Insuficiencia Renal Aguda Dr Heberto Meja M Medico

Insuficiencia Renal Aguda Dr. Heberto Mejía M, Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A. D. B. Managua 15 de Enero 2010

Insuficiencia Renal Aguda Definición: Es un síndrome caracterizado por la supresión brusca de la capacidad renal para mantener la homeostasis orgánica Puede presentarse como complicación: Hipoxia intensa Shock hipovolémico por deshidratación o hemorragia Shock Post-traumático, quirúrgico, séptico-endotóxico, anafiláctico

Insuficiencia Renal Aguda FISIOPATOLOGIA Es la disminución del flujo sanguíneo renal Disminución del Consumo de O 2 Y reducción de ATPasa Reducción absorc de Na+ en túbulo proximal Disminución del flujo sang. renal Estimula macula densa > producción de renina en Aumenta la carga de Na+ Angiotensina I y II el aparato yuxtaglomerular < filtración glomerular Retención de urea, H 2 O, Na+, K+ e H+ Muerte por edema pulmonar agudo Hiperkalemia, Acidosis Vasoconstricción de la arteriola aferente

Aspectos Generales IRA : Síndrome Filtración glomerular Metabólicos potencialmente tóxicos C A T A B O L I S M O P R O T E I C A S I S T E S I S Productos Nitrogenados de Desecho. Nitrógeno Creatinina Plasmática. Incapacidad para mantener la homeostasia de líquidos y electrolitos National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(suppl 1): S 1–S 266

Insuficiencia Renal Aguda IDENTIFICACION RETENCIÓN NITROGENADA Creatinina y nitrógeno Plasmático. VOLUMEN DE ORINA Forma Oligoanurica: Diuresis menor de 1 cc/kg/h en período neonatal, acompañado siempre de creatinina superior a 1. 5 mg/dl y menor de 0. 8 cc/kg/h o en el niño mayor. Forma no oligúrica: Diuresis conservada. Forma poliúrica: Diuresis mayor de un 1 litro/m 2/SC

Insuficiencia Renal Aguda CLASIFICACIÓN Prerrenal Funcional, hipo perfusión renal PATOGENICA Renal Parenquimatosa, intrínseca Postrenal Obstrucción de la vía urinaria

Insuficiencia Renal Aguda Etiología: Las causas son de naturaleza variada y dependen de la edad de los pacientes; Ø Las que desencadenan alteraciones hemodinámicas Ø Intoxicaciones diversas Ø Consecutiva al empleo de fármacos Nefrotóxicos Ø O de trauma quirúrgico

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuf. Renal Aguda en el R. N. ° Disgenesia Renal ° Uropatía obstructiva ° Accidentes Reno vascular ° Enfermedad Cardíaca Congénita ° Deshidratación Hemorrágica ° Sepsis ° Shock ° Asfixia ° Trombosis de la Vena Renal

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: I. Prerrenal v Hipovolemia: Hemorragia , Perdidas G - I v Hipotensión, Septicemia, CID, Hipotermia v Hipoxia v Abuso de Diuréticos, anestesia

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: II. Renal q Glomerulonefrítis Post estreptocócica q Coagulación intra vascular localizada q Síndrome Urémico Hemolítico q Necrosis Tubular Aguda, Metales pesados, Químicos Drogas, Nefritis Intersticial Aguda q Infección q Drogas

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: II. Renal | Nefritis Hereditaria | Obstrucción ureteral bilateral | Ingestión accidental de Sales de Mercurio, arsénico, cadmio, plomo, tetra cloruro de carbono | Abuso de los Amino glucósidos

Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: III. Post renal ü Uropatía Obstructiva ü Unión uretero - pélvico ü Ureterocele Valvas uretrales ü Tumor Reflujo vesico - ureteral Adquiridos ü Cálculos Coágulos Sanguíneos ü Obstrucción ureteral Bilateral ü Cristalización masiva de fármacos

Insuficiencia Renal Aguda La Insuficiencia Renal Pre-renal; Se produce cuando disminuye el volumen circulante, aparece hipotensión y desciende la volemia eficaz. La Insuficiencia Renal Post-renal; Es de origen obstructivo, si se corrige la función renal se recupera. La Insuficiencia Renal Intrínseca; Puede estar causada por lesiones vasculares Inmunitarias Inflamatorias Isquémicas o tóxicas del riñón

Insuficiencia Renal Aguda Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 1) Fase de Lesión 2) Fase oligúrica 3) Fase Poliúrica 4) Período de Reconvalecencia

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 1. Fase de Lesión ð Dura de pocas horas a pocos días ð Domina el cuadro clínico de la enfermedad de base. ð descenso súbito y gradual de la diuresis. ð Los controles periódicos en orina de 24 horas ð Si el daño es severo esta fase solo dura pocas horas

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica Dura promedio de 14 días (1 – 4 semanas) La manifestación clínica más frecuente es oliguria Hay trastornos del equilibrio Hidroelectrolítico y ácidobásico, azotemia progresiva , uremia. Presentan Hiperkalemia, sobre hidratación e intoxicación urémica La Hiperkalemia se considera el trastorno Hidroelectrolítico más peligroso de la fase oligúrica.

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica La falta de eliminación renal de iones hidrogeniones lleva a acidosis metabólica Los pacientes caen en sobre hidratación a) Él “fluid Lung” (edema de pulmón) = disnea, opresión torácica, cianosis) b) El edema cerebral = irritabilidad, fibrilaciones musculares, convulsiones tónico- clónicas.

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 2. Fase Oligoanurica Suele presentarse: Hiperpnea Opistótonos Convulsiones y coma Resultado de Acidosis metabólica y uremia

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 3. Fase Poliúrica o de reparación q Se presenta al final de la segunda semana q La diuresis se restablece q Hay eliminación excesiva de orina q Descenso gradual de la azoemia

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 3. Fase Poliúrica o de reparación q En 3 a 5 días alcanza valores de 3 – 5 litros q Una densidad de 1004 – 1008 q Osmolalidad de 250 a 300 mmol/L q La poliuria se caracteriza por la perdida excesiva de agua y electrolitos. q La poliuria se reduce cuando se ha mantenido un balance hídrico adecuado

Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 4. Fase de Reconvalecencia v Dura de 6 a 9 meses v Se alcanza la completa restitución de los riñones. v La capacidad de concentración retorna a la normalidad al año.

Insuficiencia renal aguda: Clínica n Volumen de diuresis – Oliguria < 0, 5 ml/kg/h – Poliuria > 2 ml/kg/h n Agua corporal – Edema - híper volemia-HTA-Encefalopatía – Deshidratación-hipovolemia n Trastorno electrolítico (Na+/K+/Ca 2+/H+) » » Conciencia Polipnea Arritmia cardiaca Músculo-esquelético n Anemia n Alteraciones urinarias – Hematuria – Proteinuria National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(suppl 1): S 1–S 266

Algoritmo diagnóstico-terapéutico Pre-renal Renal Post-renal Prevención de progresión Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC Balance hidroelectrolítico Soporte nutricional Ajustar dosis de fármacos Tratamiento complicaciones Sondaje vesical (uretrales) Nefrostomía (ureterales) Normovolemia Estudios de imagen Recuperación Diuresis Oligoanuria Diálisis Cirugía National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(suppl 1): S 1–S 266

Insuficiencia Renal Aguda Laboratorio: Aumento de urea y creatinina Anemia Leucocitosis En el Sind hemolítico Urémico Trombosis de la vena renal Fase oligurica: Se define cuando se tiene una diuresis < a 500 ml/día en el adulto Excreción urinaria menor de 1 – 2 ml/kg/hora. (niño)

Insuficiencia Renal Aguda En Sangre [ Disminución del hematocrito [ La concentración de Na+ es variable [ Incapacidad renal para regular el equilibrio Ácido Base [ Aumento del K+ sérico (después de 3 días de disminución de FG [ Disminución de la CO 2 y ph

Insuficiencia Renal Aguda En Orina Ö Densidad urinaria 1. 010 o < Ö Proteinuria moderada Ö Cilindros hialinos, granulosos o hemáticos Ö Hematuria microscópica – raro puede ser macro Ö Excreción renal de urea y creatinina disminuida Ö y aumento de la excreción de sodio urinario

Insuficiencia Renal Aguda La insuficiencia renal no oligurica V Se complica con trastornos Hidroelectrolíticos, V Además de la hiperazoemia, V Es característico que la osmolaridad urinaria sea similar a la del suero. V Al determinar el Na+ urinario se suele encontrar una concentración de 20 a 40 m. Eq/L y V La fracción excretada de Na+ suele ser > de 1 Na U/P x 100 Creat U/P

Insuficiencia Renal Aguda Diagnóstico Debe diferenciarse de la oliguria funcional IR. Relación U/P de urea menor de 4. 8 Relación U/P de osmolaridad < 1. 3 Índice mas preciso: la fracción excretada del sodio filtrado: FENA Oliguria Funcional < 1 IRA > 2 -3

Insuficiencia Renal Aguda CRITERIOS DIAGNOSTICOS ________________ Fe. Na >2 Anamnesis + Cr. S superior a 1. 5 mg/dl U/P urea < 5+ U/P osmol <1. 0+ Cr. S > 1. 5 mg/dl _____________________ Cr. S: Creatinina Sérica U/P: Relación urinaria / plasmatica

Índices Urinarios para la Valoración Clínica de IRA y su diferenciación de Oliguria Funcional Adolescentes y niños Índices Urinarios OF IRA Fe. Na (%) <1 >2 U/P Osmolaridad > 1. 3 < 1. 1 U/P Urea > 5* <5 Fe. Cl <5 >5 U/P Creatinina > 40 < 20 Sodio Urinario < 10 > 40 Volumen Urinario Variable Prueba de Manitol (+) (-) Sedimento Urinario Nl y Cilindros Ocasional granulosos Cilindros hialinos, Granulosos detritus Celulares, Eritrocitos Neonatos OF < 2. 5 > 1. 3 >5 IRA >3 < 1. 0 <5 > 30 < 10 < 20 > 40 Variable *La relación U/P de urea en OF es > 5*

Insuficiencia Renal Aguda Tratamiento: § Depende de la causa de la IRA § Cuidados Intensivos; Monitorización Continua § Mantenimiento del Equilibrio Hídrico, Electrolítico y Calórico Los procesos reversibles deben ser objeto de atención inmediata. Ø La obstrucción urinaria Ø Combatir las infecciones y el shock. Ø La hipovolemia corregirse inmediatamente.

Insuficiencia Renal Aguda a La dopamina a dosis bajas aumenta el flujo sanguíneo renal a La Dobutamina puede aumentar la perfusión renal a Hay que registrar el peso del paciente cada 12 horas a La reducción diaria de 1% del peso es recomendable a El BH debe mantenerse ligeramente negativo a PI =600 ml/m 2 el día a Lactante a 45 ml/kl/ día PI = ( peso inicial + ingresos) - (peso final – egresos)

Insuficiencia Renal Aguda Ø En fase oligurica no administrar KCl o Cl. Na. Ø Fase poliúrica agua y electrolitos Ø El aporte calórico adecuado por solución glucosada al 10 % en vena periférica y al 30 – 50 % en vía central. Ø El estado nutricional: deben de tomar calorías en cantidad suficiente, al menos el 70 % de las necesidades calóricas recomendadas y 0. 5 – 1. 0 g/kg/día de proteínas de alta calidad. Ø Administración de Aminoácidos en el adulto Ø Dieta normal al lactante después de diálisis peritoneal.

Insuficiencia Renal Aguda Complicaciones: ICC EP HT Encefalopatía Hipertensiva Sobre hidratación Acidosis Hiperkalemia Hipertensión (HT) Convulsiones Edema pulmonar (EP) e infecciones Hipercalcemia + hiperfosfatemia

Insuficiencia Renal Aguda Indicación de diálisis Ö K+ sérico > de 7 m. Eq/L en niños y de 8 m. Eq/L en el RN. Ö Acidosis refractarias Ö Hiperkalemia + acidosis + hipernatremia + sobre hidratación Ö Hiperazoemia

Indicación de la Diálisis en niños con IRA è Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin respuesta al tratamiento diurético è Hipercaliemia sin respuesta al tratamiento médico è Acidosis grave sin respuesta al tratamiento médico è Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir aporte de nutrientes y/o medicamentos è Pericarditis urémica National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(suppl 1): S 1–S 266

Insuficiencia Renal Aguda Medida Terapéutica de Urgencia: § Gluconato de Ca 50 – 100 mg/kg en 5 a 10 minutos. § HCO 3 Na o soluciones polarizantes. § Admón. de Dw 5 % 1 m. Eq/Kg de peso, mas 1 UI de insulina regular por 4 g de glucosa. § Resinas de intercambio iónico (kayexalate o resinato calcio) Sulfonato de poliestireno de Na + PO o rectal a 1 g/Kg; HTA Disminucion del Vol. EC x diálisis Reserpina IM 0. 07 mg/kg Alfa metil dopa oral 6 – 20 mg/kg Pronostico : depende de la etiología de la IRA

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