • CPAP (presión constante en la vía aérea) • ASB: CPAP + presión de soporte en cada ciclo

Ventilación mecánica • Respiradores

Volumen control Presión control ¡La ventilación mecánica puede ser lesiva para el pulmón!: - Presiones altas - Volúmenes altos Soporte parcial