INSUFICIENCIA PROBLEMA CARDIACA MAGNITUD DEL l Elevada y
INSUFICIENCIA PROBLEMA CARDIACA: MAGNITUD DEL l Elevada (y creciente) prevalencia. l Mortalidad muy importante, en ligero descenso. l Ingresos hospitalarios en aumento. l Coste elevado (2 -5, 4% del gasto sanitario total de un país). l 70 -80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD DE LA ICC Incidencia Prevalencia Mortalidad
MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER Probabilidad de Supervivencia 1. 0 MUJERES 0. 8 Ca mama 0. 6 0. 4 Ca ovario ICC Ca pulmón 0. 2 0. 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 HOMBRES 1. 0 0. 8 IAM Ca vejiga Ca. próstata ICC Ca pulmón 0. 6 0. 4 0. 2 0. 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.
TRATAMIENTO DE LA ICC l Farmacológico l Cirugía “convencional” /Tratamiento percutáneo l Nuevas técnicas quirúrgicas l Trasplante cardíaco l Xenoinjertos l Asistencia ventricular l Resincronización l DAI l Resincronización + DAI l Regeneración miocárdica
ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO DE LA ICC 1. - Diagnosticar la ICC: l Clínico: síntomas, Rx torax, ECG l Ecocardiograma doppler 2. - Identificar etiologías corregibles 3. - Determinar el tipo fisiopatológico (FE conservada o deprimida) 4. - Tratamiento farmacológico escalonado
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA l La mayoría de los pacientes con ICC y FEVI deprimida van a precisar: l Diuréticos (síntomas) l IECAs o ARA II (pronóstico) l Betabloqueantes (pronóstico) l Antialdosterónicos (pronóstico) l Digital (síntomas, ingresos)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC DIASTÓLICA l Tratamiento etiológico: l Hipertensión arterial l Cardiopatía isquémica l Control de la frecuencia cardíaca l Tratamiento sintomático: diuréticos l Fármacos con efecto pronóstico favorable? l Reducción de mortalidad: No l Reducción de ingresos: Candesartan (CHARM)
TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICC l Todos los casos: l l ICC severa: l l Diurético + IECA o ARA II + BB Lo anterior + Espironolactona ICC que persiste sintomática a pesar del tratamiento previo adecuado: l Lo anterior + Digoxina + IECA o ARA II
CASO CLÍNICO: HISTORIA l Varón de 75 años, con HTA e hiperlipemia l IAM inferior hace 7 años l l Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de nitroglicerina 10 mg/día Clínica de disnea de esfuerzo en el último mes, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera
CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA l Tensión arterial: 165/95 mm. Hg l Rítmico, Fc 92 lpm l Tercer tono l Soplo sistólico 2/6 en mesocardio l Crepitantes bibasales l No edemas ni hepatomegalia
CASO CLÍNICO: ELECTROCARDIOGRAMA Y RX TÓRAX l l ECG l Ritmo sinusal l Bloqueo de rama izquierda Radiografía de tórax l Cardiomegalia (índice cardiotorácico 0, 60) l Derrame en cisuras
CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO CLÍNICO l l l La clínica y la exploración apoyan que se trata de una ICC (criterios de Framinghan) Los hallazgos del ECG y de la Rx torax sugieren una ICC con FE deprimida (ICC sistólica) La existencia de un soplo sistólico significativo obligan a descartar estenosis aórtica (en un paciente de 75 años)
CONDUCTA INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA) l l l Solicitar consulta doppler) a Cardiología (ecocardiograma Solicitar analítica: l Hemoglobina (descartar anemia) l Función renal e iones (Na, K) l Perfil lipídico y glucemia (riesgo CV global) l TSH (descartar patología tiroidea) Iniciar el tratamiento farmacológico
TRATAMIENTO INICIAL l l Diurético, preferiblemente de asa: l Furosemida: 40 -80 mg/día l Torasemida: 5 -10 mg/día IECA o ARA II a dosis bajas: l Enalapril: 2, 5 -5 mg/día l Ramipril: 1, 25 -2, 5 mg/día l Candesartan: 4 mg/día l Valsartan: 40 mg/día
ASPECTOS PRÁCTICOS: DIURÉTICOS l l l Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a mayor severidad), reduciéndolas cuando mejoran los síntomas Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento de los síntomas (incluso autoajuste por el paciente) Control inicial de función renal e iones tras su inicio Puede asociarse una tiazida a un diurético de asa si se precisa mayor efecto diurético (ICC refractaria o avanzada) No se necesitan en casos de disfunción asintomática
TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? l l l Guías de práctica clínica: l Preferencia inicial por IECAs l ARA II, si intolerancia a IECAs Razones para esta recomendación: l Los IECAs “llegaron primero” l Menor precio . . . Sin embargo: resultados similares
TRATAMIENTO INICIAL: IECA RESULTADOS SOBRE EFICACIA l ARA II? ICC crónica: l l l O ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFTvalsartan) ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE IIlosartan vs captopril) Disfunción sistólica post-infarto: l ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANTvalsartan, OPTIMAAL-losartan)
CHARM - ALTERNATIVO: HOSPITALIZACIÓN POR IC 50 MUERTE CV U % 406 (40. 0%) 334 (33. 0%) Placebo 40 30 Candesartan 20 10 0 HR 0. 77 (95% CI 0. 67 -0. 89), p=0. 0004 HR Ajustado 0. 70, p < 0. 0001 0 Número en riesgo Candesartan 1013 Placebo 1015 1 2 929 887 831 798 3 3. 5 años 434 427 122 126
ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS l l Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas) l Enalapril: 2, 5 a 5 mg/día l Ramipril: 1, 25 a 2, 5 mg/día Dosis objetivo: l Enalapril: 20 mg/día l Ramipril: 10 mg/día Aumento paulatino de la dosis, según cada caso Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos)
ASPECTOS PRÁCTICOS: ARA II l l l Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal) Dosis inicial y objetivo: l Candesartan: 4 32 mg/día l Valsartan: 40 320 mg/día
¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE? 1. - Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba tomando 2. - Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el cardiólogo 3. - Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el diurético+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol) 4. - Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el diurético y el IECA o ARA II
¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE? l l No se debe seguir con atenolol (no eficacia demostrada en ICC) Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas, aunque la más recomendable es la tercera (iniciar cuando el paciente está estable y descongestionado) Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con un BB, podría añadirse el carvedilol o bisoprolol de entrada Se puede empezar el tratamiento con BB en Atención Primaria
US Carvedilol Programme Survival COPERNICUS Survival Carvedilol 1. 0 100 0. 9 0. 8 80 Placebo 0. 7 Placebo 70 Risk reduction = 65% p<0. 001 0. 6 Risk reduction = 35% P=0. 00013 60 0. 5 0 0 50 100 150 200 250 300 Days 1. 0 Carvedilol 90 0 350 400 CIBIS II Mortality % 9 12 15 18 21 Packer et al (2001) MERIT-HF 20 Bisoprolol Metroprolol CR/XL 15 0. 8 Placebo 10 Risk reduction = 34% p<0. 0001 0. 6 6 M 0 nths Packer et al (1996) Survival 3 Risk reduction = 34% 5 P=0. 0062 0 0 0 200 400 600 800 Time after inclusion (days) CIBIS-II Investigators (1999) 0 3 6 9 12 Months of follow-up 15 18 21 The MERIT-HF Study Group (1999))
ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES l l Inicio a dosis bajas: l Bisoprolol: 1, 25 a 2, 5 mg/día l Carvedilol: 3, 125 a 6, 25 mg/día Dosis objetivo: l Bisoprolol: 10 mg/día l Carvedilol: 50 mg/día Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 730 días. . . ), control clínico de Fc y TA Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes
CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES l EPOC sin hiperreactividad: NO l Asma bronquial l Arteriopatía periférica. NO l Diabetes: NO l Bradiarritmias: Marcapasos (Resincronizador) l Hipotensión: NO
¿DIGOXINA? l Digoxina, de entrada, no l La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) l l El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento
Mortalidad por cualquier causa 50 Placebo Digoxina 40 30 20 10 4 Muerte u hospitalización Debido a empeoramiento de IC % Mortalidad % por cualquier causa DIGOXINA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Mortalidad u hospitalización por empeoramiento IC Placebo Digoxina 50 40 30 20 10 4 8 12 16 20 24 28 Meses (DIG) Trial. New England Journal of Medicine 1997; 336: 525 -533. Meses 32 36 40 44 48
PRECAUCIÓN CON LA DIGOXINA l l l En el estudio DIG, la digoxina aumentó la mortalidad en las mujeres En el estudio DIG, los pacientes con niveles de digoxinemia más elevados (pero dentro de los límites que se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor mortalidad Por tanto, si se va a utilizar digital: l Dosis bajas l Controles de digoxinemia (niveles bajos) l Sobre todo, cuidado en las mujeres
DIGOXINA MORTALIDAD SEGÚN SEXO Digoxina 40 35 % 30 25 P=0. 03 Placebo N. S. 35, 2 36, 9 33, 1 28, 9 20 15 10 5 0 Mujeres DIG; NEJM 2002; 347: 1403 -11 Varones
DIGOXINA: MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA Mortalidad a 48 meses 50 N. S. P=0. 006 48 40 % 30 38, 8 36, 2 36, 6 29, 9 20 10 0 Placebo Digoxina DIG; JAMA 2003; 289: 871 -878 0, 5 -0, 8 0, 9 -1, 1 >1, 1
ASPECTOS PRÁCTICOS: DIGOXINA l Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular l Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos l Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal l No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos
¿ANTIALDOSTERÓNICOS? l l l Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30 -35%, clases III-IV) (estudio RALES) Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I -II) y disfunción sistólica VI (FE<40 -45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso) Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento
Probabilidad de supervivencia RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY (RALES) 1, 00 0, 95 0, 90 0, 85 0, 80 0, 75 0, 70 0, 65 0, 60 0, 55 0, 50 0, 45 0, 00 Reducción del riesgo 30% p < 0, 001 Espironolactona Placebo 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Meses Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709 -717.
EPHESUS: EPLERENONA SUPERVIVENCIA EN UN 15% MEJORÓ LA Incidencia acumulada (%) 15% P = 0. 008 Eplerenona RR= 0, 85 (IC al 95% 0, 75 -0, 96) Meses desde la randomización Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003; 348: 1309 -1321.
ASPECTOS PRÁCTICOS: ESPIRONOLACTONA l l l Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)
EPHESUS: INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS ADVERSOS HORMONALES CON EPLERENONA Y PLACEBO Mujeres 1 Mastodinia Trastornos menstruales Hombres 2 Ginecomastia Impotencia Placebo Eplerenona n=3307 (%) n=3301 (%) valor P 1 (0. 1) 4 (0. 4) 3 (0. 3) 4 (0. 4) >0. 20 12 (0. 5) 21 (0. 9) 14 (0. 6) 20 (0. 9) 0. 70 1. Datos de archivo. 2. Pitt et al. New England Journal of Medicine 2003; 348: 1309 -1321.
RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA l Ventriculo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 72 mm; normal <50 -55 mm) l Fracción de eyección 28% (muy deprimida) l Hipoquinesia difusa l Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo l Deficit de distensibilidad VI
CASO CLÍNICO: CONCLUSIÓN l Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento previo) l ICC debida a disfunción sistólica severa l Miocardiopatía dilatada crónica l Posible contribución de la isquemia y la hipertensión arterial a la disfunción ventricular izquierda
TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE l Obligado: diurético + IECA o ARA II + betabloqueante l Probable necesidad de espironolactona l Posible necesidad de digoxina (si no mejora con la cuádruple terapia previa)
¿ANTIAGREGANTES, ANTIARRÍTMICOS? l Antiagregantes: l l l No indicados por la ICC, sólo si el paciente es coronario Dudas sobre la interacción del AAS con los IECAs Antiarrítmicos: l l l Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y sotalol contraindicados Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero tampoco mejora el pronóstico (SCD-HF) El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCDHF, DEFINITE)
¿ESTATINAS? l La “paradoja” del colesterol en la IC: l l l Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad Pero. . . El tratamiento con estatinas parece mejorar la supervivencia (estudios post-hoc; hay un ensayo clínico con rosuvastatina en marcha, estudio CORONA) El mejor pronóstico parece darse en los pacientes con ICC e hiperlipemia que toman estatinas
CONCLUSIONES l l El tratamiento de la ICC no es fácil de llevar de forma adecuada en la práctica (de ahí que incluso se plantean Unidades especializadas de ICC) Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho Es importante destacar que el tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronóstico (menor mortalidad, menos ingresos) Enorme responsabilidad de Atención primaria en la asistencia a la ICC
INTERVENCION EN ICC: DISEÑO GRUPO CONTROL • Información habitual • Informe de alta • Recomendaciones generales • Control por médico y cardiólogo habituales • Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses INTERVENCION • Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) • Peso, diuresis, TA, Fc • Libre acceso a consulta telefónica o personal • Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses
ESTUDIO DE INTERVENCION EN ICC: CARACTERISTICAS • Número de pacientes: – Grupo control: – Grupo intervención. • Edad (años): • Sexo: – Varones: – Mujeres: • Fracción de eyección (%): • Tiempo de seguimiento: 153 77 76 65± 10 (31 -89) 61% 39% 40± 14 (15 -70) 15, 8± 6 (12 -26)
Características basales
Tratamiento al final del seguimiento
EVENTOS A DOS AÑOS EN PACIENTES SEGUIDOS EN CONSULTAS DE ICC FRENTE AL CUIDADO HABITUAL Reducción del riesgo absoluto 60 40 % 20 0 P<0. 01 P<0. 001 51 27 13 17 -14 -20 -40 -34 Muertes Habitual Consulta ICC Ingresos ICC RRA Atienza F, Anguita M. European Journal Heart Failure 2004
CONSULTA DE ICC FRENTE HABITUAL: SUPERVIVENCIA A CUIDADO Supervivencia Habitual Consulta ICC 100 % 90 88% 80 70 69% - 21% (p<0. 05) 60 50 0 6 12 18 meses Atienza F, Anguita M. European Journal of Heart Failure 2004 24
PRONÓSTICO GLOBAL Registro BADAPIC Anguita M. Revista Española de Cardiología 2004, 57, 1159 -69
INTERVENCION EN ICC: RELACION COSTE - EFICACIA Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA) • NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año) • NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año)
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