INSUFFICIENZA RENALE ACUTA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA UNA IMPROVVISA

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA È UNA IMPROVVISA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITÀ RENALE CHE SI SVILUPPA NEL CORSO DI ORE O GIORNI (max 7 gg) PROVOCA UNA INCAPACITÀ DEL RENE A MANTENERE: 1. Il bilancio Idrico 2. Il bilancio elettrolitico 3. L’equilibrio Acido-Base 4. L’eliminazione dei cataboliti azotati E’ POTENZIALMENTE REVERSIBILE

ANATOMIA DEL RENE

IL NEFRONE

IRA: Definizione Criteri RIFLE: • Risk (Rischio di IRA): ↑ della creatinina di 1, 5 volte, ↓ della VGF del 25% o della diuresi a meno di 0, 5 ml/kg per oltre 6 h. • Injury (Danno renale): raddoppio della creatinina, ↓ della VGF del 50% o della diuresi a meno di 0, 5 ml/kg per oltre 12 h. • Failure (Malfunzionamento renale): ↑ di tre volte della creatinina ↓ della VGF del 75% o della diuresi a meno di 0, 5 ml/kg per oltre 24 h (oliguria) o per 12 h (anuria). • Loss (Perdita di funzione renale): perdita completa della funzione renale che richiede terapia sostitutiva (emodialisi) per più di tre mesi. • End-stage Kidney disease (insufficienza renale terminale): Perdita completa della funzione renale (uremia) che richiede terapia sostiutiva (emodialisi) per più di tre mesi. > Grado RIFLE > Rischio di morte

Criteri AKIN: Si parla di IRA quando si osserva un ↑della creatinina di 0, 3 mg/dl o di oltre il 50% in 48 h o una ↓della diuresi al di sotto di 0, 5 ml/kg per più di 6 h. (L’ultimo criterio non si applica se vi è un ostruzione delle vie urinarie). STADI AKIN STADIO 1 : Corrisponde al RISCHIO del RIFLE STADIO 2 : Corrisponde al DANNO RENALE del RIFLE STADIO 3 : Corrisponde al MALFUNZIONAMENTO RENALE del RIFLE

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE • Clearence creatinina misurata: Ucr x V P cr • Clearence creatinina calcolata: (140 -età) x Peso ideale (Cokcroft) 7 2 x cr. plasmatica NH 2 • Urea= CO (VN = 20 -45 mg/ % ml) NH 2 • BUN (blood urea nitrogen)= (VN=10 -23 mg % ml)

MARKERS DANNO RENALE: La creatinina • La creatinina è un prodotto di degradazione della creatina muscolare che avviene a velocità costante. • È principalmente filtrata dai reni, senza essere riassorbita pertanto il suo livello nel sangue rimane costante ed è usato come indicazione dell'attività renale. Valori normali Donna 0, 5 a 1, 0 mg/d. L Uomo 0, 7 a 1, 2 mg/d. L

Perché la creatinina è fuorviante: Livelli di creatininemia di 1, 4 mg/dl possono essere normali per un atleta robusto, mentre un valore di 0, 9 mg/dl può essere indice di ridotta funzionalità renale in una donna anziana. Più indicativo del livello di creatinina in sé, è il suo andamento nel tempo.

Uso diagnostico La creatininemia è un indicatore della funzione renale. Purtroppo l’ aumento è indice di un esteso danno renale, non è quindi un indicatore adatto per diagnosi precoci. Stime migliori si ottengono verificando il tasso di smaltimento della creatinina (Clearance della creatinina, Cl. Cr) che misura l'andamento della concentrazione in funzioni di alcune variabili (sesso, età, peso, etnia), nonché controllando la concentrazione nell'urina del paziente prodotta nell'arco di 24 ore.

IRA: Epidemiologia v INCIDENZA: 173 casi/1. 000 adulti 500 casi/1. 000 anziani v MORTALITA’: Oligurica 65% Non-oligurica 20% v Esiste una correlazione diretta tra mortalità e incremento della creatinina v L’IRA è la manifestazione comune a molte patologie v Bisogna distinguere tra una IRA (spesso reversibile) dall’IRC (sempre irreversibile)

FILTRAZIONE GLOMERULARE fisiologia FILTRAZIONE GLOMERULARE E FUNZIONE RENALE SONO SINONIMI LA FG dipende da: 1. La Pressione Netta di Filtrazione (PNF) = 24 mm. Hg PNF = PCG(60) – PCB(15) –ΠCG(21) = 24 mm. Hg 2. Coefficiente di Filtrazione= Kf = permeabilità superficie idraulica del X di capillare filtrazione FG = Kf x PNF

PRESSIONE NETTA DI ULTRAFILTRAZIONE

CLASSIFICAZIONE E EZIOLOGIA DELL’IRA A) IRA PRE-RENALE O FUNZIONALE (per della PI del CG) B) IRA ORGANICA O INTRINSECA O PARENCHIMALE ( per del Kf ) C) IRA POST-RENALE o POSTOSTRUTTIVA ( per della PI della CB )

IRA FUNZIONALE

IRA PRE-RENALE O FUNZIONALE FG = Kf x (PCG – PCB – ΠCG)) • Per variazioni di PA media tra 180 e 80 mm. Hg il FRP e il FG non si modificano • Questo grazie al fenomeno dell’autoregolazione

AUTOREGOLAZIONE RENALE

Autoregolazione • L’autoregolazione è un fenomeno intrinseco al rene il cui scopo è mantenere costante la FG al variare della Pressione arteriosa media sistemica. • Se PA media ↑: ↑ le resistenze nell’AA; la PCG si riduce e FRP e FG rimangono costanti • Se PA media ↓: ↓ le resistenze nell’AA e ↑ nell’AE; la PCG aumenta e FRP e FG rimangono costanti • Tuttavia se la PA media ↓ sotto 80 mm. Hg l’autoregolazione non è sufficiente e il FRP e il FG si riducono= IRA funzionale

A) IRA FUNZIONALE O PRERENALE v E’ LA CAUSA PIU’ COMUNE di IRA v E’ DOVUTA A IPOPERFUSIONE RENALE v E’ REVERSIBILE SE SI RESTAURA IL FLUSSO v SE IPOPERFUSIONE PERSISTE IRA INTRINSECA

A) IRA FUNZIONALE O PRERENALE SI PRODUCE IN 3 MODI 1. RIDUZIONE VOLEMIA (shock ipovolemico) 2. RIDUZIONE RESISTENZE VASCOLARI o da discrepanza (shock settico) 3. RIDUZIONE GITTATA CARDIACA (shock cardiogeno)

A) IRA FUNZIONALE: Cause 1) RIDUZIONE VOLEMIA EMORRAGIE, INTERNE O ESTERNE: traumi, gastrorragie, post- chirurgico, emoperitoneo. DISIDRATAZIONE: vomito, diarrea, diuretici, ustioni, sudorazione, dieta iposodica prolungata, ipercalcemia. 2) RIDUZIONE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE: sepsi, anafilassi, anestesia RENALI: ace inibitori 3) RIDUZIONE GITTATA CARDIACA INFARTO ARITMIE SCOMPENSO CARDIACO EMBOLIA POLMONARE

IRA FUNZIONALE: Manifestazioni Forme gravi: § IPOTENSIONE GRAVE O SHOCK IN CLINOSTATISMO (sudorazione, tachicardia). § È presente anuria § Es urine: normale Forme lievi: § PA normale o quasi in clinostatismo ma IPOTENSIONE ORTOSTATICA CON TACHICARDIA reattiva § È presente oliguria § Es urine: normale

IRA FUNZIONALE: Clinica Se si arriva all’IRA terminale: SINTOMI: ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO MALESSERE GENERALE, IPOSTENIA DISPNEA SEGNI OLIGURIA, ANURIA IPERKALIEMIA, ACIDOSI METABOLICA IPERTENSIONE ARTERIOSA o ipotensione o shock EDEMA STASI POLMONARE O EDEMA POLMONARE VERSAMENTO PLEURICO O PERICARDICO ARITMIA ALTERAZIONI NEUROLOGICHE

IRA FUNZIONALE: Clinica

IRA FUNZIONALE: Clinica

IRA FUNZIONALE: Diagnosi È presente: ↓ clearence della creatinina ↑ Azotemia ↑ Creatininemia Diagnosi differenziale IL RAPPORTO BUN/CREATININA > 20 L’esame urine è normale Iperuricemia esagerata La sodiuria è bassissima < 10 m. Eq/litro (il FG è ridotto ma il tubulo è sano per cui riassorbe avidamente sodio e acqua)

IRA FUNZIONALE: Anatomia Patologica L’IRA funzionale non ha un corrispettivo anatomo-patologico in quanto il rene è normale, non essendo sede di alcuna patologia sottostante o sistemica.

IRA FUNZIONALE: Trattamento v ELIMINARE LA CAUSA DELL’IRA (emorragia, aritmia, farmaco, diarrea, vomito, infezione, l’ustione) v SOSTENERE LA PRESSIONE O LA VOLEMIA con sol. fisiologica, trasfusioni nelle emorragie, plasma nelle ustioni ecc. v EVITARE FARMACI NEFROTOSSICI (antibiotici, FANS. )

IRA ORGANICA

IRA ORGANICA, O INTRINSECA O PARENCHIMALE LA LESIONE PUO’ INTERESSARE I TUBULI, L’INTERSTIZIO, I GLOMERULI, I VASI v. TUBULI: NECROSI TUBULARE ACUTA (ISCHEMIA, TOSSICI) v. INTERSTIZIO: NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA (FARMACI) v. GLOMERULO: GLOMERULONEFRITE ACUTA (MECCANISMI IMMUNOLOGICI) v. VASI: VASCULITI (MECCANISMI IMMUNOLOGICI)

IRA ORGANICA: Necrosi Tubulare Acuta RAPPRESENTA L’ 85% dei casi di IRA INTRINSECA CAUSE: A) ISCHEMIA B) TOSSICI (esogeni o endogeni)

IRA organica: NTA A) ISCHEMIA: Ø LA N. T. A. ischemica è l’evoluzione dell’IRA funzionale non trattata Ø Si verifica quando IL FLUSSO RENALE È TALMENTE RIDOTTO DA NON ESSERE PIÙ IN GRADO A MANTENERE IN VITA LE CELLULE TUBULARI. Ø LE CAUSE SONO LE STESSE DELL’IRA FUNZIONALE. Ø Nei casi gravi di shock sono sufficienti pochissime ore per passare da una forma all’altra

NTA Ischemica: Sintomatologia 1. Gruppo di segni e sintomi legati alla malattia che ha determinato lo schok (emorragie, interventi, anestesia generale, infarto, trauma, ustione, infezione ecc. . ) 2. I segni legati all’IRA: a) oligoanuria b) sodiuria > 20 m. Eq/l c) ESAME URINE possono essere presenti cilindri cellulari o granulosi ma non c’è ematuria e proteinuria

NTA ischemica: Evoluzione Dipende dalla: 1. Causa che l’ha determinata 2. Gravità 3. Possibilità del trattamento rapido ed efficace della causa Il recupero della FR può: • esserci o meno • essere rapido o lento • essere totale o parziale

NTA Ischemica: Terapia • Eliminare la causa dello shock • Sostenere la Pressione Arteriosa • Mantenere l’equilibrio idro-elettrolitico e acido -base • Dieta aproteica e iperglicidica • Se necessario dialisi per consentire al paziente di sopravvivere fino all’eventuale recupero della FR

NECROSI TUBULARE ACUTA: 1) ISCHEMICA 2) TOSSICA

NTA da Tossici • Esogeni: Mezzo di contrasto Farmaci Funghi velenosi • Endogeni: Mioglobina Emoglobina Acido urico

NTA: Tossine esogene 1. FARMACI (antibiotici, antivirali, antifungini, chemioterapici ecc). Meccanismo tossico diretto sulle cellule tubulari 2. MEZZI DI CONTRASTO Meccanismo tossico diretto sulle cellule tubulari Vasocostrizione della midollare renale 3. FUNGHI VELENOSI

N. T. A. Tossine endogene 1) SOSTANZE CONTENENTI EME: MIOGLOBINA: Rabdomiolisi EMOGLOBINA: Emolisi massive 2) ACIDO URICO: Ostruzione tubulare da cristalli di urato

NTA da Mioglobina: Nella Rabdomiolisi si libera Mioglobina che filtra liberamente attraverso il glomerulo. Meccanismo: 1. IL DANNO EPITELIALE DIRETTO (fe 3+) 2. OSTRUZIONE TUBULARE (cristalli di mioglobina e dei detriti cellulari) NTA da Emoglobina: CRISI EMOLITICHE emoglobina EMOGLOBINURIA NTA (stessi meccanismi della mioglobina)

NTA: Fasi (Comune a tutte le forme) 1) FASE DELL’INSULTO INIZIALE 2) FASE DI MANTENIMENTO: OLIGOANURICA. Durata da qualche giorno a mesi. 3)FASE DI RECUPERO: POLIURICA Alcuni giorni dopo la ripresa della diuresi la FR può migliorare con recupero totale o parziale. (Questa fase non è obbligatoria)

NTA: Decorso LA MORTALITÀ È ALTA LE CAUSE SONO: 1) Il sovraccarico di volume 2) I disturbi elettrolitici: iperpotassiemia, acidosi metabolica) 3) Le infezioni

IRA ORGANICA, O INTRINSECA O PARENCHIMALE LA LESIONE PUO’ INTERESSARE I TUBULI, L’INTERSTIZIO, I GLOMERULI, I VASI v. TUBULI: NECROSI TUBULARE ACUTA (ISCHEMIA, TOSSICI) v. INTERSTIZIO: NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA (FARMACI) v. GLOMERULO: GLOMERULONEFRITE ACUTA (MECCANISMI IMMUNOLOGICI) v. VASI: VASCULITI (MECCANISMI IMMUNOLOGICI)

IRA ORGANICA: INTERSTIZIO La Nefrite Interstiziale Acuta (NIA)

NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA v. L’IRA si presenta in un paziente che ha iniziato un nuovo farmaco vÈ causata da una infiltrazione linfocitaria dell’interstizio renale v. Tutti i farmaci possono provocare una NIA ma quelli più incriminati sono gli antibiotici v. L’intervallo tra l’assunzione del farmaco e l’IRA varia da pochi giorni a qualche mese vÈ su base idiosincrasica pertanto non è dose dipendente e ricompare alla riesposizione al farmaco

NIA-Patogenesi • L’infiltrato di cellule mononucleate e soprattutto linfociti T nell’interstizio fa supporre un ruolo per l’immunità cellulo-mediata

NIA: Anatomia Patologica • Infiltrazione interstiziale da parte di linfociti T e da monociti, eosinofili • È presente edema interstiziale • La MBT può essere distrutta • I linfociti si possono infiltrare tra MBT e cellule tubulari e poi cadere nel lume tubulare • IF negativa • Se non riconosciuta e non trattata può evolvere verso una lesione cronica FIBROSI INTERSTIZIALE

NIA: Trattamento 1. Identificare il probabile agente scatenante ed eliminarlo 2. Se la FR non recupera rapidamente (giorni) trattare con cortisone 3. In tutti i casi trattare le manifestazioni dell’ insufficienza renale

NIA: Decorso • Molti casi risolvono rapidamente con la sospensione del farmaco • La possibilità di un completo recupero funzionale dipende dalla durata dell’IR e dall’estensione dell’infiltrazione • Alcuni casi evolvono verso una fibrosi interstiziale cronica con IRC da causa sconosciuta

IRA ORGANICA, O INTRINSECA O PARENCHIMALE LA LESIONE PUO’ INTERESSARE I TUBULI, L’INTERSTIZIO, I GLOMERULI, I VASI v. TUBULI: NECROSI TUBULARE ACUTA (ISCHEMIA, TOSSICI) v. INTERSTIZIO: NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA (FARMACI) v. GLOMERULO: GLOMERULONEFRITE ACUTA (MECCANISMI IMMUNOLOGICI) v. VASI: VASCULITI (MECCANISMI IMMUNOLOGICI)

IRA ORGANICA: I GLOMERULI Glomerulonefrite acuta: 1. GN postinfettiva 2. GN lupica 3. GN extracapillari

IRA: LABORATORIO 1) RIDUZIONE della CL Creatinina 2) AUMENTO DELLA CREATININA E AZOTEMIA 3) IPERPOTASSIEMIA (Ecg: onde T a punta, QRS allargato 4) ACIDOSI METABOLICA (per ridotta escrez. H+) 5) IPERFOSFOREMIA 6) IPOCALCEMIA 7) IPERURICEMIA 8) Anemia lieve da diluizione 9) l’es urine è profondamente diverso a seconda della causa

IRA POST-RENALE O OSTRUTTIVA

C) IRA POST-RENALE o ostruttiva • SI VERIFICA QUANDO IL FLUSSO URINARIO E’ IMPEDITO DA UN ostacolo parziale o totale ma bilaterale delle vie urinarie o monolaterale in paziente monorene. • Si osserva una RIDUZIONE fino all’azzeramento della PNF che causa la progressiva RIDUZIONE fino al BLOCCO COMPLETO della FG.

IRA Post-renale FG = Kf x (PCG – PCB – ΠCG)) 60 - 15 - 21 = 24 mm. Hg 60 - 35 - 21 = 4 mm. Hg: Ostruzione • PUO’ ESSERE REVERSIBILE IN TUTTO O IN PARTE SE IDENTIFICATA PRECOCEMENTE

• Quadro radiologico di idronefrosi

C) IRA OSTRUTTIVA: Cause v OSTRUZIONE DELL’URETRA: IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA CARCINOMADELLA PROSTATA CALCOLO v OSTRUZIONE O COMPRESSIONE DEGLI URETERI, BILATERALMENTE LINFOMI CARCINOMI UTERO-OVAIO CARCINOMI DEL COLON CARCINOMA VESCICALE FIBROSI RETROPERITONEALE v OSTRUZIONE O COMPRESSIONE URETERALE IN RENE UNICO:

Clinica § § § ASINTOMATICO ANURIA O POLIURIA COLICHE RENALI, DOLORI ADDOMINALI Laboratorio § § NULLA DI CARATTERISTICO ESAME URINE / URINOCOLTURA Diagnosi § ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE / UROGRAFIA Terapia § § TERAPIA IDROPINICA LITOTRISSIA NEFROSTOMIE ESTERNE / ELIMINAZIONE DELL’OSTRUZIONE (ANCHE CON STENT) TERAPIA DI SUPPORTO (Antidolorifici, Antibiotici)

IRA: SCHEMA • • • • 1) funzionale a)da ipovolemia b) da discrepanza c) cardiogeno 2) organica: tubulare : a) ischemica b) da tossici. Endogeni: mioglobina Emoglobina Ac urico esogeni: Mezzo di contrasto farmaci funghi glomerulare: da glomerulonefrite acuta interstiziale: da farmaci da infezioni vascolare: vasculiti • • • 3) post-renale: ipertrofia prostatica calcoli neoplasie colon retto, vescica, portio linfomi