Insuffisance veineuse chronique des membres infrieurs lments diagnostiques

Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs éléments diagnostiques et de prise en charge Dr Jihane BEN CHEIKH Angiologue MLP, Ennasr

Insuffisance veineuse chronique Ensemble des conséquences hémodynamiques et cliniques différentes maladies veineuses essentiellement la Maladie variqueuse essentielle et les séquelles de thromboses veineuses profondes.

Mécanisme n n Richesse anatomique Hémodynamique précaire Flux dépend de: Jeux des valvules Contraction des muscles n

Dysfonctionnement du système Stase: Dilatation des veines → jeu valvulaire → cercle vicieux • Augmentation de la pression distale ambulatoire: Micro-angiopathie → troubles trophiques •

Causes : ü ü Les varices: veines dont la paroi est pathologique, et qui deviennent dilatées et tortueuses, avec incontinence valvulaire (>3 mm/ réticulaires et télangiectasies). Deux types étiologiques: Primaires et secondaires. Deux types anatomiques : Les varices systématisées et non systématisées.

Signes fonctionnels de l’IVC jambes lourdes, fatigue musculaire, tension douloureuse, crampes, démangeaisons…. majoration : - au cours de la journée - après station debout ou assise - par la chaleur amélioration : - le froid - la surélévation des membres inférieurs - l'exercice physique (activation de la pompe musculaire), - la compression veineuse.

Signes de stase et lésions cutanées • Premiers signes: Œdème du pied et varicosités bleutées de la cheville et de l’arche plantaire (corona phlébectatica) La dermite ocre : Passage dans le derme des hématies, libérant Leurs pigments ferriques. L'atrophie blanche de Milian : Zones blanches, porcelaine, arrondies, cicatricielles, de siège malléolaire. traduit une raréfaction des capillaires au sein d’un tissu fibreux. • L'eczéma: Complication fréquente de la stase veineuse chronique. Souvent eczéma de contact (topiques).

Lésions cutanées et sous-cutanées La dermo hypodermite de stase : Inflammation, rougeur cutanée et douleurs, se transformant progressivement en lésions scléreuses engainant la jambe d'une véritable guêtre rigide. L’hypodermite scléreuse: Véritable tournant évolutif , altère définitivement la dynamique du retour veineux en raison de l’ankylose de la cheville par une fibrose engainante et rétractile. La stase lymphatique : IVC évoluée. Saturation puis destruction du réseau lymphatique, aboutit au caractère permanent et modification des caractères sémiologiques de l’œdème: œdème infiltré, peau épaissie et cartonnée, orteil boudiné , se complique d’ infection inflammation aggravantes.

Ulcère veineux Indolore • Non creusant • Fond humide • Siège périmalléolaire. Ø Gravité et coût considérable de l’IVC. •

Démarche diagnostique et évaluation pré-thérapeutique Ø • • Le diagnostic positif est clinique. L’échographie doppler +++: précise le diagnostic étiologique, anatomique, l’importance des lésions, et le mécanisme (varices essentielles, séquelles de thrombose veineuse reflux ou obstruction, ou encore une compression veineuse). Inventaire pré thérapeutique (marquage pré ablation thermique ou chirurgicale, guide la sclérothérapie)

Objectif du traitement • lutte contre la stase veineuse par Compression médicale élastique+++ et hygiène de vie. • • Traitement étiologique (sclérothérapie, laser, radiofréquence, chirurgie) doit être entrepris quand il est possible. Les veinotoniques: traitement uniquement symptomatique.

Place de la compression • • Ø Ø Ø En 1996, l’ANDEM (ex HAS) a reconnu qu’il y a un consensus fort pour admettre que la contentioncompression est le traitement de base de tous les stades de l’IVC des membres inférieurs. Pourtant: Mal utilisée Sous estimée Mal prescrite Démontrée sans conviction. Utilisation non rigoureuse

Classe de compression classe CEE France UK I 15 -21 10 -15 14 -17 II 23 -32 15 -20 18 -24 III 34 -46 20 -36 25 -35 IV >49 >36 >35

Indications dans l’IVC Prévention et traitement des symptômes liés à la MVC jambes lourdes (1, 2); varices(2, 3); œdèmes (2); troubles trophiques (3, 4); prévention et traitement de l’ulcère variqueux (3, 4). n n n Prévention et traitement du syndrome post thrombotique (3, 4). Après chirurgie veineuse , ablation chimique (sclérothérapie), ablation thermique (laser, radiofréquences) (2).

Contre-indications Absolues : Artériopathie oblitérante stade 3 et 4 (pression artérielle systolique distale tibiale postérieure < 60 mm. Hg), neuropathies, troubles de la sensibilité, lymphangites, cellulites infectieuses, allergie à un des constituants de l’orthèse. n Relatives mais prudence: Insuffisance cardiaque mal compensée Dermatoses aigues exsudatives n Ne pas oublier: Impossibilité d’enfilage Manque de compréhension et de coopération n

Ordonnance de compression Date : / / 2011 Mr/Mme : ………………………… …. . Paire(s) de bas de contention (jarret/cuisse/collant) force ……. . . n Marque: n Mesures :

Traitement étiologique n n Télangiectasies et réticulaires: micro-sclérothérapie et laser de surface. Périnéales et fessières: sclérothérapie curative à la mousse. Troncs saphènes: Chirurgie classique (crossectomie éveinage) Laser endo-veineux ou radiofréquences Sclérothérapie écho-guidée à la mousse. n n Récidive de chirurgie: sclérothérapie curative à la mousse.