INSUFICIENCIA RENAL AGUDA FISIOPATOLOGA Dr Enrique Bolado U
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA �FISIOPATOLOGÍA �Dr. Enrique Bolado �U. P. E. � 2014 1
CONCEPTO: Es un síndrome caracterizado por un descenso ràpido ( en horas o días) y sostenido de la tasa de filtración glomerular. La IRA puede tener lugar en riñón con función previa normal o como exacerbación aguda en riñones con cierto grado de insuficiencia renal crónica estable. La oliguria se define como una diuresis inferior a 20 ml/h o aproximadamente de 400 ml/día y tiene lugar en alrededor de la mitad de los casos. 2
�La IRA se divide en tres categorias : �La IRA PRERENAL: representa un 50 % a 60 % de las IRA y es el resultado de un descenso de la perfusión renal debido a múltiples causas y por definición , consiste en un trastorno reversible cuando se corrige la causa �El indicador mas frecuente de la IRA es el aumento de la azoemia , que es la acumulación de los deshechos nitrogenados ( nitrógeno ureico, acido úrico y creatinina en la sangre. �No puede mantenerse el equilibrio hidroelectrolítico 3
INSUFICIENCIA PRERENAL �Es la causa mas frecuente de IRA y se caracteriza por una disminución significativa del flujo sanguíneo renal, que es reversible , si la causa de esta reducción puede identificarse y corregirse antes de que se produzca una lesión renal. Las causas de insuficiencia prerenal son: �A. - La depleción profunda del volumen vascular, por (Ej. Hemorragia, pérdida del volumen de liquido extracelular. ) �B. - Alteración de la perfusión debido a insuficiencia cardíaca y a shock cardiogénico �C. - Disminución del llenado vascular por el aumento de la capacidad vascular por Ej. Anafilaxia y sepsis 4
� Algunos fármacos vasoactivos y materiales usados para el diagnóstico , estimulan una vasoconstricción intrarenal intensa e inducen hipoperfusión glomerular e insuficiencia prerenal. Entre las causas están: �La hipercalcemia �Las endotoxinas �Los agentes de contraste radiológicos como los utilizados para el cateterismo cardíaco. �La ciclosporina ( inmunosupresor para prevenir el rechazo a los trasplantes ) �La anfotericina B ( antimicótico ) �La adrenalina �Dosis elevadas de dopamina 5
�Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina ( ECA ) reducen los efectos de la renina sobre el flujo sanguíneo renal y cuando se combinan con diuréticos , pueden producir insuficiencia prerenal en individuos con reducción del flujo renal a causa de enfermedades de los vasos renales grandes y pequeños. �Las prostaglandinas ejercen un efecto vasodilatador sobre los vasos sanguíneos renales. �Los AINE, reducen el flujo por medio de la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. 6
�En condiciones normales los riñones reciben entre el 20 % y el 25 % del volumen minuto cardiaco. �Esta gran irrigación sanguínea es necesaria para eliminar los deshechos metabólicos y regular las concentraciones de líquidos y electrolitos corporales. �Sino se trata en forma apropiada la hipoperfusión renal prolongada puede provocar necrosis tubular isquemica con morbimortalidad significativa. 7
SITUACIONES FISIOPATOLÓGICAS QUE CONDICIONAN HIPOPERFUSIÓN RENAL �A. - DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR �Hemorragia �Pérdida digestiva �Deshidratación �Poliuria �Tercer espacio �Pancreatitis �Quemaduras �Traumatismos �Peritonitis 8
�B. - ALTERACIONES DE LA RESISTENCIA VASCULAR �Sepsis �Anafilaxia �Anestesia �Fármacos que disminuyen la poscarga 9
�C. - DESCENSO DEL VOLUMEN SISTÓLICO �Shock cardiogénico �Insuficiencia cardiaca congestiva �Embolia pulmonar �Arritmias �Taponamiento cardíaco �Valvulopatías �Ventilación con presión positiva 10
FARMACOS Y SUSTANCIAS QUE PUEDEN PROVOCAR NECROSIS TUBULAR AGUDA � 1. -Antiinflamatorios no esteroides � 2. -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina � 3. -Antagonistas de los receptores de la angiotensina I �a. -Ciclosporina A �b. -Medios de contraste � 4. - Antimicrobianos �a. - Aminoglucocidos 11
�b. -Vancomicina �c. - Foscarnet �d. - Anfotericina B �e. - Aciclovir �f. - Pentamidina �g. - Indinavir �h. - Sulfonamida 12
� 5. -Quimioterápicos �a. - Cisplatino �b. - Ifosfamida �c. - Mitramicina �d. - 5 fluor 0 uracilo �e. - Tioguanina �f. - Citarabina �g. - Metotrexato 13
� 6. -Litio � 7. -Paracetamol � 8. -Triamtereno � 9. - Metoxifluorano � 10. -Tetracloruro de carbono � 11. - Cloroformo � 12. -Herbicidas � 13. - Hongos � 14. - Venenos de insectos y viboras � 15. - Etilenglicol 14
INSUFICIENCIA RENAL INTRINSECA �Es originada por enfermedades que generan una lesión de las estructuras del riñón ( glomerulares, tubulares e intersticiales). �Las causas principales son la isquemia asociada con la insuficiencia prerenal � La lesión de las estructuras tubulares de la nefrona por toxinas y �La obstrucción intratubular �La glomerulonefritis aguda �La pielonefritis �La lesión de los túbulos (necrosis tubular aguda ) es muy frecuente y puede tener origen isquémico o tóxico 15
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA IRA INTRINSECA �Oligoanuria �Aumento de la urea y de la creatinina �Sobrehidratación �Acidosis metabólica �Hiperpotasemia �Hipermagnesemia �Hiperamilasemia �Hipocalcemia �Hiperfosfatemia �Anemia �Coagulopatia 16
INSUFICIENCIA POSRENAL �Es producida por la obstrucción del flujo de la orina proveniente de los riñones y puede ocurrir en _ �Los uréteres ( cálculos y estenosis) �En la vejiga ( tumores o vejiga neurogénica ) �En la uretra ( hipertrofia prostática ) �La hiperplasia prostática es la causa mas frecuente de este problema. �El tratamiento de la insuficiencia posrenal aguda consiste en liberar la vía urinaria y restablecer el flujo ante de que se produzca un lesión permanente de la nefrona. 17
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA �Representa la destrucción progresiva e irreversible de las estructura renales. �Puede deberse a varios trastornos que producen la pérdida permanente de las nefronas, como la diabetes, la hipertensión arterial , glomerulonefritis y enfermedad poliquística renal. �La nefropatía diabética es la causa mas importante de insuficiencia renal. �Los signos de insuficiencia renal crónica no aparecen hasta que se destruyen el 50 % o mas del tejido renal. 18
�La falla renal se desarrolla cuando la VFG disminuye por debajo del 20 % del valor normal. A partir de ese momento los riñones no son capaces de regular el volumen y la composición de solutos y se desarrolla : �Edema �Acidosis metabólica �Hiperpotasemia �Trastornos neurológicos �Trastornos gastrointestinales �Trastornos cardiovasculares. 19
�La insuficiencia renal representan una disminución de la VFG hasta un 20% a un 50 % �En un primer momento los riñones poseen una gran capacidad de adaptación �A medida que las nefronas se destruyen , las remanentes sufren modificaciones para compensar a las que se perdieron. �Uno de los primeros síntomas es la isostenuria o poliuria con orina casi isotónica con respecto al plasma. �Durante estadio comienza a desarrollarse azoemia, anemia e hipertensión 20
�La nefropatía terminal se produce cuando la VFG disminuye por debajo del 5 % del valor normal. �Esto implica la disminución de los capilares renales y la formación de cicatrices en los túbulos. �La masa renal suele estar disminuida y el tratamiento es necesario con diálisis. 21
CAUSAS MAS FRECUENTES DE I. R. CRÓNICA �A. - GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS �Esclerosis glomerular focal y segmentaria �Glomerulonefritis membranoproliferativa �Glomerulopatía por Ig. A �Glomerulopatía membranosa �Glomerulonefritis extracapilar �Glomerulonefritis fibrilar 22
�GLOMERULOPATÍAS SECUNDARIAS � 1. - Nefropatía diabética � 2. -Amiloidosis � 3. - LES � 4. -GN posinfecciosa � 5. -Nefritis tubulointersticiales �A. -Farmacos �B. -Metales pesados �C. -Nefropatía por reflujo �D. -Nefropatía por analgésicos 23
�ENFERMEDADES HEREDITARIAS � 1. -Poliquistosis renal � 2. -Enfermedad quística medular �NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA � 1. -Hipertrofia prostática � 2. -Litiasis renal � 3. - Fibrosis retroperitoneal � 4. -Tumor retroperitoneal � 5. - Anomalías congénitas 24
�VASCULARES: � 1. - Nefroesclerosis hipertensiva � 2. -Nefropatía squémica � 3. - Microangiopatía trombótica 25
CAUSAS POTENCIALMENTE REVESIBLES QUE ORIGINAN IRC � 1. -HTA MALIGNA � 2. -ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL � 3. -MIELOMA MULTIPLE � 4. - OBSTRUCCIÓN / REFLUJO � 5. - NEFROPATÍA HIPERCALCÉMICA � 6. - NEFRITIS INTERSTICIAL � 7. - EMBOLIA DE COLESTEROL � 8. - LES � 9. - VASCULITIS (granulomatosis de Wagener poliangítis) 26
ENVEJECIMIENTO �Hay que tener siempre presente que el riñón participa del envejecimiento del organismo y es así que a partir de los 30 años , el riñón comienza a perder 1 ml por año, lo que determina que una persona de 80 años puede tener un filtrado glomerular de 60 ml/minutos. �El deterioro funcional progresivo sólo se hace clínicamente evidente cuando el FG. llega a 20. 30 m. L/minuto que es el umbral para el desarrollo del síndrome urémico 27
FACTORES QUE PUEDEN AGRAVAR UNA IRC ESTABLE �Infecciones ( en especial urinaria ) �Obstrucción urinaria �Depleción del volúmen plasmático �Hipercalcemia �Fármacos nefrotóxicos �Hipertensión arterial �Insuficiencia cardíaca 28
MANIFESTACIONES CLINICAS �Son: �Acumulación aguda de desechos nitrogenados �Alteraciones del equilibrio hidroelectrolitico y del estado acido base. �Trastornos de los minerales y esqueléticos �Anemia �Trastornos de la coagulación �Hipertensión �Alteración de la función cardiovascular �Trastornos gastrointestinales �Complicaciones neurológicas �Trastornos de la integridad de la piel �Alteraciones inmunitarias 29
�Las manifestaciones de la insuficiencia renal crónica dependen en gran medida de: �Del grado de función renal remanente �De la presencia de enfermedades coexistentes �Del tipo de terapia de reemplazo renal que recibe el paciente. 30
El término uremia tiene un significado literal , es orina en la sangre y, se emplea para describir las manifestaciones clínica de la insuficiencia renal. �Los síntomas de uremia son escasos hasta que se destruyen dos terceras partes de las nefronas. �Los síntomas graves son : �Debilidad extrema �Vómitos frecuentes �Letargo �Confusión �Si no se trata el paciente entra en estado de coma y muere 31
GRACIAS POR SU ATENCIÓN 32
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