Insufficienza celiacomesenterica Alterazione acuta o cronica della circolazione

Insufficienza celiaco-mesenterica • Alterazione acuta o cronica della circolazione arteriosa e venosa dell’intestino tenue e/o crasso • -2% pat. acuta addominale, >>> • Prognosi severa (mortalita’ 47%) Cl. Chir. TS

• Tronco celiaco: 20% – Fegato, milza, pancreas, stomaco, – duodeno • A. mesenterica sup. : 70% – Tenue – Colon dx • A. mesenterica inf. : 10% – Colon sx – Retto superiore Cl. Chir. TS

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Irrorazione addominale Fisiologia • Digiuno: 20% … fase post-prandiale 30% (2/3 mucosa) • ! Connessioni fisiologiche • ! Autoregolazione flusso splancnico (apertura sfinteri precapillari se > 70 mm. Hg) Cl. Chir. TS

Irrorazione addominale Fisiologia – se < 70 mm. Hg < flusso – ! 40 -50 mm Hg …. Ischemia, metabolismo anaerobio – Gravita’ infarto in funzione: • sede e durata ostacolo • circoli collaterali Cl. Chir. TS

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Infarto intestinale (ischemia intestinale acuta) • Disturbo circolatorio acuto che evolve nella necrosi di una parte più o meno estesa dell’intestino – ostruzione vascolare arteriosa o venosa della rete mesenterica – sindrome da bassa gittata • Shock cardiogeno, ipovolemico • insufficienza cardiaca congestizia • farmaci agenti sulla circolazione splacnica (amine, somatostatina) (intossic. cocaina) Cl. Chir. TS

Ischemia intestinale acuta Patogenesi • Embolia e/o trombosi (50 -70%) – M. O. 80 -100% se interessamento subtotale intestino • • Forme senza occlusione o a basso flusso (20 -50%) Forme venose (15%) Forme miste Da compressione estrinseca, traumi dissezione aortica • 1: 1000 ricoveri ospedalieri Cl. Chir. TS

Ischemia intestinale Patogenesi delle ostruzioni arteriose • Embolia: – – – endocardite settica, lesioni valvolari FA infarto miocardico aneurisma aorta toraco-addominale miocardite • Trombosi: – arteriosclerosi – Vasculiti (arteriti): , LE, AR – aneurisma dissecante aorta toraco-addominale Cl. Chir. TS

Infarto intestinale da ostruzione venosa Etiopatogenesi • Vena porta, vena mesenterica sup. e inf. (tronco principale o ramo minore) – cause ematologiche (ipercoagulabilita’, deficit antitrombina III, proteina S, C, fattore V Leiden) – Flebotrombosi tronculari (discendenti) • Trombosi portale • Splenomegalie croniche – Flebotrombosi radicolari (ascendenti) • Peritoniti, appendicite acuta, diverticolite • Traumi chirurgici (post-splenectomia) Cl. Chir. TS

Infarto intestinale Fisiopatologia ed anatomia patologica • Infarto venoso: – Aumento pressione venosa con ostruzione venule intramurali – < pressione perfusione microcircolo • Infarto non ostruttivo: – < PA – Spasmo arteriolare – Farmaci (digossina, amine) Cl. Chir. TS

Infarto intestinale Fisiopatologia ed anatomia patologica • Ischemia: alterazioni regressive mucosa con alterazioni barriera intestinale – Iniziale contrattura muscolatura liscia … ipoperfusione (! Dolore)…. paralisi…. ileo – dopo 10 -20 min: danno endotelio capillari, enterociti (alt. metabolismo cellulare) – Dopo 3 ore: desquamazione mucosa (mancata produzione muco) – Dopo 6 ore: danno transmurale (lisi cellulare: CPK, fosfati, LDH), alterazioni permeabilita’ mucosa, SIRS, traslocazione batterica) Cl. Chir. TS

Infarto intestinale Classificazione anatomo-clinica • Stadio I: colite transitoria – Pallore, distruzione enterociti, dilatazione capillari • Stadio II: infarto colico – Dilatazione e congestione lume, danno sottomucoso (reversibile o stenosi cicatriziale), ulcere sottomucosa, petecchie • Stadio III: gangrena – Transmurale, ev. perforazione, peritonite – Da iniziale SIRS … sepsi … IRA, ARDS …. Mdf …MOD Cl. Chir. TS

Infarto intestinale da ostruzione venosa Anatomia patologica • infarcimento emorragico • gangrena Cl. Chir. TS

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Infarto intestinale Clinica • • ! Pz. Anziani, vasculopatici dolore improvviso, vivissimo, diffuso, ingravescente vomito diarrea (enterorraggia) (25 -30%) … chiusura alvo … distensione addominale • Pz. Sofferente !!! • T 37 -38°, polso piccolo e frequente, ipotensione • «Addome acuto senza addome acuto» Cl. Chir. TS

Infarto intestinale da ostruzione arteriosa I^ stadio: spastico • • 1 - 3 ore lesioni ischemiche assenti o irrilevanti dolore addominale, vomito, diarrea, iperperistalsi E. O. addome: negativo Cl. Chir. TS

Infarto intestinale da ostruzione arteriosa II^ stadio: paralitico • 24 ore • lesioni ischemiche limitate mucosa o se transmurali di lieve estensione • dolore addominale, alvo chiuso • addome trattabile, dolente • peristalsi assente Cl. Chir. TS

Infarto intestinale da ostruzione arteriosa III^ stadio: peritonico • lesioni ischemiche estese ed irreversibili • peritonite • Shock • ! Quadro clinico nelle forme non ostruttive (Scompenso cardiaco, IMA, shock ipovol. ) Cl. Chir. TS

Infarto intestinale da ostruzione venosa Clinica • ad instaurazione progressiva • dolore addominale gravativo • nausea, talvolta vomito • Distensione addominale, ileo, ascite (anche versamento sieroematico) Cl. Chir. TS

Infarto intestinale Diagnosi • anamnesi • e. o. • laboratorio – leucocitosi neutrofila (30 -35000 GB), acidosi metabolica, > lattati, – > CPK, amilasi Cl. Chir. TS

Infarto intestinale Diagnosi • indagini strumentali – rx diretta addome • iniziale assenza gas nel tenue…. distensione e livelli • Pneumatosi intestinale (danno transmurale), aria libera – angio. TC Cl. Chir. TS

Infarto intestinale da ostruzione venosa Diagnosi • anamnesi • E. O. • angio. TC Cl. Chir. TS

Infarto intestinale Terapia • in funzione tempestivita’ diagnosi • correzione cause predisponenti – Se non ostruttivo: farmaci vasodilatatori (papaverina) • Chirurgia: – embolectomia con Fogarthy a. mesenterica sup. (controllo vitalita’ ansa, ecodoppler i. o. ) – tromboendoarteriectomia o bypass – resezione intestinale • Ev. “second look” • ! “Sindrome da intestino corto” Cl. Chir. TS

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Ischemia intestinale da trombosi venosa Terapia • eparina e successivo anticoagulante orali (se turbe coagulazione) Cl. Chir. TS

Sindrome da intestino corto • Quadro di malassorbimento, diarrea e perdita peso da insufficiente superficie assorbente intestino – Enteriti post-attiniche – Insufficienza vascolare – ! Eta’ pediatrica • Enterocoliti necrotizzanti • Patologie congenite Cl. Chir. TS

Sindrome da intestino corto • Post-resezione tenue e residuo intestinale < 200 cm – ! Iniziale ipertrofia villi gia’ dopo 48 h, aumento calibro lue – ! Tratto intestino: • < 100 cm tenue + colon: NPT • 50 cm tenue + colon + valvola ileocecale: NE • Digiuno: assorbimento Fe, folati, Ca • Ileo: recettori specifici per vit. B 12 e sali biliari • Valvola lleocecale: barriera contro risalita batteri e overgrowth; se asportata: transito più celere Cl. Chir. TS

Sindrome da intestino corto • Clinica: – malassorbimento – diarrea perdita di liquidi ed elettroliti (da mancato assorbimento) • Terapia: – – – – Iniziale bilancio delle perdite Nutrizione enterale Fibre < carboidrati (effetto osmotico) Trigliceridi a catena corta Rescue surgery -- STEP … trapianto intestinale Cl. Chir. TS

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Colite ischemica acuta • aterosclerosi • “low flow states” • vasculiti • < plesso microvascolare/ • > spessore parete Cl. Chir. TS

Colite ischemica acuta • iatrogena (dopo chirurgia aorta addominale) – interruzione a. mesenterica inferiore – fattori emodinamici (“furto”) – 0, 2 - 10% – Necrosi ischemica dalla mucosa alla muscolare Cl. Chir. TS

Colite ischemica acuta Clinica • dolore (più o meno intenso), crampiforme, quadranti sx • diarrea (spesso mista a sangue rosso scuro o colorraggia) • febbre modesta, nausea, vomito • possibile evoluzione – dolore diffuso, difesa addominale se gangrena e perforazione (10%) Cl. Chir. TS

Colite ischemica acuta Diagnosi • • leucocitosi acidosi metabolica Rx diretta addome ENDOSCOPIA – Edema mucosa, rosso scura, ispessita, ulcere superficiali Cl. Chir. TS

Colite ischemica acuta Terapia • Medica – – fluidoterapia antibioticoterapia e. v. follow-up endoscopico per studio evoluzione ed indicazione chirurgica se • gangrena (primissime fasi) • “non responder” (15 gg) • stenosi ed occlusione (6 -7 settimane) Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica distretto mesenterico • Cronica riduzione del flusso nel territorio splacnico … quadro di insufficienza funzionale durante le fasi di > richiesta di sangue • evoluzione cronica • Maschi 60 -70 aa, fumatori, vasculopatici Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica distretto mesenterico • • Placca aterosclerotica (1 -2 cm) in panvasculopatia Dissezioni arterie viscerali Buerger Artrite reumatoide, Lupus Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica distretto mesenterico Fisiopatologia • ! Circoli collaterali – clinica se stenosi emodinamicamente significativa a livello di entrambe le arterie mesenteriche e tripode celiaco – A riposo: < 20% GC – Post-prandiale: > 30% (> mucosa tenue e pancreas) – Iperemia dopo 30 -90 min. . 4 -6 h – ! PA: 60 -70 mm. Hg Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica del distretto mesenterico • forme asintomatiche • sindrome da malassorbimento intestinale (steatorrea) • stenosi intestinali di origine ischemica Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica del distretto mesenterico Clinica • angina abdominis – dolore crampiforme epimesogastrico, insorgente 15 -30 minuti dopo il pasto, di durata variabile, a risoluzione progressiva nelle ore successive (1 -3 h) …. pasti abbondanti …. pasti leggeri – non recede con antispastici ma con trinitrina • calo ponderale • Diarrea (malassorbimento) Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica del distretto mesenterico Diagnosi • anamnesi • E. O. (soffio epimesogastrico e/o altri distretti) • diagnosi per esclusione di altre patologie (EGDS, TC addome) • Ecocolor-doppler • Angio. TC • ANGIOGRAFIA Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica del distretto mesenterico Terapia chirurgica • Indicazione controversa • ASA basso • quadro clinico e strumentale caratteristico e completo Cl. Chir. TS

Insufficienza arteriosa cronica del distretto mesenterico Terapia chirurgica • Bypass aortomesenterico • endoarteriectomia • angioplastica percutanea Cl. Chir. TS

Sindrome da compressione estrinseca tronco celiaco • fibre legamento arcuato mediano diaframma comprimenti l’origine arterie specie in fase di contrazione • compressione ganglio celiaco (50%) Cl. Chir. TS

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Sindrome da compressione estrinseca tronco celiaco • pazienti giovani (40 -50 anni) • 2: 3 donne • dolore postprandiale epimesogastrico ---> persistente, diarrea, vomito ----> calo ponderale Cl. Chir. TS

Sindrome da compressione estrinseca tronco celiaco • diagnosi per esclusione • TC + ANGIOGRAFIA (lesione isolata stenosante tripode celiaco, • !! Circoli di compenso) • Sezione legamento Cl. Chir. TS

CASO CLINICA • Uomo, 73 anni • APR: nega assunzione terapie, nega allergie • Ingresso in PS per dolore epigastrico discontinuo e vomito gastrico da 2 die post-ingestione di cibo avariato Cl. Chir. TS

CLINICA • E. O. Addome addome trattabile, dolente alla palpazione in epigastrio, Blumberg e Murphy negativi, peristalsi torpida • Esami ematochimici GB 14870/mm 3; PCR 28. 3 mg/L; Hb 17. 1 g/d. L; Plt 209000/mm 3; BT 1. 39 mg/d. L; Cr 1. 15 mg/d. L; Glic 189 mg/d. L • ECG & Visita cardiologica nella norma Cl. Chir. TS

TERAPIA 1. Impostata terapia con PPI e Procinetico 2. Miglioramento del quadro clinico 3. Dimesso Cl. Chir. TS

CLINICA • Rientra 5 ore dopo per riacutizzazione dell’epigastralgia • E. O. Addome addome disteso, poco trattabile, dolorabile diffusamente • Esami Ematochimici GB 21230/mm 3; Hb 17. 9 g/d. L; Plt 263000/mm 3; BT 1. 41 mg/d. L; Cr 1. 33 mg/d. L; Glic 271 mg/d. L • Eco-FAST dell’addome liquido libero endoaddominale Cl. Chir. TS

TC ADDOME CON Md. C Cl. Chir. TS

TC ADDOME CON Md. C Esteso difetto di opacizzazione a livello della vena porta e della mesenterica superiore che interessa anche le diramazioni per il colon di destra e quelle per le anse digiuno-ileali. Si associa dilatazione delle anse coliche e del tenue, che appaiono con pareti ispessite e circondate da liquido. Liquido libero anche periepatico e in scavo pelvico Cl. Chir. TS

INTERVENTO CHIRURGICO Addome con abbondante liquido siero-ematico. Si evidenzia ansa di tenue di 70 cm con aspetto ispessito e dal colorito brunastro con ventaglio mesenteriale ispessito e congesto. Resezione del segmento di tenue patologico. Rimangono a monte circa 80 cm di tenue ed a valle circa 250 cm, che appaiono vitali. Affondamento del due monconi di tenue. Si soprassiede al confezionamento immediato dell'anastomosi, che viene destinato ad un second look a circa 72 ore. Il colon appare vitale e senza evidenti segni di sofferenza vascolare. Accurato controllo Cl. Chir. TS

ESAME ISTOLOGICO Segmento di tenue di 70 cm di lunghezza. All’esame microscopico si evidenzia un quadro di infarto intestinale emorragico con periviscerite acuta. Cl. Chir. TS

DEGENZA • Si imposta terapia con eparina in pompa • Esami ematochimici GB 6510/mm 3; PCR 42. 1 mg/L; Hb 12. 4 g/d. L; Glic 87 mg/d. L; Plt 140000/mm 3; Cr 0. 99 mg/d. L Cl. Chir. TS

SECOND LOOK Addome con abbondante liquido sieroematico. Si esplora l'intero intestino che appare vitale. Il moncone di tenue prossimale si presenta disteso ed edematoso, ma comunque roseo e vitale con notevole ispessimento del mesotenue. Si procede a ripristino della continuità intestinale mediante anastomosi latero-laterale manuale in duplice strato. Cl. Chir. TS

TC ADDOME CON Md. C Cl. Chir. TS

TC ADDOME CON Md. C Esiti di intervento chirurgico. Nei confronti dell'indagine precedente: • Modesto versamento pleurico alla base destra con spessore massimo di 3 cm • Il versamento in sede periepatica è nettamente ridotto • Sempre evidente il difetto di opacizzazione a carico di tutta la VMS che si estende al ramo principale della vena porta nei settori medio-prossimali sul versanteriore: la trombosi è sempre completa a livello della VMS, mentre è lievemente ridotta nei settori portali Cl. Chir. TS

DEGENZA • Visita epatologica presenza di sindrome epatorenale. Impostazione di terapia di supporto (albumina) e diuretica. Proseguire con terapia con LMWH • Impostato Fondaparinux (inibitore del Fattore Xa) Dimesso in 13° giornata Cl. Chir. TS

FOLLOW-UP • 6 die Ecografia dell’Addome flusso portale rallentato, ma non si apprezza trombosi portale a destra, a sinistra e a livello del ramo principale. Ridotta rispetto al precedente controllo TC l'apposizione trombotica a carico della VMS: attualmente è presente un trombo della lunghezza di circa 2 cm non obliterante completamente il lume. Cl. Chir. TS

FOLLOW-UP • Esami ematochimici per ricerca di mutazioni per trombofilia ritrovata mutazione G 1691 A in eterozigosi per il Fattore V di Leiden Cl. Chir. TS

FOLLOW-UP • 3 mesi: Sostituzione del Fondaparinux con Coumadin • 7 mesi: TC Addome con Md. C permane minimo deficit di opacizzazione a livello del tratto distale della VMS, che appare ridotto rispetto al controllo precedente Cl. Chir. TS