INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGIA Y RADIOBIOLOGIA Tumores Testiculares

INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGIA Y RADIOBIOLOGIA Tumores Testiculares Tumores de Células Germinales Dr. Elías A Gracia Medina Especialista en Oncología J’ Servicio de Oncología Médica

Rasgos Epidemiológicos • Tumores testiculares son raros. 1% de los cáncer en el varón • Mas del 90% de estos tumores son de tipo células germinales • Se observa generalmente en hombres jóvenes entre 15 y 35 años • Gran impacto social por afectar hombres en edad fértil y por alta tasa de curabilidad • En el año 2002 se reportaron al RNC 38 casos nuevos para una tasa de 0. 6 x 100 000 Hab

Rasgos Epidemiológicos Tasa de mortalidad por cáncer de testículo x 100, 000 hombres. Edad 20 a 44 años. 2000 - 2002 Bertuccio P et al. 2007. Cancer

Principales aspecto en el manejo de los TCG testiculares Evaluación Inicial Tratamiento quirúrgico inicial Diagnóstico histopatológico Re-evaluación y estadificación Administración de tratamiento adyuvante Manejo de la persistencia y/o recaída Seguimiento

Evaluación Inicial • Anamnesis • Correcto examen físico • Estudios Imagenológicos (US) • Marcadores séricos (LDH, -HCG, -feto proteína) • Obtención de muestra biológica No se recomienda realizar BAAF del testículo Los TCG en su mayoría presentan un componente mixto. Es necesario evaluar de toda la pieza quirúrgica.

Adecuada Obtención de la Biopsia Realizar orquiectomia radical por vía inguinal con ligadura alta del cordón espermático. La orquiectomía transescrotal: (No recomendada) • Impide realizar una correcta evaluación anátomo-patológica del cordón espermático. Influye en el estadiamiento del tumor. • Pudiese aumentar la posibilidad de diseminación al escroto, cambiando de esta forma el estadio y el patrón de diseminación

Estudio Histológico • Determinación si el tumor es seminomatoso o no seminomatoso • Evaluación de todo el espécimen quirúrgico. • Estado de las túnicas del testículo y del cordón espermático • Existencia de permeación vascular y/o linfática • Realización de técnicas especiales de inmunofenotipización ( -feto, -inhibina, fosfatasa alcalina placentaria, Mib-1, Ki 67) • Diagnostico diferencial con otros tumores (cordones sexuales, sarcomas, linfoma, etc) El diagnóstico anatomopatológico de los tumores testiculares puede ser complejo, necesita de experticidad y recursos

Re-evaluación y estadificación • Realización de estudios de imágenes (Rx Tórax, US Abdominal, TAC tórax y abdomen) • Re-evaluación post-quirúrgica de los marcadores séricos LDH, -HCG, -feto proteína • Estadificación del paciente e identificación de riesgo y pronóstico • Evaluación de función renal (uso de Cisplatino), función pulmonar (uso de bleomicina) • Serología para infección por HCV y HBV • Deseo de conservación de la fertilidad. • Determinar necesidad de un tratamiento adicional y cual es este tratamiento.

Re-evaluación y estadificación Estadio p. T N M Marcadores Estadio 0 PT 1 s N 0 M 0 S 0 Estadio Ia p. T 1 N 0 M 0 S 0 Estadio Ib p. T 2 N 0 M 0 S 0 p. T 3 N 0 M 0 S 0 p. T 4 N 0 M 0 S 0 Estadio Is Cualquier p. T/Tx N 0 M 0 S 1 -3 Estadio II Cualquier p. T/Tx N 1 -3 M 0 Sx Estadio IIa Cualquier p. T/Tx N 1 M 0 S 0 -1 Estadio IIb Cualquier p. T/Tx N 2 M 0 S 0 -1 Estadio IIc Cualquier p. T/Tx N 3 M 0 S 0 -1 Estadio III Cualquier p. T/Tx Cualquier N M 1 Sx Estadio IIIa Cualquier p. T/Tx Cualquier N M 1 a S 0 -1 Estadio IIIb Cualquier p. T/Tx Cualquier N M 0 -M 1 a S 2 Estadio IIIc Cualquier p. T/Tx Cualquier N M 0 -M 1 a S 3 Clasificación TNM de la AJCC

Re-evaluación y estadificación Tumor Buen pronostico Pronostico Intermedio Mal pronostico NO SEMINOMA 56% TGNS 28% TGNS 16% TGNS SG: 92% SG: 80% SG: 48% AFP<1000 ng/ml AFP: 1000 -10000 ng/ml AFP>100000 ng/ml BHCG<5000 UI/L BHCG: 5000 -50000 UI/L BHCG>50000 UI/L LDH<1, 5 N LDH. 1. 5 -10 N LDH>10 N (todos los criterios) (Alguno de los criterios ) No Metástasis viscerales Extrapulmonares No Metástasis Viscerales Extrapulmonares Metástasis viscerales extrapulmonares Primario mediastinico 90% seminomas 10% seminomas SG: 86% SG: 72% No metástasis extrapulmonares Metástasis Viscerales Extrapulmonares SEMINOMA Clasificación Pronostica del IGCCCG

Tratamiento adyuvante Una ves realizada la cirugía, el paciente debe ser evaluado por el oncólogo médico, en el marco del equipo multidisciplinario, este determinará la conducta subsiguiente La conducta abarca una gama de estrategias que varían desde: • Observación y seguimiento • Uso de quimioterapia adyuvante • Uso de radioterapia adyuvante • Cirugía de rescate • Combinaciones Guías de diagnostico y tratamiento en Oncología. Tumores de Células Germinales de Testículo http: //www. uncc. sld. cu/Observatorio. Nacional. Cancer/documentos-uncc/guias-de-diagnostico -y-tratamiento-de-oncologia/

Tratamiento adyuvante La observación en estadio I • El paciente deberá tener la posibilidad de realizar un seguimiento estricto. • En el caso de los seminomas solo se recomienda esta opción en pacientes que tengan contraindicaciones a la radioterapia y a la quimioterapia.

Tratamiento adyuvante Tratamiento con quimioterapia • El Cisplatino es superior al Carboplatino en los esquemas de PQT, por lo que no se deben intercambiar el uno por el otro. • En caso de contraindicación del Cisplatino se usará Carboplatino con una dosis equivalente a un AUC 7. Una vez restablecida la función renal se cambiará a Cisplatino • El esquema VIP no es superior al BEP como 1 ra línea en los pacientes de mal pronóstico. • El uso de quimioterapia a altas dosis con rescate utilizando transplante de células madres periféricas no ha demostrado ser superior a la quimioterapia de primera línea con BEP

Tratamiento adyuvante Situaciones especiales • Estado general (ECOG) >2: No contraindica el inicio del tratamiento. • Estado general (ECOG) >2 con insuficiencia respiratoria retrasar la indicación del Bleomycin en el esquema de PQT. Nunca se debe reducir dosis: mantener la INTENSIDAD DE DOSIS REQUERIDA. • Uropatía Obstructiva: Realizar nefrostomia • Trombosis venosas profunda: Uso de anticoagulantes HBPM, orales • Síndrome del Crecimiento del Teratoma: debe indicarse la cirugía

Evaluación al culminar el tratamiento • Realización de estudios de imágenes (Rx Tórax, US Abdominal, TAC tórax y abdomen) • Re-evaluación post-quirúrgica de los marcadores séricos LDH, -HCG, -feto proteína • Evaluación del testículo contralateral • Determinación de la respuesta, si procede • Manejo de la masa residual Si masa residual después de la Quimioterapia con marcadores ( –), valorar cuidadosamente Cirugía

Seguimiento primer año control cada 2 meses • Anamnesis y examen físico • Marcadores tumorales • Hematologia y bioquímica sanguínea • US de abdomen, pelvis y testículo residual • TAC abdomen y pelvis (cada 6 meses) • Si implantofix, mantenimiento de la permeabilidad del catéter 2 do y 3 er años Control cada 3 meses • Anamnesis y examen físico • Marcadores tumorales • Hematologia y bioquímica sanguínea • US de abdomen, pelvis y testículo residual • TAC abdomen y pelvis + Rx Tórax (anual) 4 to al 5 to años • Anamnesis y examen físico • Marcadores tumorales • Hematologia y bioquímica sanguínea • US de abdomen, pelvis y testículo residual • TAC abdomen y pelvis + Rx Tórax (anual) Control cada 6 meses 5 to en adelante: anual • Enfocado en toxicidad tardía

Muchas Gracias quimioexp@infomed. sld. cu