INSTRUMENTOS DE AVALIAO FAMILIAR Curso introdutrio de sade

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR Curso introdutório de saúde da família – Cajati - SP

Porque abordar a família? • O acesso à família é um pré-requisito para atuar sobre a mesma. Uma intervenção na família sem conhecê-la é o mesmo que instituir um tratamento sem um diagnóstico. • Acesso, diagnóstico e intervenção estão intimamente ligados. Intervir numa enfermidade ou manter a saúde no contexto da família significa entender sua estrutura, funções, desenvolvimento e relação do processo saúdedoença. • A família deve ser vista como um sistema em que um problema, ao atingir um de seus membros, repercute nas relações como um todo. • A resposta aos problemas apresentados pode ser adaptativa ou não, evidenciando-se por disfunções que interferem na resposta dos indivíduos às enfermidades. Assim, um “paciente” rotulado pela família como portador de sintomas pode ser a expressão de uma disfunção na mesma, portanto, seu processo de cura estará relacionado à intervenção no sistema familiar.

Quando abordar a família • Deve-se ter em mente algumas situações em que se torna necessária uma avaliação mais detalhada da família: • � Sintomas inespecíficos (cefaléias, lombalgias, dores abdominais) em pessoas com grande freqüência de consultas sem doença orgânica; • � Utilização excessiva dos serviços de saúde ou consultas freqüentes de diferentes membros da família (muito suspeito de disfunção familiar); • � Dificuldade no controle de doenças crônicas quando requerem dietas ou intervenção/ajuda dos outros membros da família; • � Problemas graves emocionais ou de comportamento; • � Efeito mimético 1; • � Problemas conjugais (dependência excessivos) e sexuais (impotência e infertilidade); • � Triangulação, sobretudo com a criança; • � Doenças relacionadas ao estilo de vida e ao ambiente (doença hepática e alcoolismo, doença pulmonar e tabagismo, úlcera péptica e stress); • � Doenças nas fases de transição do ciclo de vida (a espera do primeiro filho, filhos na adolescência, ninho vazio, etc. ); • � Morte na família, acidente grave, divórcio, etc. ; • � Sempre que o modelo biomédico tradicional mostrar-se inadequado ou insuficiente

FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR • GENOGRAMA ▫ ECOMAPA ▫ LINHA DA VIDA DE MEDAILE ▫ PSICOFIGURA DE MITCHEL • • • MODELO FAMILIAR FIRO MÉTODO P. R. A. C. T. I. C. E. CICLO DE VIDA DE DUVALL APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN CÍRCULO FAMILIAR DE THROWER ESCALA DE READAPTAÇÃO SOCIAL DE HOLMESRAHE, PARA UNIDADE DE CRISE

CICLO DE VIDA DE DUVALL

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Tópicos de promoção de saúde Estágio I: Casamento e um lar independente: A União das famílias Marido, Mulher (iniciando a vida a dois, casal sem filhos) . Estabelecer a identidade do casal (estabelecer relacionamento satisfatório); Realinhar os relacionamentos com a família ampliada (autonomia em relação à família de origem, união de sistemas bastante complexos). Tomar decisões em relação à paternidade. Novas amizades . Comunicação sobre as expectativas de cada um dos cônjuges. Planejamento familiar

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Estágio II: Famílias com filhos pequenos Marido-pai; mulhermãe; filho e/ou filha . Integrar os lactentes à unidade familiar e encorajar seu desenvolvimento. . Acomodar-se às novas funções parentais e dos avós; . Manutenção de uma ligação conjugal Tópicos de promoção de saúde Envolver o pai na gestação. � Orientações sobre acidentes e doenças na gestação e primeira infância. � Informações sobre o crescimento e desenvolvimento da criança. � Encorajar um tempo para o casal.

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Estágio III: Famílias com pré-escolares � Socializar as crianças; Marido-pai, Mulher-mãe, � Pais e filhos ajustamfilho-irmão, filha-irmã se à separação; � Enfrentar custos financeiros crescentes; � Desgaste de energia e a falta de privacidade dos pais. Tópicos de promoção de saúde � Estimular o diálogo na educação dos filhos. � Informações sobre o crescimento e desenvolvimento da criança. � Encorajar um tempo para o casal.

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Estágio IV: Famílias com escolares � As crianças Marido-pai, Mulher-mãe, desenvolvem filho e/ou filha relacionamento com os amigos; � Os pais ajustam-se às influências da escola e dos colegas de seus filhos; � Enfrentar demandas crescentes de tempo e dinheiro; � Manter uma relação de casal. Tópicos de promoção de saúde � Informações sobre o crescimento e desenvolvimento da criança. � Monitorar o desempenho escolar. � Sugerir estratégias de manejo do tempo. � Aquisição de novos hábitos e amigos.

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Estágio V: Famílias com adolescentes � Os adolescentes Marido-pai, Mulher-mãe, desenvolvem crescente filho e/ou filha autonomia; � Equilibrar liberdade com responsabilidade. � Os pais reorientam-se para as questões de carreira e da metade da vida conjugal; � Os pais começam uma mudança no sentido de preocupar-se com a geração com mais idade; � Estabelecer fundamentos para atividades dos pais após a saída dos filhos. Tópicos de promoção de saúde � Estabelecer relação que reflita aumento de autonomia; � Informações sobre o desenvolvimento do adolescente. � Sexualidade e hábitos. � Estilo de vida.

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Estágio VI: Famílias como centro de partida � Os pais e os adultos Marido-pai-avô, Mulher- jovens estabelecem mãe-avó identidades independentes; � Renegociar as relações conjugais; Tópicos de promoção de saúde � Trabalhar aceitação da multiplicidade de entradas e saídas na família. � Acomodação ao fim de papel de pais e estabelecimento de relações adultas com os filhos.

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Estágio VII: Famílias de meia idade Marido-pai-avô, Mulhermãe-avó, filho-irmão-tio, filha-irmã-tia Tarefas a serem cumpridas Tópicos de promoção de saúde � Reinvestem na identidade do casal; � Desenvolvimento de interesses diferentes; � Realinhamento das relações para incluírem afiliados e netos; � Planejar o futuro financeiro e aposentadoria; � Lidar com as incapacidades e a morte da geração com mais idade; � Prover conforto, saúde e bem estar ao casal. � Encorajar a fazer planos para aposentadoria, lazer e moradia. � Discutir sexualidade e processos ligados ao envelhecimento. � Explorar o papel de avós.

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Estágio VIII: Famílias em envelhecimento Viúva, Viúvo, mulher-mãeavó, marido-pai-avô Tarefas a serem cumpridas Tópicos de promoção de saúde � Deslocamento da função de trabalho para aposentados e para semiconfinamento ou recolhimento total; � Prover moradia e segurança financeira; � Mantêm o funcionamento individual e do casal enquanto de adaptam ao processo de envelhecimento; � Preparação para a própria morte e aceitação da perda do parceiro e/ou filhos e de outros amigos; � Integridade do ego. � Tópicos de saúde na terceira idade. � Revisar a vida como recurso para a saúde mental. � Terapias ocupacionais e lazer. � Lidar com as perdas (amigos, parentes, cônjuge e outros).

GENOGRAMA

GENOGRAMA • Genograma foi primeiramente desenvolvido e popularizado com a experiência clínica de Monica Mc. Goldrick e Randy Gerson através da publicação do livro entitulado: • Genograms: Assessment and Intervention in 1985

GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR é uma ferramenta usada pelos médicos e por outros profissionais de saúde para resumir em apenas uma página uma grande concentração de informações relacionadas à família.

GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR inclui: ▫ ▫ ▫ Idade ou ano de nascimento de todos os membros familiares Qualquer morte, inclusive idade ou a data da morte e a causa. Indicação dos membros que moram na mesma casa Indicação de membros que moram na mesma casa Datas de matrimônios e divórccios Listagem do primogênito à esquerda, com os demais irmãos consecutivamente por ordem cronológica à direita. O contexto das patologias hereditárias; Doenças relevantes de cada membro do genograma; Influências sócio-ambientais; Interações psicológicas e suas conseqüências psicossomáticas; Uma legenda descrevendo os símbolos utilizados e símbolos selecionados par ao máximo de simplicidade e visibilidade

GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR permite: ▫ Enumerar uma lista de problemas do paciente; ▫ Proporciona uma visão holística da doença, do paciente e de sua relação com seu ambiente; ▫ Quebrar a barreira da 1ª consulta, reforçando a EMPATIA e a relação MÉDICO-PACIENTE; ▫ Descobrir alternativas diagnósticas não visualizadas pelo esquema de anamnese habitual.

GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR: ▫ Serve não só como ferramenta DIAGNÓSTICA, mas também TERAPÊUTICA – proporciona visualização do contexto da doença pelo próprio paciente. ▫ É considerado método ADJUNTO de anamnese. Não substitui e também não pode ser substituído por um bom questionário convencional (QP, HDA, HMP, HMF, CHV, QROAS, AGO, etc. )

GENOGRAMA • HISTÓRIA FAMILIAR: ▫ O contexto familiar tem mais importância do que a simples sigla “HMF”; ▫ Anamnese familiar convencional menciona brevemente “tem alguma doença grave na família? ”, “alguém que tosse muito? ”, “seus pais têm algum problema de saúde? ” – Perguntasmodelo com respostas objetivas.

GENOGRAMA • Como LER um genograma? ▫ Estrutura: paciente índex, situações maritais (ex. divórcios), filhos (ex. adotados, enteados). ▫ Informação Demográfica Familiar: etinicidade, educação e ocupação (ex. comparar índex com outros membros da família) ▫ Eventos da Vida Familiar(ex. casamentos, festas, lutos e suas relações com a clínica) ▫ Problemas Sociais e de Saúde (genograma permite indicadores para rápida consulta e suas inter-relações)

GENOGRAMA • Como INTERPRETAR um genograma? ▫ Avaliar as possibilidades de somatização testando hipóteses biopsicossociais sobre as possíveis causas da condição; ▫ Determinar quais são os riscos do paciente desenvolver patologias orgânicas e/ou mentais e implantar apropriadas medidas de prevenção primária e secundária; ▫ Planejar a melhor maneira de tratar o paciente frente as suas características e as de sua família, considerando como os fatores familiares facilitam ou complicam a terapia.

FIRO

O MODELO FAMILIAR FIRO • Fundamental Interpersonal Relations Orientation (FIRO) • O modelo FIRO foi projetado por Willian Schultz com objetivo de estudar grupos em um sistema social e adaptado por W. J. Doherty e N. Colangelo para estudo e terapia com famílias. Especificamente com relação à família, destina-se a compreender melhor o seu funcionamento.

O MODELO FAMILIAR FIRO • Origens no trabalho de sociólogos de família • Cada unidade familiar é um grupo com características semelhantes • Como as famílias se adaptam é o cerne de todo modelo de terapia familiar • Saber lidar com os problemas familiares complexos é o foco central do modelo familiar FIRO.

FIRO – Protocolo • INCLUSÃO (“dentro ou fora”) – Refere-se à interação dentro da família, organização e vinculação. Há a necessidade interpessoal de manter um relacionamento satisfatório. • A. Estrutura: refere-se aos padrões repetitivos de interação que se tornam rotina. Relaciona-se a organização da família, incluindo papéis e laços entre as gerações. • B. Conectividade: refere-se a laços de interação entre os membros, relacionando-se elementos de comprometimento, educação e sentimentos de pertencer. • C. Modos de compartilhar: refere-se às associações interativas com o senso especial de identidade da família como grupo. Envolve noções como rituais familiares e valores familiares.

FIRO – Protocolo • Inclusão: ▫ Como você sente o seu papel ter mudado? ▫ O seu papel atual lhe causa alguma preocupação? ▫ Como você se sente sobre o modo que os outros membros da família lidam com seus papéis?

FIRO – Protocolo • CONTROLE (“topo ou base”) – Refere-se às interações que influenciam o poder dentro da própria família. Existe a necessidade de se estabelecer e manter o balanço de poder nos relacionamentos. Os maiores tipos de interações de controle são: • � Controle dominante (tentativa de influência unilateral) • � Controle reativo (tentativa de contrariar uma influência) • � Controle colaborativo (tentativa de dividir as influências).

FIRO - protocolo • Controle: ▫ Você se sente suficientemente envolvido no processo de decisão de sua família? ▫ Você sente que a sua família tem um bom modo de tomar decisões? ▫ Você sente se você e sua família estão no controle da situação?

FIRO - protocolo • INTIMIDADE (“perto ou distante”) – refere-se às trocas interpessoais e sentimentos compartilhados, esperanças, expectativas, proximidade ou distanciamento. Há a necessidade de se estabelecer e manter relações de amor e afeto.

FIRO - protocolo • Intimidade: ▫ Você se sente confortável em compartilhar seus sentimentos com outros membros da família? ▫ Existem emoções que você está relutante em dividir com outros membros da família? ▫ Você está satisfeito com a sua relação com os membros importantes de sua família?

Casos ou “situações-problema” • Casal que chega queixando que seu filho é incontrolável • Casal queixa que a intimidade já não é a mesma, ou que as relações sexuais já não satisfatórias • Idoso deprimido após a perda do cônjuge • Criança com transtorno de comportamento com a chegada de um novo irmão • Adulto que começa a beber após ter tido uma aposentadoria por invalidez • Transtorno de humor em uma mulher perimenopáusica

Sistematizando o FIRO 1. Identificar as questões trazidas e os objetivos de quem busca ajuda e classificá-los; 2. Seguir a ordem proposta, podendo ser abordadas outras questões simultaneamente, mas com menos ênfase;

Sistematizando o FIRO 3. Durante o trabalho com inclusão, o mínimo que se espera de resultado é o comprometimento dos parceiros com a tentativa de melhoria e a presença às consultas;

Sistematizando o FIRO 4. Checar se, ao resolver uma primeira questão do modelo, as demais não melhoraram espontaneamente; 5. Evitar focar nos assuntos “posteriores”, quando os “primeiros” ainda não foram resolvidos;

Sistematizando o FIRO 6. Se as orientações não estiverem surtindo efeito, observar se questões da fase anterior de desenvolvimento não estão impedindo; 7. Praticar um ecleticismo inteligente de metodologias para cada fase;

PRACTICE

PRACTICE • Ferramenta diagnóstica e “terapêutica”; • Sistematização da abordagem; • Necessário: ▫ Sensibilidade; ▫ Treino; ▫ “Oportunidade”; • Geralmente usada durante conferência familiar;

CONFERÊNCIA FAMILIAR • Componente interpessoal predominante; • Impacto familiar profundo; • Histórias pouco esclarecidas;

CONFERÊNCIA FAMILIAR • • Sala adequada; Avisar todos os membros envolvidos; Tempo disponível; Identificar forças familiares mesmo que distantes e convidar; • Presença de “assistentes” da equipe; ▫ Trabalho em dupla; ▫ Um facilita diretamente e o outro observa;

CONFERÊNCIA FAMILIAR • Perguntar aos presentes se sabem por que foram chamados (P); • Avaliar e ajustar as expectativas com o encontro; • Deixar que as pessoas falem livremente sobre os problemas (R); • Observar os padrões de relação (A);

CONFERÊNCIA FAMILIAR • Verificar os padrões de comunicação e tentar facilitar a expressão de sentimentos (C); • Buscar a negociação de uma solução conjunta, cada um assumindo a sua participação diante dos demais;

PRACTICE - acrônimo • P: presenting problem • R: roles • A: affect • C: coping with stress • T: time in life cycle • I: illness • C: communication • E: ecology Apresenta problema n Papéis n Afeto/intimidade n Lidando com estresse n Tempo no ciclo de vida n Doenças/disfunções n Comunicação n Ecologia/ambiente n

PRACTICE • Particularmente útil na Estratégia de Saúde da Família • “Força” a visão ampliada do problema; • Com o tempo deve se tornar uma ferramenta informal; • É fundamental reforçar a importância de todos na entrevista.

P- Problem • P. Presenting Problem (Problema apresentado ou razão da entrevista) • � Enfermidades, hospitalizações, problemas comportamentais e de relacionamento. • • É importante se “juntar” à família; Atenção com o humor da família; Tentativas de resolução devem ser exploradas; Quem identifica o problema?

R - Roles • � Função na organização hierárquica, barreiras (fronteiras), coesão e controle (do caos à rigidez). • � A posição de maior poder refere-se a quem toma as decisões mais importantes, a quem geralmente controla os rendimentos familiares, ou de quem vem a “última palavra”. • � Os papéis dos membros não causam conflitos desde que estejam claros e aceitos por todos, podendo ser definidos implícita ou explicitamente. • � Deve-se estar atento ao grau de autonomia individual.

R - Roles • “Papel de doente”; • Poder pode se expressar de maneira verbal ou não verbal – atenção aos movimentos corporais;

A - Affect • � Refere-se a como a família se comporta frente ao problema apresentado. • � Expressão das emoções, tom emocional familiar (caloroso, entristecido, raivoso, bem humorado, etc. ). • � Famílias saudáveis são capazes de expressar uma grande diversidade de emoções, tanto positivas quanto negativas. • � Deve-se estar atento para expressões de emoções que não são apropriadas à realidade vivenciada, pois podem sinalizar para dificuldades familiares.

A - Affect • Um membro pode ter o papel de expressar o sentimento da família; • Família consegue mudar o afeto quando desafiada?

C - Communication • • É a base de muitas terapias; Buscar facilitar a comunicação neste momento; O que você fez hoje? As posições mais freqüentes: ▫ ▫ Acusatório; Apaziguador; Super-racional; Irrevelante.

C - Communication • Valores familiares interferem na comunicação; • Observar valores não correspondentes e clarificá -los; • Existem diferentes canais de comunicação; • Canais “tóxicos” podem ser usados se os outros se encontram fechados;

C - Communication • O desenvolvimento de canais positivos de comunicação deve ser buscado antes de tentar eliminar os canais negativos; • Sintomas físicos freqüentemente fazem parte da comunicação das partes entre si e com o médico e devem ser acessados com cuidado.

T – Time in life cycle • Alguns autores acreditam que a maneira de lidar com cada estágio do ciclo de vida é o maior fator no desenvolvimento de doença; • A negociação de tarefas ou papéis novos pode ser substituída pelo uso da doença para trocar de papéis;

I - Illness • � Focalizar as enfermidades, podendo estas estar mascaradas em uma disfunção na unidade familiar. • � Experiências com doenças anteriores, principalmente se freqüentes ou graves, modificarão a resposta no presente. • � O significado da doença, a crença no sistema de saúde, hábitos de saúde e estilo de vida também podem ser determinados pela família.

I - Illness • O significado da doença em cada família vai depender de uma série de fatores: ▫ ▫ ▫ História familiar de doença; Cultura; Ganho terciário; O papel do membro doente; Crises recorrentes

C – Coping with stress • Adaptabilidade é uma das mais importantes características de uma família; • Acessar os estressores prévios e suas respostas; • Respostas prévias predizem as posteriores;

E – Ecology or Environment • Interação da família com o meio. • � Refere-se a suporte e contatos externos (sociais, culturais, religiosos, econômicos, educacionais e de saúde), ou seja, os recursos que a família dispõe para enfrentar o problema.

E – Ecology or Environment • Interação dos cônjuges com sua família de origem é importante; • Observar padrões de relação com pessoas e instituições fora da família – há algum exagero?

PRACTICE • Após entrevista o profissional ou profissionais devem compreender o problema da família e negociar uma possível intervenção; • Se a família puder usar a informação obtida na entrevista familiar para modificar-se, não é necessária terapia;

O papel do médico ou da enfermeira • Não julgar, nem tomar partido; • Não reforçar os rótulos da família com rótulos médicos ou diagnósticos quando não for necessário; • Não reforçar a disfunção familiar de fazer triangulação e jogo de culpa;

O papel do profissional da SF • Reconhecer as triangulações e encorajar a comunicação entre os pares, evitar entar na triangulação com a família; • Compreender como doenças e disfunções se repetem entre as gerações; • Ser um “otimista terapêutico”; enfatizar as forças familiares e a sua capacidade de mudança.

Divisão em grupos para discussão de caso • VAMO TRABAIÁ MOÇADA