INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA Dr Hctor P Hernndez Rodrguez

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Dr. Héctor P. Hernández Rodríguez Profesor Titular - Consultante de Medicina Intensiva y Emergencias Profesor Titular - Consultante de Anestesiología y Reanimación Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación Jefe de la Comisión Provincial de Medicina Intensiva y Emergencias

SUMARIO 1. Introducción 2. Objetivos 3. Definición 4. Clasificación 5. Etiología 6. Fisiopatología 7. Manifestaciones clínicas 8. Cuadro clínico 9. Diagnóstico clínico 10. Laboratorio 11. Medidas generales 12. Monitorización neurológica y tratamiento del edema cerebral 13. Conclusiones

OBJETIVOS 1. Conocer la definición, clasificación y etiología de la Insuficiencia Hepática Aguda 2. Conocer la fisiopatología relacionada con el cuadro clínico y los análisis de laboratorio 3. Evaluar, dar seguimiento y aplicar terapéutica al paciente crítico afectado por una Insuficiencia Hepática Aguda de carácter fulminante

DEFINICIÓN Síndrome clínico resultado de una necrosis hepática masiva que genera disfunción progresiva del órgano con la presencia de profundas alteraciones en sus funciones detoxificadora, metabólica, sintetizadora y excretora

CLASIFICACIÓN 1. Fallo hepático fulminante Describe el cuadro clínico en el que la encefalopatía se desarrolla en las primeras 2 semanas desde el inicio de los síntomas de disfunción hepática 2. Fallo hepático subfulminante Se refiere a la presencia de encefalopatía con posterioridad a las primeras 8 semanas (2 ó 3 meses)

CLASIFICACIÓN ACTUAL 1. Fallo hepático hiperagudo Intervalo entre la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía, está comprendido entre 0 y 7 días 2. Fallo hepático agudo Intervalo entre la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía, está comprendido entre 8 y 28 días 3. Fallo hepático subagudo Intervalo entre la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía, está comprendido entre 29 días y 12 semanas

ETIOLOGÍA 1. Infecciones • Víricas: Hepatitis A, B, C, D, E; Dengue; Citomegalovirus • Bacterianas: TB, Brucelosis, Leptospirosis • Parasitarias: Fasciola Hepática 2. Fármacos • Paracetamol, Halothane, Isoniacida, Carbamazepina • Tetraciclina, Doxiciclina, Valproato de Sodio

ETIOLOGÍA 3. Tóxicos: Tetracloruro de Carbono 4. Isquemia-Hipoxia: Shock 5. Metabólicas: Enfermedad de Wilson 6. Misceláneas: Hepatitis autoinmune

FISIOPATOLOGÍA La singular y compleja arquitectura del hígado explican de cierta forma la capacidad que tiene para mantener la hemostasia metabólica en el organismo y su función detoxificadora o purificadora Provoca: 1. Desajuste en el metabolismo intracelular 2. Desequilibrio en la interconversión de los CH, lípidos y aminoácidos 3. Reducción de la síntesis de proteínas plasmáticas, de los factores de la coagulación y de las apoproteínas 4. Alteración de los procesos de excreción de los productos de desechos

FISIOPATOLOGÍA 5. La pérdida de las funciones detoxificadora y biotransformadora, incrementa la susceptibilidad a un nuevo daño por el acúmulo de toxinas y por la predisposición a la aparición de infecciones 6. Algunas hipótesis ayudan a comprender los desajustes metabólicos y bioquímicos que condicionan la aparición de las manifestaciones de la IHA 7. Recientemente se ha dado importancia capital a la hipótesis citoquinas-endotoxinas y sustancias vasoactivas en la fisopatología del fallo hepático severo

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS HIPÓTESIS DE LA MASA CRÍTICA Cuando el hígado sano se expone a una noxa severa, se produce una alteración en las diferentes funciones hepáticas, que trae como consecuencia un disbalance entre la capacidad metabólica de éste ante una demanda incrementada o normal de las necesidades de los órganos de la economía

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS HIPÓTESIS DE LA MASA CRÍTICA (CONSECUENCIAS) 1. Disminución de la capacidad sintetizadora de proteínas • Hipoalbuminemia • Alteración de los factores de la coagulación • Déficit de la respuesta inmunofisiológica normal • Desnutrición y ascitis • Trastornos hemorrágicos • Sepsis

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS HIPÓTESIS DE LA MASA CRÍTICA (CONSECUENCIAS) 2. Desequilibrio en el metabolismo intermediario • Hipoglucemia e hipolipidemia • Alteraciones hidroelectrolíticas • Alteraciones del equilibrio ácido-básico 3. Alteraciones en la excreción • Se expresa clínicamente por el íctero

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS HIPÓTESIS DE LAS ENDOTOXINAS 1. Retención de productos tóxicos provenientes del aparato gastrointestinal a través del torrente circulatorio • Incremento del amoníaco en 80 a 90% • Incremento de mercaptanos, fenoles, índoles, etc. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS HIPÓTESIS DE LAS SUSTANCIAS VASOACTIVAS • Estudios hemodinámicos demuestran que en la IHA existe una marcada vasodilatación esplácnica y sistémica con baja diferencia en el contenido de O 2 entre arteria y vena • Esto es el reflejo de un intenso desequilibrio entre un grupo de factores vasoactivos con capacidad vasodilatadora y vasoconstrictora con predominio de la primera • Este predominio puede deberse a un aumento en su producción y/o disminución en su degradación, o por un descenso en la síntesis, liberación y/o agotamiento de las sustancias vasoconstrictoras

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS HIPÓTESIS DE LAS CITOQUINAS • Desempeñan un papel fundamental en los procesos inflamatorios, pues son intermediarios en el control y la regulación en los estados proinflamatorios y antiinflamatorios, en dependencia de los procesos desencadenantes • Al parecer existe una relación entre la producción de endotoxinas y los niveles de IL-1, lo que no está demostrado • Los niveles de IL-6 están elevados en pacientes con afección hepática independiente de la presencia o no de sepsis • La elevación sostenida de los niveles de TNF está en relación con el pobre pronóstico de la IHA

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS SUSTANCIAS VASODILATADORAS 1. Todas se encuentran elevadas en el suero: glucagón, factor atrial natriurético, prostaciclina, sustancia P y calcitonina 2. El óxido nítrico desempeña un papel primordial en la IHA • Es un mediador de la circulación hiperdinámica presente en los pacientes con daño hepático severo, por su potente efecto vasodilatador sistémico y pulmonar 3. Las endotoxinas y las citoquinas promueven la liberación prolongada de ON que se expresan clínicamente por la circulación hiperdinámica y el síndrome hepatopulmonar (alteraciones V/Q en un 50%)

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS SUSTANCIAS VASOCONSTRICTORAS 1. Las endotelinas (ET) son péptidos ácidos de 21 aminoácidos con un potente efecto vasoconstrictor 2. Niveles elevados de ET-1 se encuentran en pacientes con daño hepático severo, causando un aumento de la resistencia vascular sobre la microcirculación hepática, exacerbando la hipertensión portal 3. También se ha discutido su papel en la fisiopatología del síndrome hepatorrenal 4. Otras sustancias: arginina, vasopresina, factor activador de plaquetas, sistema renina-angiotensina-aldosterona, tirosina, tromboxano A 2 e interleuquina I-6

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS FACTOR DE CRECIMIENTO DE LOS HEPATOCITOS 1. Es el mitógeno más potente conocido en una base molar para los hepatocitos y células alveolares tipo II 2. La elevación del FCH después de un daño en el hígado refleja: • Producción incrementada por el estroma hepático • Aclaramiento hepático disminuído • Incremento en la liberación por otros órganos como el pulmón, el bazo o el riñón

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1. Propias de la Insuficiencia Hepática • Encefalopatía hepática (+ importante) • Ictericia (suele aparecer al segundo día de inicio de la IHF • Atrofia hepática (necrosis hepática – mal pronóstico) 2. Secundarias a las complicaciones • • Coagulopatías Cardiovasculares Pulmonares Renales • Metabólicas • Infecciones • Afectación pancreática

CUADRO CLÍNICO • El comienzo suele ser insidioso: malestar general, astenia, alteraciones digestivas en individuos previamente sanos • La ictericia aparece posteriormente y más tarde la encefalopatía • En el fallo hepático subfulminante: hipertensión portal (ascitis, hemorragia digestiva) • A medida que progresa la enfermedad: alteraciones de la coagulación sanguínea, insuficiencia renal, respiratoria, metabólica, dentro del desarrollo del SDMO o FMO

CUADRO CLÍNICO GRADOS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Grado I: Desorientado o con el carácter alterado Grado II: Comportamiento inapropiado, somnoliento Grado III: Estuporoso pero despertable, marcadamente confuso Grado IV: Coma que no responde a estímulos dolorosos

DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Presencia conjunta de ictericia y encefalopatía en sujetos previamente sanos orienta el diagnóstico en la mayoría de los casos • La evidencia en el caso de ingesta de tóxicos o de infección por virus hepatotropos, incrementa las posibilidades diagnósticas • La disminución del tamaño hepático, indica necrosis masiva y se describe como un signo de mal pronóstico

LABORATORIO • Hipoglucemia • Hiperbilirrubinemia (directa) • Enzimas hepáticas elevadas • Alteraciones de la coagulación sanguínea - Disminución en el tiempo de protrombina - Disminución en los niveles de los factores de síntesis hepática

MEDIDAS GENERALES 1. Aplicación de las medidas habituales en UCI • Signos vitales • Monitorización ECG y respiratoria • Control de la diurésis • BHM • Determinaciones analíticas • Valoración neurológica • Soporte metabólico y nutricional • Antagonistas H 2 o Sucralfato • VAM (Glasgow < 8 puntos • Diuréticos • Hemofiltración si IRA • Plasma fresco y factores de la coagulación si coagulopatía • Seguimiento microbiológico • Antibióticos ante la sospecha de infección

2. Monitorización neurológica y tratamiento del edema cerebral • Practicamente presente en los pacientes con encefalopatía Grado IV y es la causa principal de muerte • LA HTC puede presentarse de manera brusca, por lo que la valoración clínica es necesaria para su detección precoz • La TAC no valora adecuadamente la HTC • La PIC debe ser la medida rutinaria en estos pacientes, aunque no está exenta de complicaciones (hemorrágicas) debe mantenerse por debajo de 18 – 20 mm. Hg, con una presión de perfusión cerebral por encima de 50 mm. Hg • Hiperventilación para mantener la Pa. CO 2 entre 25 – 30 mm. Hg, si esto falla utilizar Manitol 20% • Valoración del coma barbitúrico si las medidas anteriores fracasan

MUCHAS GRACIAS