Institutt for helseledelse og helsekonomi Foredrag ved konferansen

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Foredrag ved konferansen NY TID – NY OMSORG 7 september 2005 Grete Botten og Terje Hagen Institutt for helseledelse og helseøkonomi Universitetet i Oslo Ui. O 2004 Blir framtidens eldre sykere eller friskere?

Institutt for helseledelse og helseøkonomi • Hvis forlengelsen av alderdommen kommer som friske år, vil det kunne bety at perioden med nedsatt funksjon vil være som før • Samlet vil behovet for hjelp kun være bestemt av endringer i antall gamle • Hvis perioden med nedsatt funksjon kommer senere og varer kortere, vil perioden med nedsatt funksjon bli kortere • Samlet vil behovet for hjelp kunne redusere i forhold til antall gamle • Hvis forlengelsen av alderdommen skyldes at de som har nedsatt funksjonsevne lever lengre vil andelen med nedsatt funksjonsevne øke • Samlet vil behovet for hjelp bli større enn det antall gamle skulle tilsi Ui. O 2004 Kommer forlengelsen av alderdommen som ”friske” eller ”syke” år?

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Internasjonale spørsmål • (Er det endringer i eldres aldersspesifikk sykelighet? ) • Skjer det en ”compression” eller ”expansion” av sykelighet slik at perioden med ”sykdom” før død er kortere i en eldre befolkning eller blir perioden med ”sykdom” lengre i en aldrende befolkning? Ui. O 2004 • Er det bedring i aldersspesifikk funksjonsevne?

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Oppsummering av kunnskapen (1, 2) • Men ikke helt entydig, vanskelig studiefelt • design (kohortestudier er få) • definisjon av funksjonsevne vanskelig • utvalg/selektive frafall gir store problemer, særlig for demens • En fersk grundig studie fra Sverige (Thorslund et al) finner noe forverring i helse og funksjon fra 1992 -2002 (77 -98 år) • En kohortestudie fra Finland viser forbedring (kohorter fra 1904, 1909, 1914) • En studie fra Østerrike (Doblhammer) viser forbedring i generell helse 1978 -1998 Ui. O 2004 • Store intervjuundersøkelser fra USA, Europa og Japan indikerer forbedring i ADL fra midten av 1980 -tallet og framover, særlig IADL, minst blant de aller eldste, inklusivt en større OECD-studie, omfang av bedring varierer noe • Mindre kunnskap om kognitiv funksjon/demens

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Ui. O 2004 Doblhammer og Kytir, Soc Sci Med 2001, 52, 385 -391 (Østerrike)

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Pitkala et al. J Am Geriatr Soc 2001, 49, 596 -600 (Finland) Ui. O 2004

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Ui. O 2004

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Oppsummering av kunnskapen (3) • Dette kan ha konsekvenser for ressursbehov, slik det særlig har vært analysert i USA • Forklaringen til dette kan være mange og er ikke avklart, men mange tror på en effekt av ernæring, fysisk aktivitet etc Ui. O 2004 • Flere studier (USA, Sverige) tyder på at perioden med ”sykdom” før død er kortere for kohorter som lever lenger enn de som lever kortere, men noen hevder at endringene nå er flatet av

Institutt for helseledelse og helseøkonomi • Datagrunnlag Helseundersøkelser og levekårsundersøkelser fra SSB (Tverrsnittsstudier) Tall fra sykehjem • Nedsatt funksjon definert som å ikke greie en eller flere av tre ADL/IADL- aktiviteter antall som bor i sykehjem (aldershjem) • Analyserte to grupper Alle over 67 år Alle over 80 år Ui. O 2004 Funksjonsforbedring blant gamle i Norge

Institutt for helseledelse og helseøkonomi • Forutsatt at alle i sykehjem/aldershjem har nedsatt funksjonsevne • For hjemmeboende lagd en variabel: greier alle de tre gjøremål eller ingen, vel vitende om at denne kan påvirkes av andre forhold enn selve funksjonsnedsettelsen Obs– kan ikke si noe om nivå (”behovsnivå” og intet om demens) Ui. O 2004 Funksjonsmålet

Institutt for helseledelse og helseøkonomi 1980 1983 1985 1987 1991 1998 X X Spising X X Stå opp og legge seg X 2002 ADL: X Personlig hygiene Av- og påkledning X X X Bading Gå på toalettet IADL: X Matlaging Dagligvarekjøp X X X X X Personlig økonomi Bruke telefon Lett husarbeid Vask og rengjøring Ui. O 2004 1995

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Andel (%) med (I)ADL-svikt 677 9 28, 1 26, 7 25, 3 23, 9 23, 2 18, 2 80+ 58, 1 60 57, 6 55, 0 48, 8 52, 8 67+ 35, 5 34, 6 33, 9 33, 0 29, 0 28, 7 Ui. O 2004 198 199 199 200 5 7 1 5 8 2

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Andel med ADL-svikt over tid i ulike aldersgrupper Ui. O 2004

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Ui. O 2004 Institusjonsplasser i sykehjem 1991 1995 1998 2002 80+ 33188 30858 31462 31422 67+ 43202 40943 40887 39921

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Antall plasser i sykehjem Ui. O 2004

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Prognoser i antall eldre (%) med nedsatt funksjon framover 67 år og eldre (tall i hele tusen) 2000 2010 2020 2030 Befolkningen 621 617 609 778 941 Konstant 221 35, 6 219 35, 6 217 35, 6 277 35, 6 335 35, 6 Lineær 221 35, 6 221 35, 8 187 30, 7 200 25, 7 195 20, 7 Eksponensiell 221 35, 6 221 35, 8 193 31, 7 216 27, 8 230 24, 4 Ui. O 2004 1998

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Fortolkning • Begrensninger og feilkilder: – – Omsorgsboligene og selektivt frafall (stort blant 80+ i 2002) Ikke kognitiv funksjon/demens Selvrapportering av funksjonsevne, men relativt konkrete spørsmål Kan ikke si noe om ”Compression or Expansion” av syklighet ut fra dette Ui. O 2004 • Data fra Norge støtter internasjonale tverrsnittsstudier som rapporterer bedring i eldres funksjonsevne (ADL/IADL) • Muligens er det blant yngre eldre det fortsatt er forbedring • Uklart om det er ytterlig forbedringspotensiale

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Tre hovedhypoteser • En kohorteeffekt tilsier at de som ble gamle på slutten av 1990 -tallet har hatt et liv som i mindre grad fører til funksjonssvikt i alderdommen vil kunne gi både mindre sykdom og bedre funksjonsevne • En forebyggingseffekt som gir mindre sykdom med funksjonstap blant de nye grupper eldre vil først og fremst gi mindre sykdom • Bedre behandling og rehabilitering gjør at sykdom ikke får så store konsekvenser for funksjonsevne, selv om flere reddes ved livreddende behandling vil gi bedre funksjon blant de med sykdom Ui. O 2004 Hva forklarer denne endringen

Institutt for helseledelse og helseøkonomi - videre levekårsforbedring - økt satsing på forebygging - ytterlig satsing på behandling og rehabilitering forutsatt at det som har hatt effekt hittil vil kunne ha effekt videre framover Ui. O 2004 Hvilke av disse forhold som har størst forklaringskraft, vil kunne ha betydning for hvor ressurser bør settes inn for å oppnå ytterlig forbedring

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Dersom funksjonsevne blant syke er bedret, tyder det først og fremst på en behandlingsog/eller rehabiliteringseffekt I tillegg kan det selvsagt være en forebyggingseffekt og en kohorteeffekt Dersom det er færre kronisk syke, tyder det på forebyggings- eller kohorteeffekter, selv om det er langt fra entydig Ui. O 2004 Å se på utviklingen blant de syke kan føre oss noe nærmere svaret på hvorfor forbedringen har skjedd

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Ui. O 2004 I analysen av funksjonsevne blant de syke vil vi ha svar på følgende spørsmål • Er funksjonsevnen forbedret blant personer med ulike sykdommer • Er lett og mer alvorlig funksjonsevne forbedret like mye • Hvor mye er funksjonsevnen forbedret når vi kontrollerer for en rekke forhold som kan ha påvirket den

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Opplegg Funksjonsevne • To ADL og to IADL brukt som grunnlag Brukt dikotomt (har alle ferdigheter eller svikt på minst en) Brukt additivt (verdi 0 -4 ut fra antall ferdigheter som ikke mestres) Ui. O 2004 Datagrunnlag (fra SSB) • Helseundersøkelsene 1985 og 1995 (med eget eldreutvalg) • Utvidet levekårsundersøkelse 1998 • 1995 og 1998 slått sammen og kalt 1996

Institutt for helseledelse og helseøkonomi 1985 1995 2002 67 -80 år Meget god/god Middels Dårlig/meget dårlig 61 21 18 68 22 10 80+ Meget god/god Middels Dårlig/meget dårlig 55 25 20 55 23 20 58 23 19 65 22 13 67+ Meget god/god Middels Dårlig/meget dårlig 56 29 14 Ui. O 2004 Andel som oppgir sin helse som god eller dårlig i helse og levekårsundersøkelser 1985 -2002 (%)

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Nervøse lidelser Diabetes Kreft Hjerteinfarkt Høyt blodtrykk Obstruktive lungesykdommer Muskel-skjelettplager Ved mange sykdommer kommer en person i flere grupper, ikke kontrollert for ko-morbiditet Ui. O 2004 I datasettet er sykdom selvrapportert og klassifisert ut fra ICD VIII / IX

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Ui. O 2004 Prevalens av ulike sykdommer (andel i utvalget), 50 år og eldre, 1985 og 1996

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Ui. O 2004 Andel med nedsatt funksjonsevne (dikotom) etter sykdomstype 1985 -1996

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Ui. O 2004 Grad av funksjonshemming (additiv) etter sykdomstype, 1985 -1996

Institutt for helseledelse og helseøkonomi • • • Kjønn Alder (kontinuerlig) Årstall (trend i hele materialet) Utdanning (3 -delt) Røyking (ja/nei) Glidning i rapportering (endring i prevalens av sykdom 1985 og 1996) • Referansekategori er funksjonsevnen hos friske og de andre syke Ui. O 2004 Kontrollvariabler

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Nedsatt funksjonsevne etter sykdom (dikotom), 1985 - 1996, odds ratio Ui. O 2004 Kontrollert for kjønn, alder, utdanning, røykevaner, trend og ”diagnostisering”

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Kontrollert for kjønn, alder, utdanning, røykevaner, trend og ”diagnostisering” Ui. O 2004 Grad av funksjonshemming etter sykdom (additiv), 1985 - 1996, OLS-estimater

Institutt for helseledelse og helseøkonomi • Selvrapportering Rapportering av lettere tilfeller av sykdom Tåler mer funksjonstap før rapportering Kontrollert for økning i sykdomsprevalens i modellen Rapportering av funksjonsevne baseres på konkrete ferdigheter • Komorbiditet • Frafall (selektivt med endring over tid) Ui. O 2004 Feilkilder

Institutt for helseledelse og helseøkonomi • Nervøse lidelser rapporteres sjeldnere og muskel-skjelett-plager oftere, de andre sykdommer tilnærmet uendret prevalens i perioden • En tydelig forbedring i funksjonsevnen blant syke over 50 år, gjelder alle sykdommer • Indikasjon på større forbedring for alvorlig funksjonssvikt enn for lettere Ui. O 2004 Konklusjon om endring fra 1985 -1996 (1)

Institutt for helseledelse og helseøkonomi • Funksjonsevnen blant personer med hjerteinfarkt har bedret seg mer enn den generelle funksjonsforbedring (trenden) i perioden • Den additive indeks som tar hensyn til alvolighet, viser at også personer med kreft, høyt blodtrykk eller obstruktive lungelidelser har fått en bedring av sin funksjonsevne ut over det trenden skulle tilsi • Dette betyr at de som har fått disse sykdommer, ser ut til å greie dagliglivet bedre enn tilsvarende pasienter tidligere Ui. O 2004 Konklusjon om endring fra 1985 -1996 (2)

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Tilbake til Hypotesene • Forebyggingseffekt; Færre som blir syke (mange feilkilder) Sett på kun de som er blitt syke, altså luket bort de hvor en eventuell forebygging har hatt effekt, dvs en forebyggingseffekt her skulle bety at de med sykdom greier seg bedre • Behandlingseffekt; De som blir syke, fungerer bedre i dagliglivet Ui. O 2004 • Kohorteeffekt; I så fall klart størst betydning for funksjon blant de som blir syke, og aller mest hos de som får hjerteinfarkt

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Vurdering av resultatene store pasientgrupper de som arbeider med alvorlig syke pasienter – det nytter de som skal skaffe ressurser til eldreomsorgen • Resultatene peker på at budsjett til helsetjenesten og til eldreomsorgen ikke er uavhengig av hverandre • En tolkning kan være at hadde ikke så mye penger blitt brukt på alvorlig syke, kunne utgiftene i eldreomsorgen blitt større Ui. O 2004 • Resultatene kan ses som positive for

Institutt for helseledelse og helseøkonomi Svar på spørsmålet i tittelen • Muligens er effekten på bedring i funksjonsevne nå tatt ut for de eldste, men internasjonalt påviste sosiale forskjeller kan antyde ytterlig (teoretisk) forbedringspotensiale • Internasjonale studier tyder på kortere sykeperiode for død, jo lenger forventet levealder er • Behov for mer kunnskap, spesielt viktig at spørsmål i store spørreundersøkelser stilles slik at dette tema kan analyseres Ui. O 2004 • Nokså universelle funn at funksjonsevnen ((I)ADL) blant dagens gamle er bedre enn for 20 år siden • Vet lite om kognitiv funksjon (demens) • Forekomst av sykdom vanskelig å fortolke, bedre behandling og pleie kan øke forekomsten