INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE Linsufficienza respiratoria una condizione fisiopatologica

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE L’insufficienza respiratoria è una condizione fisiopatologica caratterizzata da una alterazione dello scambio gassoso fra atmosfera e sangue arterioso da cui consegue una alterazione della pressione dell’ossigeno e dell’anidride carbonica nel sangue arterioso.

CLASSIFICAZIONE L’IR può essere causata da un danno che intervenga a livello di qualsiasi anello della catena.

CLASSIFICAZIONE INSORGENZA CARATTERISTICHE IR ACUTA IPOSSIEMICA IR CRONICA IPOSSIEMICA ED IPERCAPNICA IR CRONICA RIACUTIZZATA

IR ACUTA • Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa entità • Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associa sempre il quadro dell’acidosi respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi di compenso renale richiedono tempi prolungati per instaurarsi. • Pa. O 2 < 55 mm. Hg • Pa. CO 2 > 50 mm. Hg • p. H < 7. 35

IR CRONICA • • • A lenta insorgenza, con minore severità del quadro clinico Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un p. H vicino alla norma (per il compenso renale) Pa. O 2 < 55 mm. Hg Pa. CO 2 > 50 mm. Hg p. H > 7. 35

IR CRONICA RIACUTIZZATA • Se ad un certo punto, in un paziente con IR cronica, interviene un aumento rapido della Pa. CO 2, che non riesca ad essere compensato da meccanismi cronicamente già impegnati, si ha riduzione del p. H e compare il quadro dell’IR cronica riacutizzata. • L’ IR cronica riacutizzata differisce dall’ IR acuta perché, una volta risolta la riacutizzazione, si ripristina il quadro dell’insufficienza respiratoria cronica compensata.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA • PARZIALE (ipossiemica): Pa. O 2 < 60 mm. Hg • GLOBALE (ipossiemico-ipercapnica): Pa. O 2 < 60 mm. Hg e Pa CO 2 > 45 mm. Hg

INSUFFICIENZA (primitivamente/prevelentemente) del POLMONE ipossiemica • ARDS • Edema Polmonare • Pneumopatie intersiziali • Asma-BPCO

INSUFFICIENZA (primitivamente/prevelentemente) della POMPA VENTILATORIA ipossiemica-ipercapnica • Malattie neuromuscolari • Cifoscoliosi

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA MISTA (del polmone e della pompa ventilatoria) ipossiemica-ipercapnica • Tutte le forme precedenti (quando complicate e/o in fase avanzata) • Riacutizzazioni della BPCO • Stato di male asmatico

PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR p. H 7. 30 7. 25 Segni respiratori Tachipnea Respiro superficiale >30 apm Segni neurologici Rallentamento mentale, cefalea Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza)

PROGRESSIONE CLINICA DELL’IR p. H 7. 15 7. 10 Fatica muscoli Segni respiratori (respiro paradosso, o alternante) Bradipnea Encefalopatia Segni neurologici ipercapnica (turbe di coscienza, e motorie) Stupor, coma

DIAGNOSI “Una discussione sulla possibilità di identificare l’ipossiemia sulla base dei segni clinici è puramente accademica, in quanto la misurazione della Pa. O 2 del sangue arterioso è indispensabile per determinare il grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza respiratoria. ” CRITERI EMOGASANALITICI DI I. R. Pa. O 2 < 55 mm. Hg IPOSSIEMIA Pa. CO 2 > 45 mm. Hg IPERCAPNIA p. H < 7. 35 ACIDOSI RESPIRATORIA

EMOGASANALISI Parametri Unità Arteriosa Venosa Capillare p. H - 7. 38 -7. 42 7. 36 -7. 40 7. 38 -7. 42 p. O 2 mm. Hg 80 -100 35 -45 >80 p. CO 2 mm. Hg 37 -43 45 -50 40 Sat. O 2 % 95 -97 55 -70 95 -97 HCO 3 - mmol/l 21 -29 24 -30 21 -29 BE mmol/l -2 +2 -2+2

CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’Hb • Il valore della Pa. O 2 è stato scelto perché è il punto critico sotto il quale la curva diventa più ripida e piccoli cambiamenti di Pa. O 2 sono associati a grandi variazioni nella saturazione dell’Hb.

VARIAZIONI DELLA Pa. O 2 CON L’ETA’ (Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 : 3 -13) Pa. O 2 corr = 109 – (0. 43 x età) mm. Hg

L'embolia polmonare (EP), cioè la presenza di un trombo a livello dei vasi sanguigni del polmone, è una condizione comune e potenzialmente letale. Rappresenta la più frequente causa di morte nei pazienti ospedalizzati. E' stato calcolato che un paziente ogni 1000 ricoverati in ospedale sviluppa un'embolia polmonare, 65000 pazienti anno in Italia. I pazienti con embolia polmonare non trattata presentano un rischio di morte estremamente elevato. La mortalità globale dei pazienti con embolia polmonare è del 30%. Un appropriato trattamento, iniziato tempestivamente, riduce la mortalità al 2 -8%.

Anamnesi ed esame obiettivo Fattori predisponenti (Obesità, flebite, traumi, lunghi periodi di immobilità) Dispnea Dolore toracico Emottisi Confusione mentale Traumi Laboratorio EMBOLIA POLMONARE Rx torace ECG Emogas analisi

DIAGNOSI • Rx torace: è spesso normale; i segni di presunzione sono una disparità di diametri tra l'arteria polmonare destra e sinistra, aree iperdiafane legate all'assenza di flusso, l'improvviso tronca-mento di un vaso, aree di opacità triangolari secondarie ad infarto, strie disventilative. • Parametri ematochimici ^ ddimero del fibrinogeno, LDH polmonare • ECG : è alterato nel 10 -20% delle embolie polmonari; in caso di embolia massiva compaiono i segni di ipertensione polmonare acuta associata a sovraccarico del ventricolo destro (asse elettrico deviato a destra, P polmonari in D 2 -D 3, T invertita in Vl-V 2 -D 3) • L'emogasanalisi (EGA): può essere diagnostica nel 90% dei casi, dimostrando una ipossiemia arteriosa (< 50 mm. Hg), una ipocapnia (< 30 mmllg) ed un'alcalosi respiratoria; il 10% dei pazienti ha un'EGA normale.

DIAGNOSI • La scintigrafia polmonare perfusionale con macroaggregati di albumina marcati con Tc 99 eseguita entro 48 ore dall'esordio esclude la diagnosi di embolia polmonare se normale. Un difetto di captazione segmentario o lobare può non essere specifico in quanto secondario a qualsiasi infiltrato (polmonite, TBC, tumori, atelettasie); è utile in questi casi associare una scintigrafia ventilatoria con Xe 33. Il 90% dei pazienti con alterato rapporto ventilazione/perfusione ha un'ostruzione vascolare del polmone. La valutazione dell'esame viene espressa come probabilità alta, media o bassa di embolia polmonare; l'accuratezza diagnostica dell'esame è alta (85%) per le scintigrafie ad alta probabilità, come pure le probabilità di esclusione (85%) in caso di bassa probabilità.

DIAGNOSI • L' angiografia polmonare, che è ancora considerata il test definitivo, deve essere eseguita tra le 24 e le 72 ore dall'esordio dei sintomi, e permette una corretta diagnosi nel 95% dei casi. I reperti tipici sono i difetti di riempimento endovasali e l'amputazione del vaso occluso. La risoluzione dell’embolia inizia precocemente e prosegue fino a 21 giorni dopo l’evento. L’aumento della pressione arteriosa polmonare media e i livelli di ipossiemia correlano linearmente con il grado di ostruzione acuta vascolare da parte dell’embolo.

Insufficienza Respiratoria Cronica. MORTALITÀ IN ITALIA • Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia. • Le BPCO rappresentano il 50 -55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. • La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo, non completamente reversibile. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi.

Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Stress ossidativo Anti-proteasi Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

PATOGENESI INFIAMMAZIONE Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

PATOGENESI - ALTERAZIONE DEL RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE - ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE ALTERAZIONE DELLO SCAMBIO GASSOSO IPOSSIEMIA - ALTERAZIONE DELLA MECCANICA RESPIRATORIA - FATICA DEI MUSCOLI RESPIRATORI IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE IPERCAPNIA

ASMA E BPCO Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche le differenziano. Tuttavia c’è indubbiamente una overlap tra asma e BPCO

ASMA E BPCO C’è evidenza che forme di asma duraturo possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale parzialmente irreversibile. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione “asthma-like”e “COPD-like”

ASMA BPCO Allergeni Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD 4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD 8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

ESAMI DIAGNOSTICI 1. Misurazione Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Funzionale Residua, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. 2. Test di reversibilità con risposta al broncodilatatore 3. Test della diffusione del CO per valutazione letto vascolare 4. Pulsossimetria ed Emogasanalisi arteriosa nei pazienti con VEMS < 40% del valore teorico o con segni di insufficienza respiratoria 5. Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia 6. Rx torace per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici 7. Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari (opzionale)

ESAMI DIAGNOSTICI 8. ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare 9. Test del cammino o test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria 10. Test di valutazione muscoli respiratori: Pi. Max, Pressione transdiaframmatica 11. Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi. • I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO • La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO • Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia bollosa. Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace. La tomografia computerizzata del torace non è consigliata quale indagine di routine.

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO STADIO CARATTERISTICHE 0 A RISCHIO Spirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato) I LIEVE VEMS/FCV < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato) II MODERATA VEMS/FCV< 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/FCV < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) III GRAVE IV MOLTO GRAVE VEMS/FCV < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA BPCO • Gravità dei sintomi • Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Presenza di complicanze della malattia • Presenza di insufficienza respiratoria • Co-morbidità • Stato di salute generale • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: • geni (ad esempio, deficit di a 1 antitripsina) • iperreattività bronchiale • crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: • fumo di sigaretta • fattori professionali • inquinamento esterno e domestico • infezioni • stato socio-economico

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO Reversibili • accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato • contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO Irreversibili • fibrosi ed ostruzione bronchiale • riduzione del ritorno elastico • distruzione del supporto alveolare