Insuffisance Surrnale Les bases de lanatomie Vascularisation Artres

Insuffisance Surrénale

Les bases de l’anatomie Vascularisation : Artères capsulaires Corticale Supérieures Moyennes Inférieures Artère diaphragmatique inférieure Aorte Artère rénale Médullaire

L’anatomie fonctionnelle

La physiologie de la surrénale Hypothalamus Hypophyse antérieure Cortico. Surrénale Forme libre 5 -10% Forme liée à CBG et albumine

Synthèse du cortisol 80 % du cortisol circulant est synthétisé à partir du cholestérol 20 % est synthétisé à partir d’autre précurseurs

Actions des glucocorticoides Effets métaboliques Néoglucogenèse Glycogénolyse Résistance à l’insuline Hyperglycémie Lipolyse capture glucose par adipocytes synthèse protéique Protéolyse musculaire Effets immunologiques et anti inflammatoires Lymphocytes circulants Hyperleucocytose Migration des neutrophile vers l’inflammation Sécrétion macrophagique (MIF) Apoptose pour les éosinophiles Facteurs pro-inflammatoires IL-1, IL-2, IL-3, IL-6 IFN-g, TNF-a Eicosanoides, bradykinine Facteurs anti-inflammatoires IL-10 IL-1 Rc. Agonist Soluble TNF Rc TGF-b Production COX, NOSi Effets cardiovasculaires Intégrité endothéliale Perméabilité vasculaire Production de NO Facteurs vasodilatateurs Potentialise l’action des vasopresseurs

L’hydrocortisone augmente la sensibilité des récepteurs a 1 adrénergiques chez les patients en choc hémorragique Hoen S et al. , Crit Care Med 2005; 33: 2737 -43 Courbe dose réponse PAM / Noradrénaline Delta PAM (mm. Hg) 60 Même effet maximal 50 Après 50 mg HSHC Emax = +55, 7 mm. Hg de delta PAM 40 Avant 50 mg HSHC 30 20 Baisse de l’EC 50 Avant HSHC = 206 mg/min Après HSHC = 120 mg/min 10 0 1 10 30 100 Noradrénaline mg/min 300

Etiologies de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire

Etiologies de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Progressive Insuffisance Surrénale Secondaire Progressive Auto-immune (la + fréquente) Corticothérapie au long cours Infectieuse - Tuberculose - Infections fongiques systémiques - SIDA Auto-immune - infiltration hypophysaire Néoplasique - Lymphome - Métastases (poumon, sein, rein) Toxique - Ketoconazole, Fluconazole - Etomidate - Mifepristone - Aminoglutethimide Autres causes - Atteintes génétiques Aiguë Hémorragie / Infarctus / nécrose surrénales - Sepsis - Coagulopathies, anticoagulants - Sd antiphospholipides Néoplasique - Tumeurs hypophysaires / hypothalamiques - Lymphome Traumatique - Traumatisme crânio-facial - Hémorragie méningée Toxique - Megestrol Autres causes - Sarcoidose - Sd de la selle turcique vide Aiguë Nécrose hypophysaire du post partum (Sd Sheehan) Traumatisme crânien (tige pituitaire, hypophyse) Hémorragie intra-adénome hypophysaire Chirurgie de l’hypophyse

? ? Signes cliniques de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire et Secondaire Asthénie, faiblesse, Sd dépressif Anorexie, amaigrissement Hypotension orthostatique Nausées, vomissements, diarrhée Hyponatrémie, hypoglycémie, éosinophilie, anémie modérée Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire Hyperpigmentation cutanéo-muqueuse (paumes des mains, ongles, gencives) Paleur cutanéo-muqueuse Vitiligo, thyroidite auto-immune… Signes d’atteinte des autres axes hypothalamohypophysaire (GH, FSH-LH, TSH, Prolactine) Hyperkaliémie, hypercalcémie Céphalées, troubles visuels Anémie marquée, diabète insipide

Diagnostic biologique de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Cortisolémie basale (7 h-9 h) Normale = 6 -24 mg/d. L Cortisol bas ou limite bas ACTH basal (7 h-9 h) Normale = 5 -45 pg/ml ACTH > 100 pg/ml Test à l’ACTH (250 mg IV ou IM) Pic cortisol > 20 pg/ml Pas d’augmentation du cortisol Cortisolémie basale (7 h-9 h) Normale = 6 -24 mg/d. L Si > 20 mg/d. L insuffisance surrénale exclue ACTH basal (7 h-9 h) Normale = 5 -45 pg/ml ACTH bas Test à l’ACTH (250 mg IV ou IM) Pic cortisol > 20 pg/ml faible augmentation du cortisol Test de tolérance à l’insuline Pic cortisol > 20 pg/ml Absence faible augmentation du cortisol Test valide si hypoglycémie < 40 mg/d. L Insuffisance Surrénale Secondaire

L’insuffisance surrénale relative du patient grave La concentration plasmatique de cortisol, normale ou élevée, est inadaptée au stress Le patient ne peut plus répondre à un stress supplémentaire Le test à l’ACTH est anormal Pathologies dans lesquelles a été rapporté une insuffisance surrénale Sepsis, choc septique +++ Postopératoire de patients à risque Traumatisé grave Choc hémorragique Insuffisance hépato-cellulaire aiguë / subaiguë Anévrisme de l’aorte abdominale fissuré Traumatisé crânien grave Brûlé Synthèse de cortisol diminuée Résistance périphérique aux glucocorticoïdes Délivrance du cortisol aux cellules cibles diminuée

Altération de la réaction au stress chez les patients en état critique Stress, cytokines Agonistes morphiniques Benzodiazépines Hypothalamus Corticothérapie CRH IFN-g Hypophyse ant. ACTH Etomidate Antifongiques Corticothérapie Surrénale TNF-a IL-6 Leptin SIRS, Sepsis, Etats critiques Cortisol Binding Protein Cortisol Insuffisance hépato-cellulaire Résistance au cortisol Effet tissulaire périphérique Récepteurs périphériques - moins nombreux - moins affines - altération du signal Apo A 1 Synthèse cortisol

Diagnostic de l’insuffisance surrénale aiguë des patients en état critique Contexte évocateur Examen clinique Signes hémodynamiques Instabilité hémodynamique Dépendance aux catécholamines Hypoglycémie, hyper-éosinophilie Cortisol < 34 mg/d. L Diagnostic biologique > 15 mg/d. L Delta > 9 mg/d. L Cortisol > 34 mg/d. L Test de stimulation à l’ACTH Cortisol plasmatique < 15 mg/d. L Pas d’insuffisance surrénale Traitement Delta < 9 mg/d. L Insuffisance surrénale Résistance aux glucocorticoïdes Traitement Insuffisance surrénale Traitement

Traitement substitutif de l’insuffisance surrénale chez les patients en choc septique Hydrocortisone < 300 mg / jour pendant 5 à 11 jours - Reproduit les concentration plasmatique de cortisol obtenu après un exercice maximum chez un sujet sain - Effet bénéfique de l’addition de fludrocortisone reste à déterminer Diminution la durée du traitement par vasopresseur Patients avec Insuffisance surrénale Placebo : 10 jours Hydrocortisone : 7 jours Patients sans Insuffisance surrénale Placebo : 9 jours Hydrocortisone : 7 jours Annane D et al. , JAMA 2002; 288: 862 -71

Le traitement substitutif de l’insuffisance surrénale chez les patients en choc septique améliore la survie à 28 jours Annane D et al. , JAMA 2002; 288: 862 -71 Résultats identiques retrouvés avec un méta analyse Annane D et al. , BMJ 2004; 329: 480 -9

Le choc hémorragique peut induire une insuffisance surrénale Hoen S et al. , Anesthesiology 2002; 97: 807 -13 Incidence de l’insuffisance surrénale (D cortisol < 9 mg/d. L) Incidence de l’insuffisance surrénale plus fréquente si choc hémorragique 28% 0% 69% 19 -24 h 6 -8 Jour 47% 25% 29%

Insuffisance surrénale après réanimation de l’arrêt circulatoire Incidence rapportée de l’insuffisance surrénale = 42% Hekimian G et al. Shock 2004; 22: 116 -9 Les patients avec une insuffisance surrénale en post réanimation d’un arrêt circulatoire décèdent plus Pene F et al. Intens Care Med 2005; 31: 627 -33 Kim JJ et al. Am J Emerg Med 2006; 24: 684 -8 Post-resuscitation shock related mortality 100% 80% Log-rank, p=0. 02 60% Insuffisance surrénale 40% Pas d’insuffisance surrénale 20% 0 0 10 20 30

Insuffisance surrénale dans le traumatisme crânien Cohan P et al. Crit Care Med 2005; 33: 2358 -66 Incidence rapportée de l’insuffisance surrénale = 53% - Patients plus jeunes - ISS plus élevé - Hypotension - Hypoxie plus fréquente - Anémie - Etomidate - Vasopresseurs + souvent nécessaire L’insuffisance surrénale n’est pas toujours isolée

Sédation par l’etomidate en réanimation Etomidate = Inhibition réversible de la 11 -b-hydroxylase - Sédation continue en réanimation (années 1980) - Patients traumatisés graves appariés selon gravité, âge, sexe… 80 Mortalité (%) 50 40 P<0. 05 44% 30 20 25% 50 40 20 10 0 0 1981 - 1982 Ledingham IM et al. Intensive Care Med 1983; 9: 171 Ledingham IM et al. Lancet 1983; 1: 1270 P<0. 05 30 10 1979 - 1980 77% 60 - Fréquence + élevée des infections - Attribuable à l’utilisation d’etomidate Mortalité (%) 60 - vasopresseurs + fréquents 28% Benzodiazépines Etomidate Watt I et al. Anaesthesia 1984; 39: 973 -81 Fellows IW et al. Br Med J 1983; 2887: 1835 -7

Effet de l’etomidate en injection unique En anesthésie - Insuffisance surrénale < 24 h - Pas d’effet délétères démontré en terme de morbidité mortalité Etomidate 0, 2 à 0, 3 mg/kg Chirurgie colorectale HSHC 100 mg sur 10 h Remplissage moindre Placebo Stuttmann R et al. Anaesthesist 1988; 37: 576 --82 Rôle de la perméabilité capillaire ? Rôle de la réactivité vasculaire ? En réanimation - Insuffisance surrénale - Pas d’effet délétères démontré en terme de morbidité mortalité Corticoïdes dans le choc septique 21 mois amendement Exclusion des patients ayant reçu de l’etomidate 72 patients avaient reçu de l’etomidate Suite de l’étude Schenarts CL et al. JAMA 2003; 289: 41 68/72 patients (94%) Non répondeurs au test à l’ACTH Mortalité plus élevée Amélioration de la survie

Substitution péri-opératoire du patient traité par corticoïdes au long cours Pré-opératoire Per-opératoire Hydrocortisone : 100 mg Instabilité Complications Hydrocortisone : 100 mg x 4 Stabilité Hydrocortisone : 50 mg SSPI J 1 postop. Stabilité Hydrocortisone : 50 mg x 4 Stabilité J 2 postop. Jours suivants Hydrocortisone : 25 mg x 4 Décroissance Retour aux doses habituelles Instabilité Complications Hydrocortisone : 200 à 400 mg / 24 h Pendant 5 jours