Instituto Nacional de Salud Pblica Centro de Investigacin

Instituto Nacional de Salud Pública Centro de Investigación en Salud Poblacional

ESMaestras • El Estudio de la Salud de las Maestras (ESMaestras) es un estudio de cohorte realizado por el Instituto Nacional de Salud Pública. • El propósito de estudio es dar seguimiento a un importante número de maestras durante un lapso de 30 años aproximadamente para conocer los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de enfermedades crónicas como cáncer, diabetes o de tipo cardiovascular.

ESMaestras • El seguimiento de la cohorte se realiza mediante: – Cuestionarios que se aplican cada tres años – Evaluaciones clínicas periódicas a una muestra aleatoria de las participantes

Transición demográfica, nutricional y epidemiológica México está envejeciendo En 2050 el 30% de la población será ≥ 60 años México está cambiando su estilo de vida 71% de la población tiene sobrepeso u obesidad México ha cambiado su patrón de mortalidad Mortalidad por enfermedades crónicas y accidentes 1970: 40% 2012: 85%

¿Por qué debemos hacer investigación sobre factores de riesgo en México? • Excepcionalismo poblacional (i. e. genes, dieta) • El poder retórico de la cercanía • Resultados “locales” generan responsabilidades morales (y legales) “locales”.

Estudios de cohorte prospectivos 1. Medir exposiciones antes de la aparición de enfermedades 2. Evaluar diferentes enfermedades en un solo estudio 3. Identificar mecanismos biológicos subyacentes 4. Generar instrumentos de predicción 5. Bioespecímenes pueden ser usados para evaluar exposiciones no disponibles en la evaluación basal

Estudio de la Salud de las Maestras • Estudio de cohorte más grande de América Latina (n=115, 346) • Tasa de seguimiento alta (>80%) a 7 años del inicio. • Bases para un repositorio biológico • Posicionado para hacer importantes contribuciones para el entendimiento de cáncer y otras enfermedades crónicas

Avance 2006 -2013

Diseño de la cohorte Seguimiento • Activo: 82. 1% • Pasivo: 90. 4%

Seguimiento de la cohorte 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% BC CHIS DF DGO GTO Papel HGO JAL En línea MEX Telefónico NL SON VER YUC Total

Exposiciones y desenlaces Exposiciones 2006 2008 2011 Peso Actividad física Tabaquismo Dieta actual Dieta en la adolescencia Características reproductivas Infertilidad Humo ambiental Migraña (IHS-II) Depresión (PHQ-9) Medicamentos Desenlaces Asma R. alérgica Tuberculosis EPOC Qx. torácica Infarto AVC F. auricular Angina Cateterismo Hipertensión Insuf. cardiaca Diabetes Cataratas Masto. fibroquística Enf. tiroidea Hipercolesterolemia Ca. de mama Ca. cervicouterino Otro cáncer Trombosis venosa Insuf. venosa Migraña Acné severo Colelitiasis Enf. hepática SOP Enf. arterial periférica Hepatitis B o C Arritmia Insuficiencia cardiaca Osteoporosis Fx. de cadera Depresión Parkinson Artritis Reumatoide Lupus Esclerosis múltiple Alzheimer Diabetes gestacional Preeclampsia/eclampsia

Características basales seleccionadas n=115, 346 Total Rural Urbana n=28, 234 n=87, 113 Edad media (±DE), años 43 (8) 40 (8) 44 (8) Casadas, % 69 71 68 > Preparatoria, % 88 90 88 Habla lengua indígena, % 8 18 5 Promedio lactancia (±DE), meses 16 (14) 17 (15) 15 (13) Tabaquismo, % 9 6 10 Postmenopausia, % 18 12 19 Obesidad, % 24 23 24 >5 porciones carne procesada/sem, % 24 22 26

La belleza de los números grandes Prevalencia de desenlaces escogidos ESMaestras, 2008 Hipertensión Diabetes Cáncer de mama Infarto AVC SOP Lupus Parkinson Esclerosis múltiple Depresión N 16, 244 5, 784 445 312 215 10, 435 244 78 99 6, 621 % 15. 2 5. 4 0. 2 9. 8 0. 2 0. 1 6. 2 Casos nuevos de desenlaces escogidos ESMaestras, 2011* Hipertensión Diabetes Cáncer de mama Infarto AVC SOP Lupus Parkinson Esclerosis múltiple Depresión *Preliminar n=69, 830 N 3, 786 1, 160 104 118 58 1, 351 40 6 25 1, 263

Sub-cohorte clínica Evaluación clínica de 5, 707 mujeres en la sub-cohorte clínica de ESMaestras N Antropometría Sangre Orina Mamografía Densidad mineral ósea Función pulmonar Ultrasonido carotídeo ECG Índice tobillo-brazo 5, 707 2, 275 1, 712 2, 097 1, 791 1, 379 1, 602 1, 604 % subcohorte 100 39. 9 30 36. 7 31. 4 24. 2 28. 1

Biorepositorio y biomarcadores Biomarcador Alícuotas con bioespecímenes en el biobanco de ESMaestras Biospecimen Capa leucocitaria Eritrocitos Sangre total Suero Plasma Orina No. de alícuotas 7, 330 4, 029 4, 495 29, 398 26, 952 1, 757 Glucosa Perfil de lípidos Péptido C Proteína C reactiva Adiponectina Leptina Estrona-1 IGFBP-3 Ácidos grasos SNPs 3 SNPs IGF-1 IGFBP 3: rs 2854744 IGFR: rs 2229765 IRS 1: rs 18012108 N 4146 4150 397 997 600 599 398 600 1, 584 600 600

Enfermedad Cardiovascular Subclínica • Evaluación de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular subclínica en participantes de ESMaestras • US carotídeo, índice tobillo-brazo, ECG y biomarcadores • Chiapas y Yucatán n=1, 604 en clínicas ISSSTE • Colaboración INSP-ISSSTE-INCMNSZ • Co-financiamiento CONACy. T-Astra. Zeneca (2012 -15)

Enfermedad Cardiovascular Subclínica Características seleccionadas subcohorte clínica en Chiapas y Yucatán Chiapas Yucatán n=892 *n=632 Media (DE) Edad, años 48. 3 (4. 1) 48. 0 (4. 6) IMC, kg/m 2 28. 8 (5. 4) 29. 2 (5. 6) Obesidad 33. 6 36. 5 Grosor de íntima media 0. 696 (0. 086) 0. 703 (0. 092) Placa ateromatosa 3. 7 3. 2 Enfermedad arterial periférica 10. 9 4. 2 DE=desviación estándar *Preliminar Medidas Antropometría Chiapas Yucatán n=892 n=712 888 712 Sangre 772 712 Ultasonido carotídeo 748 712 Índice tobillo brazo 889 626 ECG 890 712 Ácidos grasos 882 702

Mortalidad Causas de mortalidad (n=327) • Octubre 2013, N=546 ─ ─ Carrera Magisterial ISSSTE pensiones Servicio Postal Mexicano Familiares/Contactos/Call Center • Base de mortalidad SEED (Dic ‘ 12) ─ Identificación del 82% muertes ─ Para muertes entre 2006 -2010 identificación de 94% Neoplasias (total) Mama Ovario Cérvix Endometrio Gástrico Colon Hígado Pulmón Otros cánceres Cardiovascular Diabetes Accidentes N 128 24 13 7 3 8 5 7 8 53 44 34 121 % 39. 1 7. 3 4. 0 2. 1 0. 9 2. 4 1. 5 2. 1 2. 4 16. 2 13. 5 10. 4 37. 0

Validación de cáncer • Estudio piloto de confirmación de autoreporte ─ 43 casos incidentes de cáncer de mama ─ DF, Nuevo León, Edo. Mex • Cuestionario de confirmación • Carta consentimiento de revisión de expediente y acceso a tejido tumoral • Resultados ─ Confirmación 80%, desconfirmados 19%, ─ Para muertes entre 2006 -2010 identificación de 94% ─ 94% (n=30) de casos confirmados dieron consentimiento

Validación de otros desenlaces • Hipertensión ─ Confirmación por entrevista telefónica (A. Catzin) en 100 participantes ─ 40 contactos, 31 (78%) confirmaron el diagnóstico • Diabetes ─ Cuestionario de confirmación enviado a todos los casos ─ Validación de cuestionario de confirmación vs. expediente clínico (en curso) • Infartos ─ Cuestionario confirmación, formato de llenado expediente

Investigación metodológica Estudio de validación de dieta autoreportada, actividad física, productos de uso personal y uso de plásticos 20092013 -2014 (periodo de 12 meses) 2010 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 FFQ 1 FFQ 2 R 24 h IPAQ R 24 h FFQ 3 Sangre R 24 h IPAQ RPCP 24 h Actical RPCP 24 h IPAQ R 24 h Sangre RPCP 24 h Orina RPCP 24 h Sangre Orina Medición por mujer PAQ IPAQ PCPFQ 1 PCPFQ 2 RPCP 24 h • Validación cuestionarios de dieta, actividad física y productos de cuidado personal • N=184 con tasas de seguimiento por etapa >95%

Colaboraciones institucionales • • Carrera Magisterial Secretarias de Educación Estatales ISSSTE (Dir. Médica) DGIS/CNEGy. SR (SSA) IMSS (Dir. Prest Económicas) IMSS (Dir. Médica) ISSSTE (Dir. Prest Económicas) Convenios Carta de intención En proceso

Colaboraciones académicas actuales • INCMNSZ (Catzín, Cantú, Flores, Orea) • Harvard School of Public Health (Willett, Signorello, Mozaffarian) • Agencia Internacional de Investigación en Cancer (Romieu) ─ Interpool • Instituto Nacional de Cancerología (Villareal, Mohar, Maldonando) • Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica (Inserm, Francia) ─ Laboratorio Internacional Asociado E 3 N-ESMaestras

Publicaciones y análisis • Publicaciones: densidad mamográfica (4), obesidad (1) • Manuscritos: metodología (3), obesidad (2), densidad mamográfica (2), densidad mineral ósea (1) i. e. ─ Validez de autoreporte de antropometría ─ Validez de escala de depresión (PHQ-9) ─ Cambio en consumo de refrescos y cambio en peso • Abstracts: Refrescos y biomarcadores de riesgo cardiovascular, Consumo de pan e incidencia de hipertensión (American Heart Association EPI/NPAM)

Objetivo 2020

Objetivo 2020 1. 2. 3. 4. 5. Reforzar y expandir infraestructura existente Expansión con 55 mil hombres Obtener muestras biológicas en ~70% de la cohorte Establecer banco de tejido tumoral Fuente principal de información sobre factores de riesgo para enfermedades crónicas en México

Estrategias de seguimiento • Armonización y estandarización de procesos de recolección y cruce de datos • Reforzar mecanismos de colaboración con instituciones participantes • Generación de “espíritu de cuerpo” entre participantes • Identificación de nuevas exposiciones y uso de información geográfica

Estrategias de seguimiento Cuestionario 2014 (en desarrollo) Actualización factores de riesgos Escala de estrés percibido Uso de productos de cuidado personal Violencia Depresión (PHQ-9) Dieta Sueño Migraña (IHS-II) Ambiente construido Desenlaces “nuevos” Cáncer (endometrio, ovario, estomago, colon, pulmón hígado), miomas uterinos, insuficiencia renal, glaucoma, tromboembolia pulmonar

Expansión a hombres • Enriquecer la cohorte existente para desenlaces comunes y masculinos (cáncer de próstata) • Estudio piloto en Baja California ─ Sesiones informativas en Tijuana, Ensenada y Mexicali ─ 3, 332 participantes hombres de Carrera Magisterial invitados ─ Cuestionario sobre factores de riesgo y enfermedades en papel y en línea(www. esmaestros. org) ─ Muy alta tasa de respuesta (68%; n=2, 248) y proporción importante en línea (14%; n=482)

Expansión a hombres Características seleccionadas de participantes en ESMaestros (n=2, 248) Prevalencia de hipertensión autoreportada por edad Edad, años 42. 8 (9. 3) Obesidad 36. 4 Tabaquismo 11. 7 Alcohol por semana 0. 4 (1. 7) Diabetes 16. 5 Hipertensión 28. 3 Salud prostática Examen rectal* 5. 4 Antígeno prostático* 30. 2 Sint. prostáticos** 27. 4 *Últimos 2 años; **Moderados/severos % Media (DE) 50 40 30 20 10 0 23 a 29 30 a 39 40 a 49 Edad 50 a 75

Diseño de la cohorte ampliada PROPUESTA 27, 986 maestras de 2 estados 87, 360 maestras de 10 estados 2006 2008 n=27, 986 Basal de 87, 360 maestras Seguimiento de 27, 986 maestras 55, 000 maestros de 12 estados 2011 n= 115, 346 maestras Seguimiento de 115, 346 maestras 2014 2020 n= 170, 346 maestras y maestros Seguimiento de 115, 346 maestras 170, 346 maestras y maestros

Establecimiento de un gran biorepositorio • Recolección de muestras de sangre, orina, uñas, pelo y células bucales en 70% de la cohorte ampliada • Pilotos: Tasa de respuestas 4060% • Socios operativos (ISSSTE-IMSS) • Periodo de recolección de 5 años (800 participantes 27 sem/año) • Almacenamiento: 13 tanques N 2 Muestras de sangre y orina en biorepositorio Tubo Rojo (2) EDTA (2) Orina Volumen total (ml) 10 10 Volumen Suero Plasma Buffy Coat Eritrocitos ~ 5 ml ~ 2 ml ~ 3 ml 50 Total aliquotas por participante Total del objetivo (60% de la cohorte) Total number of aliquots TOTAL Almacenamiento Criotubos (2 ml) (3. 5 ml) 3 3 2 2 3 102, 212 1, 022, 120 306, 636 1, 328, 756

Banco tumoral • Convenio de colaboración institucional para préstamo temporal de bloques tumorales para tissue arrays y corte grueso • Banco tumoral centralizado en INCan • Inmunohistoquimica y biología molecular (PAM 50) Estimación de casos incidentes de cáncer en ESMaestr@s 2008 -2019 Total Mama Ovario Endometrio Estómago Pulmón Prostata Colorectal Hígado 806 140 141 170 140 80 154 127 Recolectados (70% de casos) 564 98 99 119 98 56 108 89

Colaboración “mentoreada” • Acceso a base de datos de forma remota ─ Esquema colaborativo (compartir capacidades analíticas) • Complejidad informática es una barrera de entrada • Taller ESMaestras de bio/epi y uso de base de datos (Programa de verano, INSP 2014) • Estudiantes y personas en entrenamiento son la base de la “maquina analítica”

Programa científico Identificación de preguntas de relevancia científica y/o para salud pública • Decisiones estratégicas para la generación de nuevos datos • Establecimiento de grupos de trabajo (i. e. diabetes, salud mental, dieta) • Ampliación de Consejo Científico • ─ W. Willett (NHS), R. Pérez-Tamayo (UNAM), F. Clavel-Chapelon (E 3 N), P. Escudero (IMSS), Weitzel (City of Hope), L. Le Marchand (MEC), D. Mozaffarian (HSPH), A. Dueñas (INCan/UNAM)

Innovación metodológica • Cruce con bases de datos electrónicas administrativas y de prestadores de servicios de salud • Exposiciones “nuevas” ─ Microbioma ─ Cortisol(estrés), arsénico en uñas ─ Ambiente construido, geográficas, violencia • Seguimiento clínico de sub-cohorte con amplia información sobre factores de riesgo cada 4 años (n=5, 707)

Últimas palabras • México ya cuenta con una gran cohorte de seguimiento • Responsabilidad moral de romper el desequilibrio recolección/uso • Esquema de financiamiento actual implica importantes riesgos • Colaboración multi-institucional necesaria para el uso de un recurso público

Contacto • Teléfonos: 0155 5487 -1000 ext. 4622, 4151 / 0155 56553113 • Correo electrónico: esmaestras@insp. mx www. esmaestras. org