INSUFICIENCIA AORTICA Andres Fernandez C Cardiologia Clinica Cardiovascular
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INSUFICIENCIA AORTICA Andres Fernandez C Cardiologia Clinica Cardiovascular Santa Maria
GENERALIDADES Pacientes asintomaticos por periodos largos Sintomas tardios – Disnea, Ortopnea, DPN – Sincope Cirugia de remplazo aortico – Prolonga sobrevida y clase funcional Controversias relacionados tiempo quirurgico para pacientes asintomaticos
GENERALIDADES Progresion a disfuncion ventricular predice la aparicion de sintomas Funcion ventricular mejora en post quirurgico aun en pacientes con disfuncion ventricular importante al disminuir postcarga Disfuncion contractil se desarrolla en forma tardia y en forma menor inicialmente si se compara con insuficiencia mitral
FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA TAMANO VENTRICULAR NORMAL DISMINUCION DE VOLUMEN DE EYECCION AUMENTO DE PRESION VENTRICULAR A FIN DE DIASTOLE
FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA SOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE NORMAL DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA HIPERTROFIA EXCENTRICA AUMENTO DE PRESION A FIN DE SISTOLE HIPERTROFIA CONCENTRICA AUMENTO DE VOLUMEN DE EYECCION
FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA SOBRECARGA DE VOLUMEN SOBRECARGA DE PRESION AUMENTO DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE STRESS DE LA PARED VOLUMEN A FIN DE SISTOLE EN AUMENTO DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PROGRESIVA HIPERTROFIA EXCENTRICA AUMENTO MAYOR DE PRESION A FIN DE SISTOLE HIPERTROFIA CONCENTRICA DISMINUCION VOLUMEN DE EYECCION
ETIOLOGIA n Anomalia de valvas n Anomalia de raiz aortica n Combinacion
MECANISMOS Y ETIOLOGIA MECANISMO CONDICION INFLAMATORIA Fiebre reumatica Sifilis Lupus eritematoso sistemico Arteritis de takayasu ESTRUCTURAL Valvula Uni, Bi o Cuadricuspide Dilatacion anular por an. Aortico Aneurisma de seno de valsalva Valvula fenestrada DESTRUCTIVA Endocarditis Trauma Diseccion aortica CONGENITA Sindrome de marfan CIV ANORMALIDADES DE POSTCARGA Insuficiencia renal Hipertension
Enfermedad reumatica
Endocarditis
Dilatacion raiz aortica
Diseccion aortica
APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICA Evaluacion de anatomia y etiologia de la regurgitacion Evaluacion de la severidad de insuficiencia aortica – Mapeo Flujo por doppler (Color…Pulsado) – Evaluacion con doppler continuo – Flujo aortico descendente diastolico reverso – Volumen de flujo en 2 sitios
APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICA Evaluacion de respuesta de ventriculo izquierdo – Diametro Ventricular izquierdo a fin de sistole – Funcion sistolica ventricular izquierda Anormalidades asociadas
EVALUACION MODO M Hallazgos comunes – Aumento separacion E Septum – Flutter de la valva anterior de la mitral – Apertura en cupula inversa de la valva anterior de la mitral – Jet dirigido a valva anterior de la mitral
DOPPLER CONTINUO Hallazgos – Intensidad de senal – Aumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante periodo de relajacion isovolumetrica seguido por – descenso gradual de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas cronicas – descenso rapido de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas agudas – Flujo holodiastolico reverso en aorta descendente
DOPPLER CONTINUO
Insuficiencia Aortica
Insuficiencia Aortica
Insuficiencia Aortica
HISTORIA NATURAL Fase asintomatica larga Fase sintomatica con deterioro rapido
HISTORIA NATURAL DE PACIENTES ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR CONSERVADA A S I N T O M A T I C O S % 100 80 90% 60 81% 75% 40 20 0 1 2 3 4 Bonow et all. Circulation 1981. . 68 5 6 509 a 517 7
ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICA ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998: 1486– 588
ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICA ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998: 1486– 588
Indices en asintomaticos Fraccion de expulsion – Normal Excelente evolucion sin cirugia – Fraccion de expulsion disminuida Requiere manejo quirurgico – Fraccion de expulsion que no aumenta o disminuye con ejercicio Predice comienzo de sintomas
HISTORIA NATURAL DE PACIENTES TRATADOS QUIRUGICAMENTE
Sobrevida luego de remplazo valvular aortico Study Patients n SURVIVAL 3 Years SURVIVAL 5 Years SURVIVAL 8. 10 Years Hirshfeld et all 88 55 48 48 Roberts et all 26 76 65 58 Forman et all 90 79 Clark et all 17 61 Greves et all 36 85 85 Acar et all 126 85 70 49 Louagie et all 114 90 82 65 Bonow et all 80 90 83 Taniguchi et all 62 88 83
PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO
PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR AORTICO
Predictores clinicos Samuels DA. et All. Circulation 1979. 60. 647 a 654
Predictores hemodinamicos Acar J et all. J thor Cardiov surg. 1981, 82, 114
FUNCION SISTOLICA Forman R. et all. Am J of Cardiolog. 1908. 45 1120 a 1125
DURACION DE DISFUNCION SISTOLICA ANTES DE CIRUGIA Bonow L et all. Circulation 1984. 70 . 570 a 579
Fraccion de acortamiento por ECO Cunha CL. Et all. J thorac cardiov Surg. 79. 256 a 275
Capacidad de ejercicio preoperatoria Bonow Ro. Circulation 1984. 70. 570 a 579
Dimensiones a fin de sistole preoperatorias Henry et all. Circulation 1980. 61. 471 a 483
TIEMPO QUIRURGICO ADECUADO
Tiempo quirurgico Cirugia de remplazo valvular en pacientes sintomaticos o levemente sintomaticos mejora sobrevida u Disfuncion ventricular subclinica se desarrolla aun con F de expulsion normal u Disfuncion prequirurgica severa del ventriculo izquierdo se asocia con dilatacion persistente del ventriculo izquierdo postquirurgicamente u
Tiempo quirurgico Pacientes asintomaticos con fraccion de expulsion conservada tienen excelente pronostico a largo plazo y pueden manejarse medicamente disminuyendo postcarga u Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor mortalidad postquirurgica pero se benefician de cirugia u
CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA cirugia DISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA DISMINUCION DE VOLUMEN A FIN DE DIASTOLE AUMENTO DE FUNCION DE BOMBA REGRESION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA cirugia DISMINUCION DE PRECARGA DISMINUCION POSTCARGA PERSISTE DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PERSISTE STRESS A FIN DE SISTOLE AUMENTADO PERSISTENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y DISFUNCION CONTRACTIL IRREVERSIBLE
Insuficiencia Aortica ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 November 1, 1998: 1486– 588
Recomendaciones para prueba de esfuerzo en insuficiencia aortica ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998: 1486– 588
Recomendaciones para cirugia de remplazo aortico ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998: 1486– 588
Recomendaciones para cirugia de remplazo aortico ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998: 1486– 588
ALGORITMO DE MANEJO PUNTAJE SINTOMAS FRACCION EXPULS. DIAMETRO FIN DE SISTOLE Capacidad De Ejercicio 0 No Mayor 60% Menor 45 mm Preservada 1 I a II 50 a 60 % 45 a 55 mm Disminuida 2 III a IV Menor 50 % Mayor 55 mm Disminuida PUNTAJE TOTAL 0 A 1 2 MAYOR DE 3 PLAN Tto medico. Sgt annual Borderline. Sgto semestral Cirugia
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