INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Direccin de Prestaciones

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas Plan de preparación y respuesta institucional ante una epidemia por COVID-19 Ciudad de México, 03 de marzo de 2020

Plan de Preparación y Respuesta ante Contingencias Objetivo General Establecer los criterios en el Instituto Mexicano del Seguro Social para la preparación y respuestas, ante la introducción y propagación del SARS-Cov-19 en México y proteger la salud de la población de los riesgos y daños, por medio de la atención multidisciplinaria, coordinada, oportuna e integral. Objetivos Estratégicos Ø Estandarizarlas acciones a desarrollar en la etapa de la planeación, respuesta y recuperación Ø Fortalecer las capacidades propias de cada nivel de atención, para prevención, vigilancia y atención de casos Ø Establecer los canales de comunicación entre los diversos niveles de atención y nivel normativo. Ø Desarrollar o modificar planes de continuidad en las actividades criticas de cada nivel de atención. Ø Revisar periódicamente la vigencia del contenido del plan y actualizar según la información oficial mundial y nacional disponible. 2

Plan de Preparación Contingencias y Respuesta ante Líneas Estratégicas i. Coordinación general La coordinación General del Plan será responsabilidad del Comité Central de Mando integrado por: • Director General • Director de Prestaciones Médicas • Director de Prestaciones Económicas y Sociales • Director de Administración • Director de Vinculación y Evaluación de Delegaciones • Directora de Innovación y Desarrollo Tecnológico • Director de Finanzas • Director Jurídico • Director de Planeación Estratégica Institucional • Titular de la Unidad IMSS-Bienestar • Titular de la Unidad de Comunicación Social

Plan de Preparación Contingencias y Respuesta ante Líneas Estratégicas El Comité Central de Mando será responsable de: 1. Mantener comunicación permanente con autoridades sectoriales y extra sectoriales, así como con el Comité Nacional para la Seguridad en Salud y el Subcomité Técnico de Enfermedades Emergentes y atender sus recomendaciones. 2. Actualizar el Plan Institucional cuando sea requerido. 3. Verificar existencia y disponibilidad de insumos, y estimar nuevas necesidades, definiendo procedimientos para movilizar los recursos. 4. Establecer los mecanismos de coordinación de las operaciones. 5. Declarar el cambio en los niveles de alerta. 6. Convocar a reunión para el análisis continuo de la evolución de la situación epidemiológica y la capacidad de respuesta. 7. Definir las medidas especiales necesarias para facilitar las contenciones de intervención rápida. 8. Definir los procedimientos para obtener y movilizar recursos humanos y materiales adicionales. 9. Identificar los criterios para garantizar un acceso racional, ético y transparente a los recursos. 10. Establecer los criterios para evaluar la necesidad de asistencia externa.

Plan de Preparación Contingencias y Respuesta ante Líneas Estratégicas El Comité de Mando Delegacional estará constituido por: Titular del Órgano de Operación Administrativa Desconcentrada. Jefe de Servicios de Prestaciones Médicas Jefe de Servicios de Salud en el Trabajo, Prestaciones Económicas y Sociales Jefe de Servicios Administrativos Jefe de Servicios de Finanzas Jefe de Servicios de Desarrollo de Personal Jefe de Servicios Jurídicos Coordinador de Calidad y Normatividad El Comité de Mando Delegacional será responsable de: 1. Mantener comunicación permanente con autoridades sectoriales y extra sectoriales del estado, así como el Comité Estatal de Seguridad en Salud y atender sus recomendaciones. 2. Verificar existencia y disponibilidad de insumos, y estimar nuevas necesidades, definiendo procedimientos para movilizar recursos. 3. Establecer los mecanismos de coordinación de las operaciones. 4. En coordinación con el Comité Central de Mando definirá el cambio en los niveles de alerta. 5. Convocar a reunión para el análisis continuo de la evolución de la situación epidemiológica y la capacidad de respuesta.

Modelo Institucional de Preparación Respuesta ante Contingencias y 6

ANTES DE LA CONTINGENCIA REDUCCIÓN DURANTE PREPARACIÓN POST CONTINGENCIA RECUPERACIÓN RESPUESTA RECUPERACIÓN TEMPRANA Desarrollo, revisión y ajuste de normativa institucional congruente con Sistemas de Vigilancia Epidemiológica y Reglamento Sanitario Internacional. REHABILITACIÓN Evaluación del nivel de preparación y capacidad instalada en unidades médicas Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica actualización de protocolos y procedimientos. Coordinación y monitoreo de sistemas de alerta temprana (vigilancia epidemiológica) Gestión de equipamiento e insumos para la respuesta Elaboración Activación de de plan de protocolos y contingencia procedimientos para y atención médica, procedimiento protección de s operativos personal, estandarizado descontaminación y s manejo de fómites. Fortalecimiento de las capacidades de las unidades médicas y del personal Reacondicionamiento Activación de mecanismos de coordinación de la infraestructura multisectorial para garantizar el acceso a aplicando el modelo atención de salud y a dispositivos de de seguridad protección personal; agua, saneamiento e (adaptación de áreas higiene; seguridad alimentaria y nutrición, de seguridad, equipo, alojamiento temporal insumos) Fuente: paho. org Recursos de comunicación e información accesibles para la población y personal de salud.

Antes - Preparación Participación en grupos de trabajo sectoriales e institucionales: Ø Vigilancia Epidemiológica y diagnóstico por laboratorio. Ø Atención médica. Ø Promoción de la salud. Productos: - Emisión y actualización de lineamientos, aviso epidemiológicos, avisos preventivos de viaje, material de promoción para la salud. Diagnóstico de recursos e infraestructura. Estimación de casos. Posibles escenarios. Estimación y gestión de insumos.

Antes - Preparación Vigilancia Epidemiológica. - Emisión del ”Lineamiento estandarizado para la vigilancia epidemiológica y diagnóstico por Laboratorio”, así como de formatos para estudio de casos y contactos. - Actualización del Sistema de Notificación en Línea para la Vigilancia Epidemiológica (SINOLAVE) con la inclusión del diagnóstico. - Implementación del diagnóstico por Laboratorio de COVID-19 en los Laboratorios de Apoyo a la Vigilancia Epidemiológica del IMSS: - Enero 2020. LCE diseñó y adquirió primers, sondas y control positivo sintético para la detección de SARS-Co. V-2 (Protocolo Berlín). - Febrero 2020. Transferencia de tecnología por parte del In. DRE e implementación. LCE avalado por el In. DRE para la detección de SARS-Co. V-2 por RT-PCR en tiempo real. - Marzo 2020. LCE realizará la transferencia de la tecnología a los 3 LAVE del IMSS del interior de la república (Jalisco, Nuevo León y Yucatán).

Antes - Preparación Acciones de Promoción y Comunicación a la Población En materia de la difusión de medidas de prevención y contención de la infección por enfermedad por COVID-19, éstas se han ajustado a los mensajes que emite la Dirección General de Promoción a la Salud (DGPS). El IMSS diseña material con base en lo publicado por la Dirección General de Epidemiología (DGE) y la DGPS. Acciones antes de tener casos confirmados Se recomendó a la población que de forma general ante la presencia de síntomas respiratorios, acudan a revisión médica y se resguarden en casa; así mismo se dio a conocer el nuevo Coronavirus. Campaña de comunicación social del IMSS. Se diseñaron y se difundieron 2 gráficos diarios. Toda la coordinación con la DGPS ha sido de forma virtual. Se espera un plan específico.

Antes - Preparación Diagnóstico de capacidad instalada Disponibilidad de camas de Cuidados Intensivos: Total de Camas de Cuidados Intensivos 1, 867 - Cama de - Total de - Cama en -- Cama de -- Cuna de Cuidados Camas de Cuidados área de Cuidados intensivos intensivos terapia Intensivos Respiratorio Intensivos Adultos. Postquirúrgicos Coronarios Intermedia Pediátricos s Pediatría 882 73 Fuente: DIS/IFU , preliminar a diciembre 2019. 6 83 12 811 233 22

Antes - Preparación Diagnóstico de capacidad instalada Disponibilidad de camas de Urgencias: Total de Camas de Urgencias - Cama de Urgencias Médicas (primer contacto) 8, 506 810 Total de - Cama de Camas de Urgencias Área de Urgencias Médicas Tococirugí Choque Médicas Observación a Observación Pediátricas Adultos 310 191 4, 709 1, 313 3, 396 Fuente: DIS/IFU , preliminar a diciembre 2019. Ventiladores de soporte de vida Mascarillas N 95 4, 156 2, 830, 822 Fuente: DIS/IFU , preliminar a diciembre 2019. Total de Camas de Urgencias - Cama de Urgencias Médicas (primer contacto) 8, 506 810

Antes - Preparación Diagnóstico de capacidad instalada Ventiladores Volumétricos Institucionales Ventiladores Cantidad Registrados en IMAM 010 (2000 -2018) 3424 Contrato de Mantenimiento Centralizado (2018) 2140 Por confirmar en delegación 1284 Adquiridos en 2019 875 Total 3424 732 Recibidos 2019 732 TOTAL 4, 156

Antes - Preparación Diagnóstico de capacidad instalada Monitores de Signos vitales Institucionales Monitores Signos Vitales Registrados en IMAM 010 (20002018) Adquiridos en 2019 Monitores SV Monitores de TRIAGE Cantidad Total 5, 854 916 5, 027 4, 121 TOTAL 10, 881

Antes - Preparación Diagnóstico de capacidad instalada Carros Rojos y Oxímetros Institucionales Carros rojos y oxímetros Cantidad Total Carro rojos con desfibrilador Registrados en IMAM 010 (20002018) 2, 331 Oxímetros de pulso Registrados en IMAM 010 (20002018 2, 766 Recibidos 2019 Oxímetros 10, 362 13, 128 TOTAL 15, 459

Situación mundial ü 65 países afectados, incluido México. ü Tendencia al aumento en países de Europa y América.

Situación en México y en el IMSS En el IMSS: Ø Los 12 primeros casos (enero de 2020) ninguno cumplió la definición operacional; el LCE procesó retrospectivamente para SAR-Co. V-2, todos ellos negativos. Ø A partir de que se modificó la definición operacional, desde el 27 de febrero a la fecha se han notificado 31 casos, 23 negativos en el LCE. La mayoría con antecedente de viaje a Italia, dos a Japón y un contacto de caso confirmado. Fuente: Secretaría de Salud / IMSS. 17

Durante - Fases de la Respuesta 28 de febrero 8 -18 abril Escenario 1 Escenario 2 IMPORTACIÓN • Casos importados • Transmisión segunda generación • Brotes familiares 40 -50 días DISPERSIÓN COMUNITARIA 10 -20 días • Transmisión tercera generación • Brotes comunitarios 19 abril a 8 de mayo Escenario 3 EPIDÉMICO • Brotes regionales • Dispersión nacional

Durante – Respuesta Vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio

Algoritmo de detección y seguimiento de caso sospechoso de COVID-19 (Aplica en los tres escenarios) Caso sospechoso Identificar caso Persona de cualquier sospechoso edad que presente COVID-19 enfermedad respiratoria aguda leve o grave y que cuente con alguno de los siguientes ¿Cumple antecedentes hasta 14 No definición Título 03 días del inicio de operacional? síntomas: • Haber estado en EPP Si contacto con un caso confirmado o bajo Elaborar estudio Estudio epidemiológico de investigación a caso COVID-19 de COVID-19, o contactos • Viaje o estancia a Validación de caso por CIAE de la países con Delegación transmisión local Notificación inmediata comunitaria* de CVE-IMSS y SSA COVID-19. (*China, notifica. inmediata@imss. gob. mx ncov@dgepi. salud. gob. mx Hong Kong, Corea del Sur, Japón, Italia, EPP Toma de muestra y envió Irán y Singapur) al LCE Informar datos de alarma y medidas higiénicas Caso no grave (aislamiento domiciliario) EPP Uso de equipo de protección personal (EPP)de acuerdo a procedimiento a realizar Consultar el Lineamiento estandarizado para la vigilancia epidemiológica y por laboratorio de COVID-19 Establecer diagnóstico a través de consulta médica Realizar registro en el sistema de información en línea SINOLAVE Resultado positivo LCE envía muestra para Confirmación SARS-COV-2 por el In. DRE Caso grave, referir a 2° EPP o 3 er nivel Nota: La definición operacional es sujeta de modificación acorde al comportamiento y conocimiento de la enfermedad.

En resumen, para la identificación de caso sospechoso de COVID-19 Caso sospechoso PASO A Identific ar Validar Notific ar Se identifica caso sospechoso COVID-19 -Elaborar estudio epidemiológico PASO B Consultar algoritmo de caso sospechoso Validación de caso por la Delegación *cumpla con definición operacional PASO C Notificación inmediata a Coordinación de Vigilancia Epidemiológica y Secretaría de Salud. Captura en Sistema de Notificación en Línea para la Vigilancia Epidemiológica (SINOLAVE). notifica. inmediata@imss. gob. mx

Distribución de Delegaciones para notificación y asesoría ante casos sospechosos COVID-19 Dra. Lumumba Arriaga Nieto NOR OESTE Coahuila, Chihuahua, San Luis Potosí, Tamaulipas, Durango, Nuevo León, Zacatecas UMAE´S Dr. David Cabrera Gaytán CENTRO NORTE Campeche, Hidalgo, México Oriente, México Poniente, Quintana Roo, Yucatán y Cd. México Norte. UMAE´S Dra. Yadira Pérez Andrade NOR OCCIDENTE Aguascalientes, Baja California Sur, Colima, Guanajuato, Jalisco, Michoacán, Nayarit, Sinaloa, Sonora. UMAE´S Dra. Rosario Padilla Velázquez CENTRO SUR Chiapas, Guerrero, Morelos, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz Sur y Norte, Cd México Sur. UMAE´S 22

Vigilancia Epidemiológica por Laboratorio FASE IMPORTACIÓN CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: • Se realiza en el Laboratorio Central de Epidemiología. • Los casos positivos se enviarán al In. DRE para su ratificación. • Semana del 2 de marzo implementación en los laboratorios de la RLVIE del IMSS. Insumos para toma de muestra: • Se cuenta con una distribución delegacional de 9, 000 medios de transporte viral que dan cobertura al 100% de IMSS ordinario y el 60% de IMSS Bienestar. • Semana del 2 de marzo se programará distribución de 6, 000 medios más dependiendo del requerimiento. Transporte de muestras: Contrato de Servicio de Transporte de Muestras a través de los hospitales concentradores.

Vigilancia Epidemiológica por Laboratorio FASE TRANSMISIÓN COMUNITARIA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: • Regionalizada en los 4 Laboratorios de Apoyo a la Vigilancia Epidemiológica del IMSS: • Los casos positivos se enviarán al In. DRE para su ratificación. • Reporte en plataforma Institucional y Nacional. Insumos para toma de muestra: • 15, 000 medios de los distribuidos de la fase de importación. Transporte de muestras: Contrato de Servicio de Transporte de Muestras a través de los hospitales concentradores hacia los laboratorios de la Red del IMSS.

Vigilancia Epidemiológica por Laboratorio FASE EPIDÉMICA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: • Regionalizada en los 4 Laboratorios de Apoyo a la Vigilancia Epidemiológica del IMSS. • Reporte en plataforma Institucional y Nacional de casos positivos y negativos. • Envío para Referencia al In. DRE. Insumos para toma de muestra: • 50, 000 medios del contrato que iniciará 16 de mazo de 2020, de los distribuidos de la fase de importación. Transporte de muestras: Contrato de Servicio de Transporte de Muestras a través de los hospitales concentradores hacia los laboratorios de la Red del IMSS.

Diagnóstico por laboratorio Toma de muestra - Sólo personal autorizado y capacitado (químicos, laboratoristas, auxiliares de laboratorio o personal médico) - Manejo de las muestras como altamente infecciosas - La protección del personal es conformada por: q q Instalaciones Equipo de Protección Personal Procedimientos Buenas Prácticas

Diagnóstico por laboratorio Toma de muestra Equipo de protección personal (EPP): Respirador N 95 (NIOSH) Lentes con protección Lateral Doble par de guantes de látex Bata desechable de manga larga

Tipos de muestra Medio de transporte Exudado faríngeo y viral nasofaríngeo universal (MTVU) Lavado bronqueoalveolar Aspirado traqueal, aspirado nasofaríngeo o lavado nasal MTVU Volumen requerido Tipo de hisopo 3. 0 m. L Rayón o dacrón con mango de plástico ó aluminio 3. 0 m. L No aplica Especificaciones Temperatura de almacenamient o transporte Colocar los dos hisopos en el mismo tubo de ≤ 5 días: 4 a 8ºC transporte viral para > 5 días: incrementar la carga 70°C viral)* Volumen 1 a 1 (3 m. L de MTVU + 3 ML de Lavado ≤ 48 horas: 4 a 8ºC > 48 bronqueoalveolar). Se horas: -70°C requiere un mínimo de 2 m. L. Volumen 1 a 1 (3 m. L de ≤ 48 horas: 4 MTVU + 3 ML de Lavado a 8ºC > 48 horas: bronqueoalveolar). Se 70°C requiere un mínimo de 2 m. L. IMPORTANTE: ENVÍO DE MUESTRAS PREFERENTEMENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS. Todos los contenedores primarios deben de ser de plástico. . *Se aceptarán también exudados faríngeos y nasofaríngeos.

Criterios de aceptación de muestras ü Pacientes que cumplan con la DOCS: Persona de cualquier edad que presente enfermedad respiratoria aguda leve o grave, y que cuente con alguno de los siguientes antecedentes, hasta 14 días antes del inicio de los síntomas: • Haber estado con un caso confirmado o bajo investigación. • Viaje o estancia en países con transmisión local comunitaria. * *China, Hong Kong, Corea del Sur, Japón, Italia, Irán y Singapur. • Estudio epidemiológico de caso sospechoso de COVID-19 correctamente validado. • Muestras enviadas en tubos de MTVU con volumen mínimo de 3. 0 m. L (fecha de toma, tipo de muestra y nombre completo del paciente). • Tomadas con hisopo estéril de dacrón o rayón y mango de plástico o alambre flexible. • En caso de defunción tomar biopsia de la parte visiblemente afectada de 2 cm³, aún después de 7 días de iniciados los síntomas. • Transportadas en red fría (4 a 8ºC).

Criterios de rechazos de muestras Que no cumpla con la definición operacional de caso sospechoso. Que no incluyan estudio epidemiológico de caso sospechoso de COVID-19 llenado y validado. Muestra en medio de transporte viral virado (amarillo) o sin rotular. Muestra tomada con hisopo de algodón y mango de madera. Muestra con temperatura mayor a 8°C

Embalaje y transporte La muestra deberá enviarse al Laboratorio Central de Epidemiología en triple embalaje Categoría B (Biological Substance Category B) de acuerdo a lo establecido en la Reglamentación para el Transporte de Sustancias Infecciosas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su versión vigente 2019 -2020 y en el Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras de la DLVIE, para ser remitidas al In. DRE. • El envío al LCE será a través de sus concentradoras, el procedimiento de embalaje se encuentra disponible en: http: //11. 51. 36. 6: 90/Acerca. De. aspx en donde también existe un hipervínculo para consultar el video.

Embalaje y transporte Los insumos para el embalaje de muestras incluyen: • Medio de transporte viral universal • Hisopo de Rayón o Dacrón con mango de plástico • Hisopo para exudado nasofaríngeo de Rayón o Dacrón con mango de plástico o de aluminio flexible (para casos pediátricos) • Tubo con gel separador (tapa dorada) • Contenedor secundario rígido o flexible hermético • Papel amortiguador • Refrigerantes • Contenedor terciario (unicel) • Caja de Cartón y sobre para envío de documentos Estos insumos son entregados por parte del Proveedor de Transporte de Muestras (contrato vigente a marzo 2020) y el envío se debe programar de acuerdo a las necesidades de

Flujo de las muestras para confirmación de COVID-19 Personal Médico CIAE Laboratorista, Aux de Laboratorio Químico CIAE realiza requerimiento por unidad y coordina la entrega a través de los hospitales concentradores TOMA DE MUESTRA EN LA UNIDAD* Lineamiento Estandarizado para la VE y por LAB DE COVID-19 disponible en http: //11. 51. 36. 6: 90/Acerca. De. a spx Laboratorista Químico DISTRIBUCIÓN DE MEDIOS DE TRANSPORTE A TRAVÉS DEL HOSPITAL CONCENTRADOR Jefe de Lab Químico o Concentrador ENVÍO A LA UNIDAD CONCENTRADO RA Coordinación para el traslado a través de la DLVIE Contacto: luis. ochac@imss. gob. m x cel: 55 2665 9620 carmen. macias@imss. g ob. mx 55 60 04 59 73 GENERACIÓN DE TRIPLE EMBALAJE CLASE B Video del procedimiento de embalaje disponible en: http: //11. 51. 36. 6: 90/A cerca. De. aspx Auxiliar de Laboratorio Químico SOLICITUD DE RECOLECCIÓN EMBALAJE y ENVÍO AL LCE Correo para solicitud: pgarduno@laboratoriosan angel. mx Con copia a: jgarfias@laboratoriosanan gel. mx carmen. macias@imss. gob. mx y luis. ochoac@imss. gob. mx Las muestras de los pacientes sospechosos de COVID 19 en esta fase de casos importados, deben enviarse al Laboratorio Central de Epidemiología. La recepción en el laboratorio central de epidemiología está funcionando los siete días de la semana. Favor de no tomar muestras pareadas, es un gasto innecesario.

Algoritmo Diagnóstico Laboratorio Central de Epidemiología Recepción de muestra en el LCE Cumple con definición operacional de caso sospechoso No Se rechaza Si RT-PCR en Tiempo Real para detección de SARS-Co. V-2 (COVID 19) ¿El resultado es positivo? Si Diagnóstico Diferencial por RT-PCR en tiempo No real: Influenza A(H 1 N 1)pdm 09, Influenza A H 1 y H 3 estacionales, Influenza B, Adenovirus, Bocavirus, Parainfluenza 1, 2, 3 y 4, Coronavirus HKU 1, OC 43, NL 63, 229 E, Metapneumovirus, Enterovirus, Rinovirus, Virus Sincicial Respiratorio ¿El Si/No resultado es positivo? Se envía la muestra al In. DRE para ratificar resultado positivo a SARSCov-2 por secuenciación ¿El resultado es positivo? Si/No Se reporta resultado a la DGE

Durante - Respuesta Atención médica de COVID-19

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 1 Importación • Casos importados • Transmisión generación • Brotes familiares Medicina Familiar, Atención Médica Continua y Triage de los Servicios de Urgencias 2ª Casos estimados: docenas Infraestructura: NO se realizan modificaciones a los servicios operativos • Evaluación clínica • Toma de signos vitales • Oximetría de pulso • Enfocarse a diagnosticar neumonía o complicaciones por comorbilidades • Identificar dentro de los grupos de riesgo 36

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 1 Importación • Casos importados • Transmisión 2ª generación • Brotes familiares DECISIÓN: Un paciente dentro del grupo de riesgo debe ser evaluado de acuerdo al nivel de gravedad y determinar su referencia al segundo o tercer nivel de atención. GRUPOS DE RIESGO • • • Adultos > 65 años Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad cardiovascular Nefropatía Hepatopatía Enfermedad hematológica Alteraciones metabólicas Afección neurológica Inmunosupresión Persona que vive con VIH Embarazo Persona con obesidad mórbida 37

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 1 Importación • Casos importados • Transmisión 2ª generación • Brotes familiares DECISIÓN: • Ante un paciente con datos de alarma REFERIR A VALORACIÓN POR SEGUNDO NIVEL • En caso de estar en el Hospital ingresar para evaluar condiciones generales DATOS DE ALARMA • Disnea • Oximetría de pulso < 94% al aire ambiente • Abundantes secreciones • Taquipnea • Síndrome pleuropulmonar • Hipotensión arterial • Exacerbación de síntomas cardiovasculares o respiratorios de enfermedades crónicas • Trastornos del estado de conciencia • Vomito o diarrea persistente • Descontrol glucémico 38

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 1 Importación • Casos importados • Transmisión 2ª generación • Brotes familiares Seguimiento en Medicina Familiar: • Orientación telefónica y seguimiento por Médico Epidemiólogo • Visita del Médico Familiar al domicilio • Acude el paciente a Medicina Familiar Ver algoritmo TRATAMIENTO • Sintomático • No se recomienda tratamiento antiviral • No se recomienda en casos leves uso de antibióticos SEGUIMIENTO • Consultar al paciente a las 24 h. posteriores a la valoración inicial • Atender las medidas epidemiológicas correspondientes 39

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 1 Importación • Casos importados • Transmisión 2ª generación • Brotes familiares Medicina Familiar TRASLADO DEL PACIENTE DE MEDICINA FAMILIAR A UNIDAD HOSPITALARIA • En ambulancia , NO enviar a los pacientes por sus propios medios • Si el paciente presenta problemas de inestabilidad cardiorrespiratoria debe hacerse el traslado en ambulancia con soporte vital avanzado • Efectuar las coordinaciones necesarias entre unidades médicas 40 Hospital

Hospitales identificados como “Centros de Referencia de alta capacidad resolutiva” Los primeros 30 pacientes que padezcan COVID 19 serán enviados a los Centros de referencia COVID 19: TERCER NIVEL SEGUNDO NIVEL H Infectología CMN La Raza HGR 1 Orizaba H Pediatría / H ESCMN SXXI HGR 1 V. Guerrero HES 71 Torreón HGR 17 Cancún HES 1 del Bajío HGR Tijuana HES 14 Veracruz HGZ 1 Oaxaca HES Obregón HGZ 2 Tuxtla G. HES Jalisco HGZMF 1 La Paz HES Mérida HGR 1 Culiacán HES Puebla HES 25 Monterrey Marcha pacientes de atención Centros de referencia COVID 19

Cuidados en casa para la persona enferma por COVID-19 1. Seguir recomendaciones generales de prevención, así como las de contención. 2. Restringir actividades fuera de casa, excepto para recibir atención médica. 3. No recibir visitas. 4. No auto medicarse o hacer uso de remedios caseros. 5. Tomar sus medicamentos a tiempo con la dosis indicada por el médico. 6. Permanecer en una habitación especifica, lejos de otras personas y animales. 7. Usar cubrebocas (cubriendo nariz y boca)cuando este cerca de las personas con quienes convive en casa o bien cuando salga para recibir atención médica. 42

Cuidados en casa para la persona enferma por COVID-19 9. Limpiar y desinfectar diariamente con alcohol, toallitas desinfectantes o cloro los objetos y las superficies de mayor contacto. 10. En caso de presentar algún dato de alarma, acuda a la unidad de atención médica más cercana e informe al personal de salud que es portador de COVID-19. 11. Evitar el uso de transporte público. 12. Realice baño y cambio de ropa diario, así como las medidas de higiene personal. 13. Procure realizar actividades que ocupen su tiempo libre, sin poner en riesgo su integridad. 43

Cuidados en casa para los familiares de la persona enferma por COVID-19 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Seguir recomendaciones generales de prevención, así como las de contención. Asegurarse de atender las instrucciones que le proporciona el equipo de salud, en cuanto al tratamiento con medicamentos y cuidados de la persona enferma. Facilitar el aislamiento de la persona enferma en una habitación. Usar cubrebocas cuando este en contacto con la persona enferma. Vigilar estrechamente la presencia de algún dato de alarma y en caso necesario utilice el servicio de atención médica telefónica. Promover la restricción de las visitas y el contacto con mascotas. Limpiar y desinfectar en casa todos los días los objetos y las superficies de contacto. Asegurarse de que los lugares compartidos tengan una buena ventilación. Evitar mezclar la ropa con la de otros miembros de la familia, debe lavarse con detergente de uso comercial. Evitar tocarse ojos, nariz y boca sin antes lavarse las manos. 44

Sobre las incapacidades en escenarios uno y dos Circunstancia Días sugeridos de incapacidad En caso sospechoso con resultado negativo, deberá darse seguimiento e incapacidad de acuerdo a estado clínico De acuerdo al estado clínico Caso sospechoso que cumple definición operativa, en espera de resultados de laboratorio 1 a 3 días, adicionando más días de acuerdo a confirmación y estado clínico Caso confirmado con síntomas leves Hasta 14 días contando desde el primer día en que iniciaron los síntomas , sin necesidad que acuda el paciente Casos confirmados graves De acuerdo a evolución, en promedio de 3 a 6 semanas Contactos Hasta 14 días teniendo como diagnóstico confirmado de paciente con COVID-19 45

Caso sospechoso en Guarderías Circunstancia Acciones a seguir Acudir a la UMF de adscripción para valoración por el médico familiar, toma de muestra. Caso sospechoso que cumple definición operativa. Notificación por el epidemiólogo de la unidad médica de primer nivel. Aislamiento social por 14 días. 46

Escenario 2 Dispersión Comunitaria 47

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 2 Dispersión comunitaria • Transmisión 3 a Generación • Brotes Comunitarios • Casos estimados: Cientos Se deben realizar acciones en general para aumentar el acceso a los servicios como por ejemplo la receta resurtible Medicina Familiar, Atención Médica Continua y Triage de los Servicios de Urgencias Infraestructura: Designar uno o más módulos en las unidades médicas para la atención de pacientes con problemas respiratorios • • Aplicar mismas acciones referidas para el escenario 1 El personal de salud de los módulos debe estar adecuadamente protegido para la revisión de pacientes de acuerdo a los estándares del plan A la entrada de la unidad debe otorgarse solución base alcohol al 70 % El uso de cubrebocas para el 48 paciente

Algoritmo de Atención en Unidades de Medicina Familiar Asistente Médica Derechohabiente , -Interroga: Motivo de atención. Síntomas respiratorios. Antecedente de viaje o estancia en países con transmisión local comunitaria de COVID-19 o contacto con caso confirmado o en investigación de COVID-19 en los últimos 14 días. Pacient e Sospechoso SI NO Atención habitual -Entrega cubrebocas para su uso. -Acompaña al paciente al área destinada para la atención de pacientes sospechosos. -Informa a Médico Familiar para la atención prioritaria. -Avisa a Director de la unidad o Jefe de Servicio de Medicina Familiar. Médico Familiar con equipo de protección Escenario 2 Dispersión comunitaria -Interroga y explora al paciente. -Confirma si es un caso sospechoso. -Otorga tratamiento sintomático. -Busca datos de alarma. -Aplica evaluación rápida de insuficiencia orgánica secuencial (Escala q. SOFA). -Informa a Epidemiólogo o encargado de Vigilancia Epidemiológica para que realice estudio de caso, así como responsable de toma de muestra (ambas acciones deben realizarse en mismo lugar de la atención). -Orienta sobre medidas generales para disminuir el riesgo de transmisión así como datos de alarma. -Indica aislamiento social en casa. -Otorga incapacidad en caso necesario. NO Datos de alarma o al menos un dato de escala q. SOFA SI -Realiza formato 4 -30 -8 de referencia al servicio de urgencias para traslado en ambulancia ü Se debe destinar un área específica para la atención de casos sospechosos. ü Todo el personal debe manejar al 100% la definición de caso sospechoso actualizada. ü Se sugiere realizar una consulta de seguimiento a las 24 -48 horas, en apego al “Lineamiento para la Atención de Pacientes por COVID-2019 de la Secretaria de Salud”, sobre todo en pacientes de alto de riesgo. ü Debe realizarse seguimiento vía telefónica de todos los casos sospechosos. Apegado al “Lineamiento para la Atención de Pacientes por COVID 2019 de la Secretaria de Salud”. 49

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 2 Dispersión comunitaria Servicios de urgencias Personal de vigilancia, proporciona cubrebocas al paciente, proporciona solución base alcohol al 70% Paciente con síntomas respiratorios Infraestructura: Designar y señalar área para la atención de pacientes con síntomas respiratorios, proporcionar solución base alcohol al 70% Personal médico asignado a acceso, interroga e identifica a pacientes, en caso de presentar síntomas respiratorios refiere al sitio designado para espera de pacientes con probable COVID 19 Triage Basado en: Prevención y control de infecciones durante la atención sanitaria de casos en los que se sospecha una infección por el nuevo coronavirus (n. Co. V). OMS. Orientaciones provisionales 25 de enero de 2020 50

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 2 Dispersión comunitaria • Transmisión 3 a Generación • Brotes Comunitarios • Casos estimados: cientos Servicios de Urgencias Infraestructura: Designar un espacio específico para el paciente sospechoso. No debe permanecer cerca de otros pacientes y determinar su ingreso a hospital en área de aislamiento de forma inmediata • En hospitalización designar un cubículo para pacientes con problemas similares • Seguir con criterios clínicos y manejo de acuerdo al estado de gravedad del paciente 51

Escenario 2 Dispersión comunitaria Marcha de atención pacientes Primer nivel de atención

Equipo de protección personal Área Perfil Actividad Atención directa al paciente Personal de la salud Procedimientos que generen aerosoles Habitación de paciente con COVID 19 Personal de limpieza e higiene Acompañante Tránsito del paciente COVID 19 por áreas hospitalarias Triage Acceso a la habitación Equipo de protección personal Cubrebocas Bata Guantes Protección ocular Respirador N 95 Bata Guantes Protección ocular Cubrebocas Bata Guantes no estériles desechables Protección ocular Botas o zapatos cerrados Cubrebocas Bata Guantes Sin contacto con paciente con COVID 19 No requieren equipo de protección Personal de la salud Evaluación inicial Cubrebocas Bata Guantes Protección ocular Paciente con síntomas respiratorios Cualquiera Cubrebocas Todo el personal de la unidad Pacientes sin síntomas respiratorios Cualquiera No requieren equipo de protección 53 Modificado de: Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19), WHO Interim guidance 27 february 2020

Escenario 2 Dispersión comunitaria Atención hospitalaria Variable Escala de q. SOFA Frecuencia Presión arterial Escala de Coma respiratoria ≥ 22 sistólica ≤ 100 de Glasgow ≤ 13 rpm mm. Hg Lane DJ, Lin S, Scales D. Classification versus prediction of mortality risk using the SIRS and q. SOFA scores in patients with infection transported by paramedics. Prehosp Emerg Care 2019; 19: 1 -8. Marcha de atención pacientes Criterios de gravedad, alarma

Escenario 2 Dispersión comunitaria Atención hospitalaria Marcha de atención pacientes Elguea P , Prado O, Barradas J. Implementación de una escala de gravedad para la activación del equipo de respuesta rápida: NEWS 2. Med Crit 2019; 33(2): 98 -103

Escenario 2 Dispersión comunitaria Atención hospitalaria Al no existir tratamiento específico para COVID 19, la atención deberá proporcionarse en el segundo nivel de atención y valorar su referencia al tercer nivel solamente a aquellos pacientes con riesgo de evolucionar hacia un escenario clínico grave, que no pueda atenderse por capacidades limitadas de recursos humanos o técnicos del centro hospitalario. La referencia se realizará en aquellos pacientes que puedan beneficiarse con recursos humanos y materiales que solamente existan en el tercer nivel y que el beneficio potencial supere el riesgo del traslado. Marcha de atención pacientes

Escenario 2 Dispersión comunitaria El personal de la salud debe proporcionar atención con medidas de precaución estándar y por gotas en cubículo aislado bien ventilado y mantener la puerta cerrada Algoritmo de atención pacientes Atención en Centros de referencia

Escenario 3 Epidémico 58

Organización de los servicios de acuerdo a escenarios posibles Escenario 3 Epidémico • Brotes Regionales • Dispersión Nacional • Casos estimados: miles Infraestructura: Designar un espacio específico para el paciente sospechoso. No debe permanecer cerca de otros pacientes y determinar su ingreso a hospital en área de aislamiento de forma inmediata Infraestructura: En hospital debe asignarse un espacio específico para pacientes con criterios de hospitalización Los pacientes en estado crítico o con riesgo de evolucionar negativamente deben ubicarse, si las condiciones lo permiten, en los hospitales de concentración destinados para ello 59

Reconversión hospitalaria Escenario 3 Epidémico con grado de emergencia nacional • Unidades de segundo y tercer nivel con capacidad de respuesta • Se encuentra debidamente seleccionadas • Se instala área de recepción ( Triage) en áreas alternas a las habituales • Preparación de áreas de revisión con medidas de asilamiento por gotas o contacto • Liberación de camas de hospitalización • Preparación de áreas de aislamiento de contacto en espacios arquitectónicos definidos y señalizados. Rutas de tránsito y espacios adecuados entre pacientes 60

Reconversión hospitalaria Escenario 3 Epidémico con grado de emergencia nacional • Preparación de áreas para procedimientos generadores de aerosoles (intubación, aspiración abierta de vías aéreas, broncoscopia entre otros) • Referencia de servicios de consulta, cirugía y otros estudios y procedimientos a otras unidades médicas • Colocación de camas hospitalarias en otros espacios alternativos • Preparación de espacios alternativos de cuidados críticos • Preparación y capacitación a equipos de salud 61

Reconversión hospitalaria Escenario 3 Epidémico con grado de emergencia nacional • Preparación de insumos • Definición de centro de operaciones • Formación de comité para la atención de la contingencia conformado por director, administrador, epidemiólogo, infectólogo, enfermería, personal de cuidados críticos, entre otros. 62

Centros de referencia hospitalaria proyectados para reconversión en escenario 3 TERCER NIVEL H Infectología CMN La Raza H Pediatría / H ESCMN SXXI HES 71 Torreón HES 1 del Bajío HES 14 Veracruz HES Obregón HES Jalisco HES Mérida HES Puebla HES 25 Monterrey SEGUNDO NIVEL HGR 1 Orizaba HGR 1 V Guerrero HGR 17 Cancún HGR Tijuana HGZ 1 Oaxaca HGZ 2 Tuxtla G HGZMF 1 La Paz HGR 1 Culiacán

Durante - Respuesta Promoción de la Salud y Capacitación

Vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio Con casos confirmados importados, 28 de febrero se pasa a otra fase de comunicación Se realizaron y difundieron dos comunicados, videos y gráficos. Se integró un banco de preguntas frecuentes para el centro de atención ciudadana. IMSS esta convocado a reunión el 2 de marzo a las 13: 00 en la DGPS para acordar la estrategia de comunicación de riesgos con la población.

Medidas que la Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales implementará en los servicios Generales. • Diseñar y difundir lineamientos de operación para: Guarderías, Unidades Operativas de Prestaciones Sociales Institucionales, Centros Vacacionales, Tiendas y Velatorios, los cuales deberán prever cuatro fases: 1) anticipación, 2) detección temprana, 3) fase epidémica y 4) mitigación y control. • Definir materiales a distribuir para los centros de trabajo, unidades operativas -teatros, centros de seguridad social, centros vacacionales, tiendas y velatorios-. (Campaña de información).

Medidas que la Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales implementará en los servicios Generales. • Definir servicios y población vulnerable para actuar en consecuencia. • Definir plan de acción para servicios que requieren continuidad operativa. (Pensiones). • Definir criterios de ausentismo del personal que labora en nivel central, delegacional o unidades operativas.

Educación y capacitación del Personal 1. Sesiones informativas a todo el personal médico y de enfermería, cada que se actualíce algún documento o lineamiento en temas como: definición operacional, criterios para el diagnóstico por laboratorio y uso correcto del equipo de protección personal. 2. Cursos de capacitación. Réplica de los cursos organizados por el grupo nacional e atención médica. 3. Capacitación en toma de muestra a personal de laboratorio, médicos Epidemiólogos, médicos tratantes y personal de enfermería. 4. Capacitación en limpieza y desinfección.

Actividades de la Coordinación de Educación I. Difusión general Contenidos: Material de apoyo oficial en temas de Promoción y Prevención a la salud, Atención a la Salud, Vigilancia Epidemiológica, Laboratorio. Medios: Redes (Twitter, Facebook, Repositorio dependiente del portal Web de la CES), Correos electrónicos. Población blanco: Equipo multidisciplinario de atención a la salud. (Operativos y directivos) Método: Material abierto para autoconsumo por alumnos, operativos y directivos. Temporalidad: Mientras dure la contingencia.

Actividades de la Coordinación de Educación II. Capacitación y actualización Contenidos: Material de apoyo oficial en temas de Promoción y Prevención a la salud, Atención a la Salud, Vigilancia Epidemiológica, Laboratorio. Medios: Sesiones informativas presenciales cada que se actualice algún documento o lineamiento. Población blanco: Equipo multidisciplinario de atención a la salud. (Operativos y Directivos). Método: El personal responsable de las actividades educativas en la unidad (CCEIS o persona asignada por la Dirección de la unidad) programarán las sesiones, asegurarán los espacios físicos y materiales de apoyo, harán la convocatoria y llevarán un registro de asistencia. Esta capacitación deberá ser en todos los turnos de los trabajadores. El contenido será impartido por los expertos en cada área técnica. (Ej. Definiciones Operacionales de caso por Médico No Familiar Epidemiólogo o Sanitarista; Toma de muestras por Químico/Laboratorista/Enfermería) Temporalidad: Semanal y cada vez que exista actualización.

Actividades de la Coordinación de Educación III. Réplica de cursos de expertos Contenidos: Curso para personal operativo impartido por el INER. Medios: Pendiente de definir. Población blanco: Operativos determinados por la UAM. Método: Pendiente por definir. Temporalidad: Hasta el logro de la población objetivo.

Actividades de la Coordinación de Educación Los materiales de apoyo serán: ü Infografías ü Presentaciones en formato PDF ü Cápsulas informativas ü Videos educativos ü Brochure ü Cursos en línea (Ej. Higiene de manos) ü Lineamientos sectoriales Que estarán disponibles en: http: //educacionensalud. imss. gob. mx/es/coronavirus

Durante - Respuesta Insumos y equipos para la atención de COVID -19 Reserva estratégica

FASE DE IMPLEMENTACION Insumos y equipos para la atención de COVID -19 Reserva estratégica Contar con una reserva estratégica de insumos esenciales, Equipo de Protección Personal e Insumos para Higiene de manos. Población adscrita a MF + IMSS Bienestar Tasa de ataque Demanda Tasa de hospitalización Tasa de ingresos a UCI Tasa de uso de ventiladores Tasa de letalidad Tasa de Ataque 64, 152, 465 Población 0. 75% 1. 50% 64, 152, 465 1. 50%Enfermos 70. 00%Consultas 5. 00%Ingresos a hospitalización 10. 00%Ingresos a UCI 100. 00%Pacientes con ventilación 2. 19%Defunciones 481, 143 336, 800 16, 840 1, 684 369 962, 287 673, 601 33, 680 3, 368 738 Tasa de pacientes ambulatorios 95. 00%Pacientes ambulatorios 319, 960 639, 921 Días estancia en hospitalización 5 Días paciente en hospitalización 10 Días paciente con ventilador en UCI 84, 200 168, 400 16, 840 33, 680 Días estancia en UCI con ventilador

La cantidad calculada con las tasa de ataque entre 0. 75% a 1. 5% el 45% se quedará en la reserva estratégica en el Almacén Central van las cantidades por cada Delegación y UMAE 55% que les llegará (será el 100% de ustedes) el 60% para las unidades por % de población ADSCRITA a MF y Bienestar que tienen en sus unidades médicas, incluyendo a IMSS Bienestar, Dejar un 40% en su Almacén Delegacional para su reserva, ya que no se presentan los brotes al mismo tiempo en todas localidades y van a necesitar distribuir de acuerdo al comportamiento y tasa de ataque. Los insumos de Higiene de manos los deben de distribuir de acuerdo a los puntos de atención de Hospitales puros, hospitales con MF y UMAA puras del RO, asimismo para IMSS Bienestar en el 1 er nivel y Hospitales Rurales, les envío las calculadoras que utilizamos todas las Coordinaciones de la DPM por nivel y régimen.

Equipo de Protección Personal Insumo Guantes para cirugía 2° Mínimo 8, 964, 656 Máximo 17, 929, 331 Piezas Guantes para exploración (1°) Mascarillas N 95 desechables Goggles Cubrebocas 8, 964, 656 17, 929, 331 Piezas 8, 964, 656 5, 735, 230 15, 664. 334 17, 929, 331 11, 470, 0461 Piezas Gorros * BATAS DESECHABLES 9, 247, 578 6, 533, 928 18, 495, 156 9, 247, 578 Piezas Calculados con base a las oportunidades de atención al paciente por personal de salud 45% se queda en el Almacén Central como reserva. Actualmente en investigación de mercado (de acuerdo a su presentación ejemplo guantes caja con 100 pzas) Delegaciones y UMAE distribuir el 55% que les llega (considerarlo su 100%) Hoy se revisarán los inventarios de N 95 y goggles, para tomar decisiones de compra o redistribución.

Ventajas de uso de la bata de laboratorio - Diseño y ajuste ergonómico misma que la hacen un equipo de protección personal cómodo, de fácil colocación y retiro. - Brinda una excelente protección al ser impermeable y resistente a líquidos y fluidos, posee puños ajustables y refuerzo en mangas y pectoral, proporcionando un nivel de protección adicional para el personal que lo porta de acuerdo a la capacitación. - Forma parte del Equipo de Protección Personal recomendado por el CDC y OMS, así como en los documentos para la atención médica, prevención de Infecciones y de vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio para la enfermedad COVID-19

Ventajas de uso de la bata de laboratorio - Diseño y ajuste ergonómico misma que la hacen un equipo de protección personal cómodo, de fácil colocación y retiro. - Brinda una excelente protección al ser impermeable y resistente a líquidos y fluidos, posee puños ajustables y refuerzo en mangas y pectoral, proporcionando un nivel de protección adicional para el personal que lo porta de acuerdo a la capacitación. - Forma parte del Equipo de Protección Personal recomendado por el CDC y OMS, así como en los documentos para la atención médica, prevención de Infecciones y de vigilancia epidemiológica y diagnóstico por laboratorio para la enfermedad COVID-19

Ventajas de uso de la bata de laboratorio (cont. ) - En conjunto con otras medidas de mitigación de riesgos (buenas prácticas, procedimientos seguros, programa de higiene de manos, limpieza y desinfección adecuada, capacitación e instalaciones, brinda una excelente protección contra posibles contagios en áreas clínicas. - Brinda comodidad para desarrollar diversos procedimientos médicos con la mas alta calidad y seguridad. OMS 27 FEB 20

CDC EUROPEO CDC USA CDC • Goggles • N 95 • Guantes • Bata • No zapatones • No cubre botas

Insumos Esenciales Catéteres para suministro de oxigeno Mascarillas desechable, para administración de oxigeno Mascarillas para nebulizador Sistema de succión cerrado Cánula orofaríngea tipo Guedell Ambús Bolsas para cadáver Termómetro infrarrojos 16, 840 33, 680 16, 840 2, 000 500 2, 000 33, 680 3, 368 738 2, 780 Calculado con base a los casos estimados, actualmente en investigación de mercado De los equipos esenciales contamos con suficiencia: Oxímetros: Ventiladores: Monitores: 13, 128 4, 156 10, 881

Insumos para Higiene de manos Descripción GEL ANTISEPTICO, PARA MANOS QUE NO REQUIERE ENJUAGUE, FORMULADO A BASE DE ALCOHOL ETILICO O ISOPROPILICO MINIMO AL 70% W/W, . ENVASE DE 950 ML A 1 LITRO INTEGRADO CON TAPA DE SILLA DE MONTAR. SOLUCION ANTISEPTICA CON GLUCONATO DE CLORHEXIDINA DE 0. 5 AL 1%, ALCOHOL ETILICO O ISOPROPILICO MINIMO 70%, . ENVASE DE 950 ML A 1 LITRO INTEGRADO CON TAPA DE SILLA DE MONTAR. LIQUIDO ANTISEPTICO PARA LAVADO PRE Y POSTQUIRURIGCO DE MANOS Y PIEL. FORMULADO A BASE DE 0. 75 Minimo de TRICLOSAN, 1. 1% MINIMO DE ORTOFENILFENOL CON 10% MINIMO DE JABON ANHIDRO DE COCO EN BASE SECA. ENVASE DE 4 LITROS JABON LIQUIDO, PARA LAVADO Y DESINFECCION DE MANOS. FORMULADO CON DODECIL BENCEN SULFONATO DE SODIO 12. 8% MINIMO POLIFOSFATO 4% MINIMO NONIL FENOL POLIETINGLICOL DIETANILAMINA 4. 75% MINIMO, CLORO 2. 0% MINIMO, PRESENTACION CUBETA DE PLASTICO CON TAPA DESPRENDIBLE, VERTEDERO RETRACTIL Y ASA, CON 18 LITROS. TOALLAS DE PAPEL PARA SECADO DE MANOS, DE TRES PANELES, INTERDOBLADAS, COLOR BLANCO, ACABADO GROFADO, HOJA SENCILLA. CARACTERISTICAS DE CADA HOJA: DIMENSION CORTA EXTENDIDA 217 MM A 240 MM, DIMENSION LARGA EXTENDIDA 225 MM A 270 MM, GRAMAJE PARA USO EN DESPACHADOR, PAQUETE CON 250 HOJAS. GEL ANTIBACTERIAL CON MICRO ESFERAS DE VITAMINA E, CONTIENE ALCOHOL ETILICO AL 62%. Mínimo Máximo 1, 829, 377 2, 195, 252 28, 115 33, 738 13, 090 15, 709 52, 366 62, 839 200, 072 240, 087 481, 143 639, 921 Calculados con los puntos de atención en unidades de RO 1 er, 2° y 3° nivel e IMSS Bienestar 1° y 2° nivel. Actualmente en Investigación de mercado

Insumo de Higiene de manos Descripción DISPENSADOR DE TOALLA FABRICADA DE POLIETILENO DE ALTA DENSIDAD (TIPO ABS) RESISTENTE AL IMPACTO DE ADITAMENTOS PARA FIJARLAS EN LA SUPERFICIE POR MEDIO DE TAQUETES O CINTA DOBLE CARA LARGA DURACION. MEDIDAS DE 30 CM. LARGO X 29 CM. DE ANCHO X 15 CM. DE PROFUNDIDAD. DISPENSADOR DE JABON LIQUIDO O ALCOHOL EN GEL. JABONERA RELLENABLE, PARA JABON LIQUIDO, FABRICADA EN POLIPROPILENO ABS (ALTO IMPACTO), CON ADITAMENTO PARA EMPOTRAR A LA PARED, CAPACIDAD 800 ML. Mínimo Máximo 30, 683 61, 366 DESINFECTANTES. SOLUCION DESINFECTANTE DE SUPEROXIDACION CON PH NEUTRO, NO CORROSIVA. SOLUCION AL 100%. ENVASE CON 250 ML A 5 L. DESINFECTANTE Y BLANQUEADOR LIQUIDO, FORMULADO CON HIPOCLORITO DE SODIO A UNA CONCENTRACION DEL 6. 0% MINIMO DE CLORO ACTIVO. CUYAS ESPECIFICACIONES TECNICAS DEBEN CUMPLIR CON LA NMX-K-620 -NORMEX 2008. PORRON DE PLASTICO NO RECICLADO DE COLOR NEGRO, CON TAPA Y CONTRATAPA CON ORIFICIO DE ESCAPE. ENVASE CON 20 LITROS 33, 680 67, 360 39, 209 32, 674 Calculados con los puntos de atención en unidades de RO 1 er, 2° y 3° nivel e IMSS Bienestar 1° y 2° nivel. Actualmente en Investigación de mercado

Gracias por su atención