INOVATIVN VZDLVAC PROGRAMY PRO FARMACEUTICK PRACOVNKY Celiakie a

INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY Celiakie a laktózová intolerance MUDr. Dana Maňasková Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ. 1. 07/3. 2. 04/04. 0035

Osnova lekce Úvod • 1. Laktózová intolerance • 2. Celiakie – Historie – Epidemiologie – Etiopatogeneze – Symptomy – Diagnostika – Terapie – Dieta

Úvod k nové látce • Společné rysy celiakie a laktózové intolerance: – Gastroenterologické symptomy celiakie i laktózové intolerance jsou si podobná a často se i prolínají – Jsou geneticky dána, jsou nevyléčitelná a trvají celoživotně – Jsou stále nedostatečně diagnostikovány – Existují screeningové testy – vč. genetických – Při dodržování specifické diety pacienti nemají potíže • Rozlišné rysy: – V případě nedodržení diety u laktózové intolerance nevzniká ve sliznici zažívacího traktu zánět a pacienti nejsou vystaveni rizikům a komplikacím, které hrozí při nedodržování bezlepkové diety – Laktózová intolerance může být jedním z funkčních (nedědičných) důsledků poškožení střevní sliznice v rámci celiakie

Laktózová intolerance - Historie • • • Cca 400 let př. n. l. - Popsány příznaky již Hippokratem V Římě bylo mléko používáno k vyvolání zvracení a autoři lit. zdrojů se velmi podivují, že lidé severní Evropy mléko pijí nezpracované 1959 - Poprvé detailně popsáno Holzelem a spol. – Objeven nejdříve u Finů, následně i u osob z Německa, Francie a USA • 1981 Johnson - Autosomálně–dominantní dědičný jev - tolerance Kde, kdy a proč mutace nastala • Neolit - Lidé začali využívat domestikovaná zvířata • Kalorická hodnota a jednoduché získání – Nebylo nutné zvířata zabíjet – V té době byla naprostá většina populace intolerantní – mléko se používalo k výrobě zrajících sýrů, které nezpůsobovaly obtíže • V dobách hladomoru – Výhodnější konzumovat mléko, bez čekání na vyzrání sýra Asi v severní Evropě • Švédové a většina obyvatel Západní Evropy – Dříve oddělené části kontinentu – Jedna z nejnižších intolerancí mléčného cukru na světě • Obyvatelé východní Evropy, Středomoří a Afriky – Nejvíce intolerancí laktózy v dospělosti

Laktózová intolerance - Historie • • • Ve starověké Číně se mléko také nepilo – Kočovníci na jejích okrajích mléko pili (Mongolsko, asijské stepi) • Kočovný způsob života, koňské mléko V oblastech s nižším slunečním zářením (-vit. D) – Zvýhodněny děti a dospělí s tolerancí – Nízké procento laktózové intolerance u severských národů (Švédsko a Dánsko min. ) – Jižní národy - resorbce Ca zajištěna vit. D z kůže Kulturně-historická hypotéza – Simoons 1970, Mc. Cranck 1971 - t. č. nejvíce podporovaná hypotéza – S počátkem konzumace mléčných výrobků - cca před 10 000 lety s domestikací zvířat – Evolučně prospěšné z hlediska přežití i reprodukce – Súdán, Etiopie • Velmi nízký výskyt laktózové tolerance. • Přitom krávy a velbloudi a jejich mléčné produkty důležitou složkou životního stylu: – A) od doby přijetí zvyku u těchto národů chovat tato zvířata a konzumovat jejich produkty ještě neuplynul dostatečný čas pro vytvoření laktózové tolerance – B) stěhování národů – C) mléko a mléčné výrobky se jí fermentované, tedy s nižším množstvím laktózy – Aridní klima a hypotéza laktózové tolerance v dospělosti • Cook n al-Torki 1975 - Vznik laktózové tolerance u pouštních nomádů • Mléko = Zdroj vody a elektrolytů, potravina i nápoj, hygienické aspekty

Laktózová intolerance - Epidemiologie Intolerance laktózy • Přes 50 mil. Američanů • Cca 2/3 světové populace • • • • • 97 -100% Afričanů 90 -100% Asiatů 80% Amerických Indiánů 70 -80% Mexičanů 70 -75% Afroameričanů 70 % a více Sicílanů (Burgio et al. 1984) 60 -90% Středomořské státy (kromě Španělska) 60 -80% Židů 50 % a více - Severní Itálie 50% Hispánců 20% Bělochů 16 % Švýcarsko v 60. letech (Kistler 1966) 14 % Jihozápadní pohraničí ČR 12, 5 % Západní Čechy 10 -12% Středoevropané 7 -15% Severní Amerika běloši 1 -5% Severoevropanů Tolerance laktózy • 90 % cca - Švédové a Dáni [7] • Severoevropané • 75% , 70 -80% Austrálie • 70 % v ČR [7] • Středoevropané a jejich vystěhovalci do Ameriky a • 20% cca Turci [7] Pokles tolerance • Kolem 5. roku věku – Afriřané, Asiaté • 3 - 4. rok po skončení kojení – Číňané, Japonci v 80% - 90% • V 18 - 20 letech nejnižší aktivita laktázy u Severoevropanů

Laktózová intolerance - Laktóza • • • Mléčný cukr - disacharid (glukóza + galaktóza) V různém množství v každém živočišném mléku – V kravském mléce 4 – 5% – V lidském 5, 5 – 7% Ve všech mléčných výrobcích – Obvykle cca 5 g laktózy / 100 ml Asi 40% sladivost sacharózy Konzumace vede ke zvýšení glykémie Na rozdíl od sacharózy méně kariogenní (kazotvorná) [1] Smetana a máslo – Snížený obsah vody proti mléku – Obsah laktózy o 1/4 -1/2 snížen Zakysané mléčné výrobky – mléčné bakterie pokles laktózy cca o 1/3 – Jogurty obohacené sušeným mlékem - koncentrace laktózy je vyšší !! Tvrdé i polotvrdé sýry – Zráním štěpení laktózy na glukózu a galaktózu a ty na kyselinu mléčnou Syrovátka – Laktóza ze syrovátkového koncentrátu: • Do pekařských, mléčných a cukrářských výrobků a kojeneckých výživ

Laktózová intolerance - Laktáza • Hydrolyzuje laktózu na glukózu a galaktózu • • • Počátek laktázové aktivity v GIT - cca od 8. týden těhotenství Zvyšování aktivity do 34. týdne těhotenství Nejvyšší aktivita po porodu a během kojení Mláďata většiny savců po odstavení ztrácí schopnost trávit laktózu Pokles laktázové aktivity u většiny lidí asi o 90% během prvních 4 let života – Etnické rozdíly v době a míře • Od 3 -80 let po odstavení – 2 - 5 let - černoši - snížení aktivity cca o 1/10 – 18 let - běloši - mírně / vůbec » Mutace na chromozomu 2 » Syntéza laktázy je permanentní Laktáza v době kdy je produkována = substrátově regulována – Aktivita se zvyšuje s množstvím laktózy v potravě – U populací s dlouhodobě nízkou konzumací mléka (Indové, Eskymáci, . . . ) • 10 x nižší než u obyvatel Západní Evropy a bělošských obyvatel Severní Ameriky Po poklesu produkce laktázy v souvislosti s věkem v tenk. střevě – Nelze indukovat konzumem laktózy (Gilat et al. 1972) Kolonální adaptace (Hertzler a Savaiano 1996 ) – Nárůst produkce bakteriální b-galaktosidázy • Adaptace mikroflóry tlustého střeva a zmírnění symptomatiky • • •

Laktózová intolerance - Etiopatogeneze • • • Pokud se sníží nebo zcela vymizí produkce enzymu laktázy v kartáčovém lemu tenkého střeva Mléčný cukr laktóza zůstává v tenkém střevě nerozštěpen. – Osmotickým efektem na sebe pak váže velké množství vody z krevní plazmy • Obsah střeva výrazně vzroste [2] Laktóza v tlustém střevě potravou pro střevní bakterie – Vznik množství fermentovaných plynů • Osmotický efekt dále roste [2] Gram-pozitivní bakterie mléčného kysání fermentují nevstřebanou laktózu: – Lactobacillus – Bifidobacterium – Staphylococcus – Enterococcus – Streptococcus – Leuconostoc – Pediococcus Fermentace laktózy v tlustém střevě – Hydrolýza laktázou na: • Glukózu ( dg. vzestup v krvi ) • Galaktózu – Dále jsou fermentovány na: » Laktát » Vodík ( dg. v dechu ) ( kyselé p. H ? ) » Oxid uhličitý ( nadýmání ) » Metan konečnou redukcí oxidu uhličitého ( zápach stolice ) » Mastné kyseliny s krátkým řetězcem ( výživa kolonocytů )

Laktózová intolerance - Typy Vrozená alaktázie - kongenitální (vrozený) nedostatek laktázy • Velmi vzácné vrozené Autozomálně recesivní onemocnění - symptomy od narození • Celosvětově známo cca 40 případů, málo známé molekulární podklady [7] (Scrimshaw a Murray 1988) Primární typ laktózové intolerance X Laktózo-tolerantní osoby (díky genové mutaci) • Nejčastější přirozený typ nedostatku laktázy s koncem období laktózové tolerance – Různá míra deficitu laktázy přítomna u většiny světové populace !!! • Původní přirozený geneticky programovaný pokles množství laktázy – O více jak 90% začíná již od 2. roku života (etnické rozdíly) – 1. příznaky se nemusí projevit v dětství, ale až v dospělosti a různě i nespecificky, zhoršují se s věkem – Diagnóza laktózové intolerance často nerozpoznána Sekundární (získaná) deficience laktázy – Poškozením funkce kartáčkového lemu střevní sliznice s poklesem sekrece disacharidáz (vč. laktázy) – Střevní dysmikrobie po průjmovitých onemocněních • Normalizace nejčastěji do 3 týdnů [8] • Většinou dočasná, typicky doprovází některá onemocnění GIT: – Gastroenteritidy (infekce GIT) vč. parazitárních onemocnění – Morbus Crohn , Tropickou i celiakální sprue, St. po resekci žaludku, Užití některých léků, Ozařování Vývojová deficience laktázy (Temporary lactose intolerance ) • Přechodně novorozenec a vysoké dávky laktózy • Předčasně narození o více než 6 týdnů mohou mít velmi nízké hladiny laktázy Galaktosémie • Dědičná poruchou metabolismu galaktózy • Také “netolerují” laktózu ale symptomy jsou odlišné a závažné • Potraviny s laktózou ale i galaktózou (po enzymové hydrolýze laktózy) – Nevhodné bez ohledu na zbytkový obsah laktózy [5]

Laktózová intolerance - Symptomy Základní příznaky • • • Nadýmání Pocity tlaku v břišní dutině – Produkty fermentace laktózy • Zrychlují pasáž zažívacím traktem • Tlak v tlustém střevě [7] Průjmy – Vodnaté – Pěnovité – Kyselé [7] Další možné příznaky • • • Nevolnost Zvracení I zácpa [7] Průběh • Začátek potíží • Zpravidla 30 min - 2 h po konzumaci laktózy • Trvání a intenzita • Dle množství požité laktózy • Dle míry deficitu enzymu laktázy [2] • Trvání až 3 dny [2, 7] Komplikace • Sekundárně i k snížená digesce a resorpce dalších živin • Až malabsorbční syndrom [2] • Vyšší riziko osteoporózy • Iritace intestinálního epitelu • Vyšší střevní propustnost (? ? ? ) • Přerůstání kvasinek a patogenních bakterií • Zhoršení symptomů [10]

Laktózová intolerance - Diagnostika Laktózový toleranční test - nepřímé měření aktivity intestinální laktázy • • P. o. 50 g laktózy v 500 ml vody - a měření glykémie za 15, 30, 60 a 90 min Průkaz deficitu laktázy = vzestup glykemie o méně než 1 mmol/l [2] Dechové testy - koncentrace H 2 ve vydechovaném vzduchu • • Nerozštěpené laktóza v tlustém střevě je rozkládána bakteriemi – je produkován H 2 přímo úměrně nevstřebanému množství laktózy – Plynová chromatografie, Ruční, bateriové analyzátory aj. Nespecifické = pozitivní i u malabsorbčních syndromů, syndromu bakteriálního přerůstání v tenkém střevě (SBBO – Small Bowel Bacterial Overgrowth) Faktory zvyšující koncentrace H+ ve vydechovaném vzduchu (méně pohybů střeva – více přerůstajících bakterií) – Spánek, Pohyb, Kouření, Kyselina acetylosalicylová, chornické záněty v dýchacích cestách Faktory snižující koncentrace H+ ve vydechovaném vzduchu (x růst bakterií) – Léčba antibiotiky Dechové testy - detekce uhlíku 13 C • • Podání 50 g laktózy obohacené uhlíkem 13 C – Izolované z mléka krav vykrmovaných rostlinami s vysokým obsahem uhlíku 13 C Měřena změna poměru izotopů uhlíku 13 C a 12 C ve frakci CO 2 vydechovaného vzduchu Rychlý rapid-test • Biopsie duodenální sliznice - inkubační médium v komůrce pro vložení biopsie zahrnuje: – Glukózo-oxidázu, Peroxidázu, chromogení oxidačně-redukční substát [2] Genetické testy • • • Stanovení specifického genotypu -13910 T/C [2] Bezbolestný technicky nenáročný stěr z bukální sliznice jemnou štětičkou (dostupné i „sebetesty“ ) 100% specifita pro stanovení dědičné intolerance laktózy

Laktózová intolerance - Dieta V toleranci malých dávek laktózy velké individuální rozdíly • Obtíže mohou nastat již od méně než 6 g laktózy. Většina osob toleruje až 12 g laktózy v 1 dávce, případně i nad 12 g/den rozloženě během dne. • Míra nesnášenlivosti se časem může zmenšit. Nikdy nevymizí zcela neboť produkce laktázy nebývá obnovena a spíše se věkem zhoršuje. • Laktóza je lépe snášena s dalšími složkami stravy než čistá v laboratoři. • Další sacharidy přítomné v potravě (i tzv. probiotika) mohou dále zhoršovat symptomy: sukróza, laktulóza, fruktooligosacharidy (FOS), některé škroby, lepek aj. Možnost tolerance některých mléčných výrobků: • Jogurty aj. mléčně kvašené výrobky - snížený obsah laktózy o 20 - 40% – Bakterie zakysaných mléčných výrobků s neporušenou buněčnou membránou přežívají žaludeční nízké p. H a přispívají v tenkém střevě ke štěpení laktózy beta-galaktosidázami (enzymy mléčného kvašení). Zpomalená pasáž v tenkém střevě výhodou. • Tvrdé sýry v procesu výroby a zrání ztrácí množství mléčného cukru – Sýr typu cheddar – cca jen 5% laktózy – Dlouho zrající sýry neobsahují laktózu téměř žádnou Omezení • Mléko , mléčné výrobky – Omezení při totální laktózové intoleranci / galaktosémii • Sušenky, Oplatky, mléčná čokoláda, Různé uzeniny (párky a měkké salámy), některá léčiva, doplňky stravy, proteinové tyčinky apod. , některé chleby aj. výrobky, snídaňové cereálie, instantní polévky, margaríny, salátové dresinky, bonbóny aj. Zdroje vápníku (a hořčíku !!! ) jiné než mléko: • Mák, sardinky (s kostmi), sušený losos (s kůstkami), tofu fortifikované o vápník, škeble, tuřín, kapusta, luštěniny, brokolice, mandle, vlašské ořechy, černá melasa aj…

Laktózová intolerance – alternativy a terapie Odstranění laktózy z mléka • Přidáváním laktázových preparátů do mléka několik h před konzumací – stoupá obsah glukózy v mléce – Enzymatické preparáty pro úpravu mléka – Prehydrolyzovaná mléka se sníženým obsahem laktózy • Chromatografické odstranění laktózy - Nižší obsah sacharidů i minerálních látek • Ultrafiltrace Potraviny se sníženým obsahem laktózy a potraviny bezlaktózové - vyhláška ministerstva zemědělství ČR č. 336/97 Sb. • Stanoví druhy potravin určené pro zvláštní výživu a jejich způsob použití • Označení: „Nízký obsah laktózy“ + údaj kolik g laktózy / 100 g nebo 100 ml potraviny + „Určeno pro zvláštní výživu“ Umělá laktáza pro p. o. podání současně s mlékem / ml. výrobkem • Lactrase, Lactaid, Lacto Digest, Source Naturals, Nature’s Way etc. – kapky, kapsle, tbl. , žvýkací tablety aj. • Získány z kvasnic z mikroskopických hub, různý profil aktivity – redukce H 2 a symptomů v závislosti na dávkách Kolonická adaptatace • Teorie že pravidelné požívání laktózy povede k mírnému poklesu intolerance laktózy změnou střevní mikrflory [11] Probiotika (podpora kolonické adaptace) • RP-G 28 (Ritter Pharmaceuticals) – patentovaný oligosacharid pro p. o. podání • Stimuluje růst laktózo-metabolizujících bakterií v tlustém střevě, potlačuje produkci plynů a dlouhodobě zmírňuje symptomy • Klinické testy ve 2. fázi v r. 2011 – randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie proběhla s dobrými výsledky • Lactagen (Ritter Pharmaceuticals ) – potravní doplněk v podobě prášku, který se užíval rozp. ve vodě ve stoupajících dávkách 38 dní byl r. 2011 stáhnut z trhu. Hovořilo se o signifikantním poklesu symptomů o cca 79% u 60 pokusných osob v zaslepené studii [9], kt. Přetrvávalo ještě po dokončení studie. Genová terapie p. o. • Slibné výsledky pokusů na potkanech na Novém Zealandu a v USA • P. o. podání tekutiny s adeno-associovaným virálním vektorem vedlo k persistentní expresi beta-galactosidázy u transgenních potkanů v epitelu a lamina propria

Laktózová intolerance - Shrnutí probrané látky Geneticky laktózo intolerantní až 30% ČR populace Většina jedinců neví, že jsou laktózo intolerantní Symptomy mohou být i nespecifické Stářím se zhoršují Otestování je díky dostupným genetickým testům velmi snadné Vynecháním mléka aj. dalších mléčných výrobků se může výrazně zvýšit kvalita života těchto jedinců • Event. mohou redukovat symptomy některým z preparátů (enzymy, probiotika). Zkoumají se i možnosti genetické terapie. • Vápník, hořčík, zinek a vit. D chybí i jedincům, kteří mléko pijí… • • •

Celiakie - Historie • • • Staré Řecko - v literatuře popsán obraz dítěte s nafouklým bříškem Starý Egypt - podobný popis v lékařských pojednáních [18] Ve 2. s toletí n. l. Aretaeus z Cappadochie (dnešní Turecko) – Mluví o chronickém střevním onemocnění s příznaky, které by odpovídaly celiakii. [15] 3. století n. l. od Galéna - další zmínky o onemocnění připomínajícím celiakii V moderní době r. 1888 Samuel Gee – Jako první popsal celiakii [18] – Předpokládal existenci blíže nespecifikované potraviny, která vede u dětí k manifestaci střevních obtíží [15] 1889 van de Burg - léčil nemocné děti ovocnou dietou [18] 1924 S. Hass léčil celiakii banánovou dietou [18] Do 2. světové války – Děti s celiakií při moučné stravě velmi rychle umíraly – Větší děti nebo dospělí často umírali i na jiná přidružená onemocnění [2] 1945 během 2. světové války holandský pediatr K. W. Dicke – Všiml si, že symptomy nemocných s celiakií vymizely nebo se výrazně zmírnily při nedostatečném zásobováním obyvatelstva obilovinami [15] (Byla podávána strava z mouky z cibulek tulipánů [18] ) Tzv. Švédská potravinová nemoc - známá v souvislosti se zvýšenou konzumací obilovin [15] 1954 Paulley a spol. – Stanovili histologická kritéria celiakie na peroperačním vzorku z jejunální sliznice – Celiakie je totožná s netropickou sprue dospělých [15] 1957 Crosby sestavil [18] a Shinerová a Royer - zavedli perorální sací enterobiopsii polykací kapslí [15]

Celiakie – lepek v obilí Lepek je společně se škrobem v endospermu (povrchové části) semen některých obilnin – Pšenice - dokonce až 80% bílkovinového obsahu – Zásobní protein (prolamin) • Energie šíření do okolí, klíčení (!) a růst budoucí rostliny – Vysoký podíl AMK s dusíkem » Gluatmin a prolin (odtud anglický název gluten) [49] – Ochrana před zničením semen býložravci, všežravci a hmyzu i během dozrávání [11] • Lepek-prolamin je směsí gliadinů a gluteninů. Prolaminové frakce jsou frakce bílkovin obilovin podčeledi Trticaeae: • U pšenice gliadiny • U ječmene hordeiny • U žita sekaliny • U ovsa aveniny [49] (stran celiakie se považují za malé riziko, lze je konzumovat) Šlechtění obilnin • Obilí, které dříve rostlo planě a pak se pěstovalo, obsahovalo malé množství lepku – Pouze cca 10% [2] • Šlechtěním a zkvalitňováním obilí cca 200 let – Dnešní mouka obsahuje až cca 50% lepku – Pekařům se dobře peče, protože mouka více lepí [2]

Celiakie – vlastnosti lepku Vlastnosti lepku (glutenu) • Schopnost tvořit pružný gel – lepek (gluten) • Bobtná ve vodě i zředěné kyselině mléčné – Pružnost a tažnost těsta • Složení vypraného lepku v sušině – 90 % proteinů, 8 % lipidů, 2 % sacharidů • Určuje tzv. sílu mouky, resp. vlastnosti těsta a strukturu výsledného výrobku • Nejdůležitější složky pšeničného lepku - frakce nerozpustné ve vodě (cca v poměru 2: 3): – Gliadiny - Vysoká viskozita • Monomerní • Na vlastnosti těsta spíše jen modifikující účinek – Gluteniny - Vysoká elasticita [49] • Polymerní trojrozměrná síť s x druhy vazeb mezi gluteninovými molekulami – Vodíkové vazby, Iontové a hydrofobní interakce aminokyselin • Kvalita mouky – Podíl lepek/škrob (více lepku = kvalitnější) – pružnější těsto – Množství lepku v mouce - v % • Měření lepku dle odborné normy ČSN 461011 -9 (461011) – Vzájemný poměr proteinových frakcí lepku - gluten index • Žitný lepek se od pšeničného liší – Obsahem některých aminokyselin – Viskoelastickými vlastnostmi • Pšeničný lepek je tažný, žitný se trhá Amatérsky srovnání • Mouka + voda = váleček • Natahuje se, dokud nepraskne • Z lepší mouky s vyšším obsahem lepku se podaří natáhnout více. Pšeničný lepek jako koprodukt při výrobě škrobu: • Pro pekáreny, mlýny, masny, výrobny nápojů a cukrovinek aj. • Nepotravinářský průmysl také

Celiakie - Epidemiologie • • • Je pravděpodobné, že celiakie postihuje: – až 0, 5% české populace – S četností 1: 200 -250 – Přibližně 40 -50 000 lidí v ČR Data byla získána ze studia několika souborů dlouhodobě sledovaných nemocných a jejich příbuzných, výskytu přidružených autoimunních chorob a screeningových studií [1, 10] Dle jiných zdrojů se jedná o – 1% populace (každý 100. člověk) [2] až 2% populace – Cca 200 000 nemocných v ČR [3] Odhalení celiakie vzniklé v dospělosti není snadné. Odhaduje se, že v České republice a v jiných státech – Stále uniká správné diagnóze asi 85– 90% osob s celiakií – Diagnostikováno a dispenzarizováno asi jen 10– 15 % nemocných = pouze cca 4000 pacientů v ČR ! Vyhodnocením screeningových dat populačních studií (sérologický screening a histologická diagnostika celiakie zejména v Evropě a USA) – Vzrostla prevalence celiakie až 12 krát. Z původních 1: 1 000– 1 500 (data vyhodnocovaná na základě klinických příznaků celiakie) na 1: 70– 1: 550 [13] Přibližný výskyt celiakie ve střední Evropě je odhadován na 1: 100 -300 [7, 13] Dědičnost celiakie je autosomálně dominantní s nekompletní penetrací. Mezi monozygotními dvojčaty okolo 70 % [13] - 75% [7] Mezi příbuznými 1. stupně je výskyt celiakie 10 -15% [7], 8– 18 %. [13] Celiakie se objevuje častěji u žen než u mužů, v poměru asi 2: 1 [13] U diabetiků 1. typu – celiakie až více než 10 x častější proti běžné populaci [1] • (více viz. přidružená nebo s celiakií asociovaná onemocnění)

Celiakie – Etiologie - Genetika Je identifikováno téměř 40 různých dědičných rizikových faktorů pro vznik celiakie, které souvisí s tím, jak: – – • T buňky reagují na toxické proteiny pšenice Tymus eliminuje autoreaktivní T buňky během dětství Imunitní systém odpovídá na virové infekce aj. [57] HLA status je nejsilnější genetickou determinantou pro vznik celiakie Za predispozici k celiakii většiny (cca 98%) pacientů jsou zodpovědné níže jmenované alely, které jsou součástí tzv. "MHC" (hlavního histokompatibilního komplexu) na 6. chromozomu, kódující povrchové glykoproteinové receptory HLA 2. třídy: – HLA DQ 2 (kódovaný alelou DQA 1*0501/DQB 1*0201) • – HLA DQ 8 (kódováný alelou DQA 1*0301/DQB 1*0302) • • U 90– 95% pac. U 5– 10% pac. - především v Evropské a židovské populaci. [13, 15] Cca až 40% populace má jednu z těchto alel [57] Význam záchytu genetické dispozice k celiakii • Genetická dispozice přispívá k rozvinutí příznaků celiakie mezi sourozenci až v 36 %. [13] • Naproti tomu pozitivitu HLA-DQ 2 vykazuje asi 25– 30 % zdravé populace. [13] • Existují zřejmě i jiné dispozice k celiakii, zřejmě jeden nebo dva non HLA geny. • Průkaz rizikového haplotypu neznamená ještě stanovení diagnózy celiakie, avšak jeho vyloučení s cca 98% jistotou diagnózu celiakie vylučuje.

Celiakie – Etiologie - HLA

Celiakie – Etiologie - HLA DQ 2 a 8 MHC 2. třídy: HLA DQ: glykoproteinové Určuje sérotyp HLA – obsahuje vazebné sekvence pro Ag Rizikové podtypy: DQA 1: DQB 1*02 01 nebo 02 6. chromozom:

Celiakie – Etiologie - HLA DQ 2 • Max. rizikový faktor = příbuzenství s celiakem 1. stupně – Celiaci s předávají potomkům mnohem častěji než zbylá populace v genetické informaci celé haplotypy, které souvisí s rizikem onenmocnění [42] • Cca 95% pacietnů s celiakií má DQ 2 serotyp – 30% z nich jsou homozygoté pro DQ 2 • DQ 2 Homozygoté kteří jedí celoživotně pšenici, mají riziko vzniku celiakie o 20 -40% vyšší proti ostatní populaci • Dle kombinací různých variant řetězců alfa a beta v HLA-DQ 2 receptoru rozlišujeme jeho různé fenotypové haplotypy, heterodimery DQ 2 – Asociace s různým průběhem a tíží celiakie

Celiakie – Etiologie – Expozice lepku Denní příjem 50 mg lepku způsobuje již poškození sliznice tenkého střeva celiaků (1/100 krajíce běžného pšeničného chleba ) Různé typy gliadinů - Alfa, gama a omega gliadinové rodiny Toxické jsou i gliadinové peptidové štěpy s molekulovou hmotností pod 1000 Da [13] • Známo minimálně 50 epitopů glutenových peptidů s různými mechanismy toxicity: – Zvyšování střevní propustnosti • – Cytotoxické účinky • – Vazbou na CXCR 3 -receptor, který poté uvolňuje zonulin: – Gliadin-permeating peptides 111– 130 – Gliadin-permeating peptides 151– 170 » Vstup gliadinu do intestinální submukózy » TLR 4 - a TLR 2 -independentní cestou » Prozánětlivé (Th 1 -typ) cytokinové prostředí » Infiltrace submukózy mononukleárními buňkami Cytotoxic peptide 31– 43 – Residua 31– 49 jsou zřejmě důležitá k aktivaci nespecifické imunitní reakce Immunomodulatorní účinky • • Interleukin (IL)-8 -releasing peptide 261– 277 – Uvolnění IL-8 z enterocytů a následná chemotaxe netrofilů do lamina propria Immunomodulatory peptide 57– 89 (33 -mer) – Nejvíce imunogenní » Obsahuje 6 překrývajících se epitopů pro aktivaci T-buněk » Rezistentní k žaludečním kyselinám, pepsinu, trypsinu i peptidázám kartáčkového lemu » Nepotřebuje další zpracování APC buňkami ke stimulaci T-buněk » Váže se na DQ 2 molekuly na makrofázích aj. APC (má profil p. H který podporuje extracelulární vazby) » Rozeznán T-buňkami

Celiakie – Etiologie – Trávení lepku Terciální struktura ani peptidové můstky v gliadinu nejsou podmínkou pro vyvolání imunitní odpovědi [13] • Imunitní reakci zamezí pouze: – Celková hydrolýza [49] – Kompletní deaminace glutaminu v prolinových v prolaminových štěpech [49] Teorie deficitu peptidáz – Rezistence vůči trávicím enzymům (pepsin, trypsin, pankreatin) [13] a rozkladu lepku na netoxické peptidy až šlechtěním obilnin (např. na tetra- či hexaploidní pšenici) – Vyšším obsahem lepku ve šlechtěných obilovinách [19] • Následné přímé toxické působení složek gliadinu na sliznici tenkého střeva [13]

Celiakie – Etiologie – Střevní propustnost • Kompetentní mezibuněčná „těsná spojení“ brání průchodu makromolekul (včetně glutenových peptidů) mezi buňkami. • Proteiny se dostávají skrze střevní bariéru: – Až v 90% trancelulární cestou • Lysozomální degradace na neimunogenní peptidy – Cca 10% peptidů transportováno jako intaktní proteiny • Paracelulární cesta - antigen-specifické imunitní odpovědi – Regulace nitrobuněčných těsných spojení – tight junctions » Role ve vzniku antigenní tolerance / netolerance – Narušení integrity TJ – může se vyvinout im. reakce na zevní antigeny » Nezralost sliznice GIT » Radiace, chemotherapie, toxiny …. a antinutrienty (vč. lepku) a infekce – APC, T a T-NK lymfocyty, B lymfocyty a plasmatické buňky hned v těsné blízkosti • Gliadin interaguje s rec. CXCR 3 – Signální kaskáda vede k uvolnění zonulinu

Celiakie – Etiologie – Zonulin = pre-HP 2 = prekursor pro haptoglobin 2 Zralý lidský haptoglobin • Heterodimerické plasmatické glykoproteiny – podjednotky spojené kovalentně disulfidovými vazbami – Alfa-polypeptidové řetězce - 2 varianty: Alfa-1 o 9 k. Da a Alfa-2 o 18 k. Da – Beta-polypeptidové řetězce - glykosylované, konstantně 36 k. Da • 3 lidské fenotypy haptoglobinu: – HP 1– 1 homozygoté = 0 kopií genu pro zonulin - jen u 7% celiaků – HP 2– 1 heterozygoté = 1 kopie genu pro zonulin – signif. asociace s rizikem vzniku celiakie – HP 2– 2 homozygote = 2 kopie genu pro zonulin – méně častý u celiaků než v kontrolní skupině = negativně selektován během evoluce pro vyšší riziko vážné malabsorbce sekundárně vlivem vyšší střevní permeability a pro asociaci s vyšší mortalitou. • Rozštěpený haptoglobin na 2 peptidové podjednotky = hemoglobin „scavenger“ [59] Nezralý haptoglobin - HP 2 podjednotka = zonulin • Vyšší produkce zonulinu vede ke: – Zvýšené prostupnosti TJ pro antigeny do střevní submukózy (paracelulární cestou) - včetně gliadinu – Stav asociovaný kromě celiakie ještě s: Diabetem 1. typu, RS, Mnohými alergiemi (potravinové !) a autoimunitami – V. s. i ke zvýšení permeability hematoencefalické bariéry a souvislosti s některými typy nádorů CNS [59] • Vyšší produkce zonulinu nastává: – Aktivací proteinázou aktivovaného receptoru 2, 3 → transaktivace receptoru pro EPGF (Epidermal growth factor) – Bakteriální expozicí sliznice tenkého střeva → Stažení se proteinu zonula occludens 1 z komplexu „TJ“ (těsná mezibuněčná spojení (tight junctions)) → Vzestup střevní permeability (V. s. ochrana sliznice x kolonizaci tenkého střeva mikroorganismy) – Gliadin via chemokinový receptor CXCR 3 → zvýšené uvolnění zonulinu (charakteristický proces pro časné fáze celiakie) [15] • CXCR 3 je zvýšeně exprimován u pacientů s celiakií → vysoká střevní propustnost pro další gliadin (posilující se efekt) • Zonulin jako biomarker: – Zhoršené funkce střevní bariéry [59] – Mnohých autoimunitních onemocnění, neurodegenerativních onemocnění a některých typů nádorů [59] • Potencionální cílová molekula nových medikamentů [59]

Celiakie – Etiologie – Další zvyšování střevní propustnosti Zánět • • TNF-alfa → střevní propustnost + Interferon-gama → další vzestup permeability endotelu i epitelu – Aktivuje signální cestu IRF 1 → Expanze a udržování lokální zánětlivé odpovědi – Aktivuje transkripční faktor STAT 1[13] → aktivace adhezivních molekul ICAM a také B 7 -2 [23] • Obezita s metabolickým sy. (inzulínová rezistence) → + IL-6 z hypertrofované tukové tkáně → zonulin + • Interleukin 15 a kyselina retinová (derivát vitamínu A) – Spouští zánětlivou odpověď na gluten !!! – Vyšší hladiny IL-15 mohou vést u geneticky disp. jedinců k rozvoji časných fází celiakie • Blokáda IL-15 vedla na myším modelu k prevenci rozvoje celiakie [58] • Podání vitamínu A a k. retinové vedlo u myší k silnější buněčné i humorální zánětlivé odpovědi na antigen [58] • IL-2 – vznik v důsl. celiak. zánětu • IL-4 - vznik v důsl. celiak. zánětu • Virový zánět a membránová teorie – Podíl na vzniku slizničních lézí po aktivaci imunitního systému virovými infekcemi – Adenovir typu 12 • Má aminokyselinové sekvence gliadinu • Umožňuje zkříženou reakci protilátek mezi oběma antigeny [13] • Bakteriální zánět → zonulin + • Celiakální zánět → zonulin + → průnik gliadinu + → zánět + → zonulin +++ Nezralá střevní bariéra • Předčasné zavedení lepkové stravy kojenci ap. Teorie lektinová - Bílkovinné antinutrienty stravy (nejen lektiny !!!) • Schopné vázat neúplné oligosacharidydové řetězce glykoproteinů zralých enterocytů a poškozovat je [13] – Soja, brambory, fazole a mnohé jiné potraviny !!! (Revize klasických dietních doporučení při střevních zánětech !!!) Zvýšená střevní propustnost = trvalý antigenní tlak Vznikají další autoimunitní choroby a komplikace, z nichž některé ohrožují přímo život nemocného

Celiakie – Etiologie – Tkáňová transglutamináza (t. TG) t. TG je specifický endomyziální nitrobuněčný enzym převážně exprimován v lamina propria • Aktivace a zvýšená produkce t. TG buněčným poškozením (zánětem – infekčním, mechanickým i celiakálním aj. ) • Podílí se na apoptóze (plánované buněčné smrti) - brání uvolnění autoantigenů • Po uvolnění z buněk moduluje tkáňovou reparaci - aktivací TGF beta • TGF beta zodpovídá za normální epiteliální diferenciaci - tedy regeneraci střevní výstelky !!! • Protilátky proti tkáňové transglutamináze (At-TGA) blokují přímo intestinální epiteliální diferenciaci [13] a vznikají léze podobné celiakálním Gliadin v lamina propria je vysoce afinní substrát pro t. TG = pevná vazba • Gliadin, gliadinové fragmenty a peptidy z 30 - 40% glutaminu a prolinu = Velmi dobrý substrát pro t. TG • Vazebné sekvence gliadinu -PQPQLPY- • Gliadin poté deaminován na sekvenci -PEPELPY- [23] • Vzniká imunoreaktivní peptidový komplex: deaminovaný GLIA + t. TG v endomyziu střevní stěny = antigen celiakálního zánětu

Celiakie – Etiologie – Imunitní reakce na deam. GLIA-t. TG Prezentace antigenu • Na glykoproteinových molekulách DQ 2 nebo DQ 8 HLA 2. třídy na povrchu membrán antigen prezentujících buňěk (APC) – Polymorfní část HLA DQ 2 vázající antigenní peptidy je schopná vázat negativně nabité aminokyseliny ( asparagin, kys. glutamovou) na kotevních pozicích [23] = naváže komplex deam. GLIA-t. TG Aktivace CD 4 a CD 8 T lymfocytů • Dochází k patologické aktivaci intraepiteliálních specifických CD 4 a CD 8 T lymfocytů v lamina propria sliznice tenkého střeva – – Kostimulační molekuly patol. aktivovány Patol. koncentrace cytokinů (např. : nedostatek IL-10, nadbytek IL-15 aj. ) Přítomnost univerzálního stimulátoru (superantigen z pylu břízy aj. ) Jiné …? • • Teorie o působení imunopatologických mechanizmů [10] [15] Teorie primárního imunodefektu Rozvoj Th 1/Th 0 typ zánětlivé odpovědi s tvorbou protilátek • Glutensenzitivní CD 41 lymfocyty – – • Spouštějí Th 1/Th 0 typ zánětlivé odpovědi Typické poškození vilózní architektoniky sliznice tenkého střeva Později i ativace B-buněk – Tvorba protilátek proti transglutamináze (At. TG, TGA), gliadinu, endomyziu aj. [23] [15]

Celiakie - otázky • Které z faktorů rozhodují o tom, jak dlouho bude onemocnění klinicky latentní = prevence propuknutí – Sledování hladin zonulinu ? Včas dieta na snížení střevní propustnosti ? • Které symptomy ev. komplikace se po propuknutí celiakie projeví = včasný záchyt vzniku onemocnění u konkrétního jedince – Toho času umíme jen doporučit u geneticky pozitivních jedinců opakovaně při zhoršení zdravotního stavu podstoupit screeningové ATG. • Jak vážný bude průběh i rizika již vzniklé celiakie ? – U koho má smysl klást velký důraz na sekundární prevenci ? • Jak navodit zpět toleranci lepku / zablokovat zánět bez nežádoucích účinků ? • Proč se v posledních letech se zvýšil věk, ve kterém onemocnění poprvé propukne a proč se změnily i symptomy ? – Snad to souvisí s nižší konzumací glutenu a jeho zavádění až ve starším věku kojenců [15] • Jak dál zefektivnit screening - záchyt celiakie a monitoraci zánětu ?

Celiakie - Směrnice - Guidelines pro diagnózu celiakie - ESPGHAN, NAPSGHAN Evropské , resp. Severoamerické společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN, NAPSGHAN) 1990: Anamnéza a klinické příznaky kompatibilní s CS – Pozitivita sérologických markerů celiakie (protilátky) – Biopsie-histologie s pozitivním nálezem kompatibilním s CS u nemocného staršího 2 let – Zřetelná klinická a sérologická odpověď na bezlepkovou dietu – Vyloučení onemocnění s podobnými klinickými projevy. [13] ESPGHAN 2010: (I v diagnostice celiakie dospělých) • A) Dítě pžíbuzného 1. st. s celiakií / s Downovým syndromem, diabetes 1 nebo malý vzrůst: • 1. genetické testy HLA DQ 2/8 pozitivní (= jen cca u 40% celk. populace) • 2. protilátky proti t. TG (TTG-Ig. A) test + stanovení celkových serových Ig. A: – Titry t. TGA 3 x vyšší než norma → 3. biopsie – t. TGA pozitivní ale ne 3 x vyšší → 3. antiendomyziální protilátky - (EMA) test: • Pozitivní → 4. biopsie • Negativní → 4. další vyšetřování, ale normalní strava s lepkem • B) Dítě s klin. symptomy - definitivní diagnózu bez biopsie lze stanovit, pokud: • 1. t. TG-Ig. A – 10 x vyšší než norma • 2. EMA – min. 10 x vyšší než norma • 3. pozitivní DQ 2 nebo DQ 8 • 4. pozitivní odpověď na bezlepkovou dietu

Celiakie - Další guidelines Dr. Alessio Fasano (Director of the Center for Celiac Research at Massachusetts General Hospital) • 4 z 5 podmínek stačí k diagnóze celiakie (Květen 2013): – Symptomy celiakie – Pozitivní výsledky t. TG-Ig. A a EMA-Ig. A – Pozitivní HLA DQ 8 nebo 2 – Biopsie prokazující vilózní atrofii – Ústup symptomů na bezlepkové dietě • American College of Gastroenterology (AGA) 2013 Clinical Guidelines: – Diagnóza celiakie je závažný krok – potvrzení biopsií stále zlatým standardem a je vysoce doporučováno

Celiakie – Diagnostika – Genetické vyšetření - Význam genetických testů v diagnostice – od r. 2010 součástí guidelines ESPGHAN: • Genetické vyšetření lze využít k zamítnutí diagnózy celiakie s 98 -99, 5 % jistotou [3] – Existují zřejmě i jiné dispozice k celiakii, zřejmě jeden nebo dva non HLA geny. [13] • Genetické vyšetření vykazuje méně falešně negativních výsledků než protilátkové testy a biopsie – Zejména u dětí mladších 2 let – U pacientů s pouze mírnou enteropatií / latentním onemocněním – U pacientů na bezlepkové dietě – U pacientů s Ig. A či Ig. G deficity • Zvláště efektivní u osob s pozitivní rodinnou anamnézou / jinými silnými rizikovými faktory • Vhodné využití při vylučování celiakie v případě nejasného onemocnění GIT. Význam genetických testů ve screeningu celiakie: • Dosavadní screening na TG 2 Ig. A a konfirmace biopsií rizikových skupin – mnoho nediagnostikovaných • Neinvazivní snadný stěr bukální sliznice – možnost odběru i mimo zdravotnické zařízení. [7, 12] • Minimum falešně negativních výsledků (pod 0, 5%) • Serologické a další vyšetřovací kroky prováděné pouze u geneticky pozitivních jedinců dovolilo zredukovat počty prováděných duodenobiopsií o cca 70% (40% tvořily případy falešně pozitivních Ig testů) – www. biomedcentral. com/content/pdf/1741 -7015 -11 -188. pdf • = úspora nákladů na screening celiakie • = možnost screeningu větší části populace

Celiakie – Diagnostika – Hlavní serologické testy At. TG = t. TG-Ag = TTGA = Protilátky proti tkáňové transglutamináze • Nejrychleji reaguje na stav pacienta - bezlepkovou dietou relativně rychlý pokles = monitorace zánětu • Základní screeningový test na protilátky třídy Ig. A [1, 9] u jedinců na lepkové stravě [45] • Falešně pozitivní At. TGA (pozitivitu nutno ověřovat biopsií sliznice tenkého střeva): – Chronické jaterní a ledvinné onemocnění, monoklonální gamapatie, různé autoimunity [13] • Negativita Ig. A, Ig. G testu - prakticky vylučuje celiakii, ale falešně negativní výsledky mohou mít: – cca 10% pacientů se sníženými hladinami Ig. A protilátek – Vhodné: • stanovit i celkové Ig. A hladiny + Ig EMA, ev. At. TG Ig. G při deficitu Ig. A [19] • Specifita 95 -100%, Sezitivita 70 -98% dle různých metod a autorů • Finské rychlotesty Biocard – (2006, ČR) – Ig. A - t. TG z kapky krve) Imunochromatografický, kvalitativní test i pro domácí užití – Uváděná senzitivita je 96, 3% a specificita 89, 7% EMA, Em. A, AEP, AEA protilátky proti endomysiu (pojivový tkáňový protein hladkého svalu mezi myofibrilami) • Senzitivita (75%) 85 -98% - (různé dle autora a typu testů) – I pozitivita u latentního onemocnění s ještě normální střevní sliznicí [10] – Na bezlepkové dietě titr Em. A protilátek klesá až k úplné negativitě testu [44] – Při Ig. A deficitu mohou být vyšetřované Ig. A protilátky negativní [10] • U céliakiů cca ve 3%, což je 10 -16 x vyšší výskyt než v běžné populaci [44] • Specifita 90 -100% (vysoká) - u dětí do 2– 3 let věku velmi vysoká [10] • Cílená diagnostika a dlohodobé sledování celiakie AGA, AGG protilátky proti gliadinu Ig. A i Ig. G • Nízká citlivost a specificita, zásadní otázkou standardizace • Nejsou důkazem celiakie - spíše projevem zvýšené permeability stěny střevní

Celiakie - Klasifikace - dle míry projevů a diagnostikcých testů: Geneticky disponovaní (HAL DQ 2/8): cca 40% celkové populace Potenciální CS: asi 20% zdravých jedicnů s DQ 2 nebo DQ 8 při testu • + HLA–DQ 2 ev. DQ 8, +/- imunologické abnormity, biopsie -/+ IEL(+ instraepiteliální počet gama/delta lymfocytů), AEP +/-, 0 symptomů celiakie • propuknutí choroby je možné = dlouhodobé sledování, opakovaně At. TG testy a biopsie po x letech [10] [13, 9] Latentní CS: • 0 symptomů, biopsie + IEL, + AEP, + At. TG • celiaci na bezlepkové dietě/v časné fázi onemocnění mohou mít obdobný nález. 60 -70% (80 -85%) dg. celiaků Silentní - němá CS: cca 7× častější než symptomatická CS • 0/+ symptomů, + biopsie, + AEP, + AGP [10], bývá + RA na CS [13], • I asymptomatické přetrvávající poškození sliznice může vést k závažným komplikacím [15] !!! Subklinická - oligosymtomatická - atypická - extraintestinální forma CS: • + biopsie, + sérologie, + Atypické symptomy (0 v GIT): Anemie, metabolická osteopatie, x růstu u dětí, neurologické sy. , gynekologické obtíže aj. Klasická - typická - plně rozvinutá forma CS: 30– 40 % (20 -15%) dg. nemocných s celiakií • + biopsie, + serologie, + typické symptomy, + související sy. s generalizovanou malabsorpcí

Celiakie – Diferenciální diagnostika Různý stupeň atrofie střevní sliznice také u: • • • • • Lambliáza Kryptosporidiové infekce [10] Intolerance bílkovin (mléko, soja, vejce, kuřata, ryby) [10] Autoimunitní enteropatie [10] Ig. A deficit Hypogamaglobulinémie [10] Agamaglobulinémie [10] Těžké infekce Graft versus host disease (reakce štěpu proti hostieli) Difuzní lymfom tenkého střeva Gastrinom Eozinofilní gastroenteritida Střevní ischemie atd. [13] Tropická sprue Bakteriální osídlení tenkého střeva Stav po resekci žaludku Virová gastroenteritida (rotaviry) U starších dětí jsou atrofické slizniční změny způsobené vyjímečně jinou příčinou než celiakií [10]

Celiakie – Symptomy gastrointestinální Klasické projevy celiakie u dětí • Nejčastěji od 6. měs. věku (příkrmy s lepkem) - do 2, resp. 10 -12 let – Krupičná kaše, piškoty, polévky zahuštěné moukou • Ubývají případy s plně vyjádřeným malabsorpčním syndromem s průjmy, váhovým úbytkem a anemií Projevy celiakie v dospělosti • Nejčastěji mezi 25 - 40. rokem (30 - 50. dle jiného zdroje) • Často předchází některá z celkových zátěžových situací (tzv. spouštěcích faktorů) např. : – Vážnější infekční onemocnění, operace, úraz, psychický stres, těhotenství, porod, potrat, kojení aj. GIT symptomy: • Stolice hojná častá (= kopiózní) kašovitá i 3 x-4 x /denně [2], [1], [3] – Hnilobné procesy v tlustém střevě (x absorbce peptidů, mastných kyselin, vitamínů a minerálů) • Nápadně zapáchající mastně se lesknoucí šedá kašovitá napěněná stolice • Tvorba kyseliny mléčné, H 2+ aj. plynů při kvašení cukrů - p. H stolice bývá pod 5, 5 [10][9] – Celiakální krize („gliadinový šok“) - těžké průjmy s dehydratací a minerálovým rozvratem, dnes jen vzácně [13] • Břišní diskomfort, plynatost, bolesti břicha od nevýrazných až po kolikovité (produkcí plynů v tlustém střevě) [13] – Nechuť k jídlu až anorexie, ev. i časté zvracení [2] [24] – Vzedmuté, nafouklé břicho, které nápadně kontrastuje s hubenými končetinami – Mellinkoffův příznak - poklepové zkrácení = stáza střevního obsahu v dilatovaných střevních kličkách [13] • Nepřibývání na váze, hubnutí, sklon k podvýživě [2] – U dospělých však může být přítomna naopak i chronická až urputná zácpa, i obezita !!! [2]

Celiakie - Komplikace Celiakie neodpovídající na léčbu (CNL) • 0 účinku bezlepkové diety aplikované min. 6 měs. • + symptomy / +laboratorní nález svědčící pro aktivní celiakální zánět [54] – Cca 1/3 nedodržení diety vědomě / nevědomě (skrytý lepek) [19] – Nesprávná dg. celiakie [54] / souběh s jiným onemocněním střeva vedoucí k průjmům a malabsorbci (viz. dif. dg. ) Komplikace celiakie: • Refrakterní celiakie - RC I-III. st. (10– 20 % osob s CNL) (pomalá odpověď na bezlepkovou dietu) – Rizikové faktory: Atrofie střevní sliznice, úbytek tělesné hmotnosti, přidružená autoimunitní choroba, mužské pohlaví [54], vyšší věk • Ulcerózní jejunoileitida – event. následně i maligní Ig. A lymfom, perforace GIT, krvácení, změny břišních lymfatických uzlin, akumulace hyalinního a lipoidního materiálu [13], Kolagenní sprue • Malignity (neléčená / pozdně dg. celiakie = závažná prekanceróza) – Karcinom tenkého střeva, Střevní lymfomy(EATL) (+Maligní Ig. A lymfom), Adenokarcinomy tenkého střeva, Squamózní karcinomy jícnu a faryngu [13] • Nově bolesti břicha a teploty = pátrat po komplikacích, zejména malignity !!!)

Celiakie – Mimostřevní symptomy Důsledky zánětu a malabsorbce proteinů, vitamínů, minerálů a energie celkově : • Nespecifické obtíže – Celková slabost, únavový syndrom, apatie k okolí, ochablá svalovina [9] [2] (B 1, proteiny, fosfáty, zánět…) – Tetanie, svalová slabost [9] (Mg, Ca, B 6) – Bolestivost kloubů a svalů [2] (zánět, kolagenotvorné proteiny, Mg, Ca, Zn, D) – Iritace, rozladěnost, plačtivost, mrzutost dětí, deprese [2] [9] (omega-3, Mg, Vit. B řady vč. k. listové, E, A, Zn, D, Fe, proteiny) – Otoky končetin v pokročilém stadiu [2][9] (proteiny) – Krvácivé projevy - Např. krvácení z nosu bez zjevné příčiny [2] (vitamin K, proteiny) [9] – Trombocytóza a hyposplenismus (zánět, x štítné žlázy…) – Poruchy imunity [1] (proteiny, Zn, B vit. , C, A, D, antigenní tlak, genetická disp…) • Opožděný vývoj – Neprospívání v prvních měsících života, ani na ZŠ [1] [9] (vše dohromady) • Asi 10% dětí s malým vzrůstem trpí celiakií [24] - každé pomalu rostoucí dítě screening CS • Zaostávání za vrstevníky v pohybu [2] (-“-) i v psychickém vývoji [9] – Opožděná puberta [2], opoždění menarche, nepravidelnosti cyklu, poruchy fertility, potence i neplodnost [13] • Slizniční změny – Recidivující aftózní stomatitida aj. záněty dutiny ústní (vit. řady B, Zn, proteiny) – Glositida (vit. řady B, Zn) – Záněty spojivek [13] (vit. A, B, …) • Kožní změny – Suchá kůže a lámání nehtů, alopecie [13] (vit. A, biotin, Fe, Zn, proteiny, C, B) • Anémie (Fe, B 9, B 6, B 12, proteiny, vit. E ) – Často dg. jako anemie z nedostatku Fe při neg. testu na okultní krvácení a dlouhodobě neúspěšně léčena substitucí Fe. Zlepšení až po zahájení léčby celiakie. [1] – American Gastroeneterology Associacion doporučuje screening na celiakii u anemie z nedostatku železa, protože: – 2 -5% pac. s anemií z nedostatku Fe a s 0 sy. celiakie má + serol. Testy na celiakii – 3 -9% pac. s anemií z nedostatku Fe a s 0 sy. celiakie má + biopt. nález – 10 -15% pac. s anemií z nedostatku Fe se střevními symptomy má celiakii

Celiakie – Mimostřevní symptomy + Asociované choroby • Osteopenie, osteoporóza, osteomalacie - bolesti skeletu [13] a fraktury již u školních dětí [8] – Deficit: Ca, Mg, D, Zn, proteiny, pohlavních hormonů [9][2][8] – Nadprodukce: IL-1 alfa, IL-1 beta a TNF-alfa, parathormon (def. D) – Předčasná / k terapii rezistentní osteoporóza / osteopenie = indikace k testu na celiakii – Izolované zvýšení AST + ALT [13][2] u 1. 5 -9. 0% celiaků – Poškození zubní skloviny [9] a zvýšená kazivost zubů [2] – Poruchy růstu Asociace • • = související častější souběh celiakie aj. onemocnění v. s. vlivem: – HLA DQ 2/8 genotypu – Vyšší střevní propustnosti a + průniku antigenů / toxinů Autoimunity 10– 30 x častěji než ostatní populace Endokrinopatie Duhringova dermatitida Diabetes mellitus 1. typu [2] [1] [7] Autoimunní thyreoiditida Revmatoidní artritida. [7] Sjogrenův syndrom [13] Systémová onemocnění pojiva [13] Sarkoidóza [13] Myastenia gravis [13] Epilepsie [9] [2] Srdeční vady [2] Autoimunní hepatitida [13] Primární sklerozující cholangitida [13] Primární biliární cirhóza [13] Malý vzrůst v dětství Addison’s disease Brain calcifications Ig. A nefritida, Ig. A mesangiální nefropatie Ig. A deficience [20] Ataxie [13] Deprese, anxiozita [13] Downův syndrom Polymyozitida [13] Intersticiální plicní fibróza [13] Turnerův syndrom [13] Williams syndrome Schizofrenie

Celiakie – Prevence / Diagnostika Střevní propustnost Zavádění lepku do stravy všem dětem • Americká studie z r. 2005 zkoumala výskyt celiakie u dětí se zvýšeným rizikem rozvoje celiakie: • Před 3. měs. věku - riziko vyšší než ve věku 4 - 6 měs. • Po 7. měs. věku - riziko mírně vyšší než ve věku 4 - 6 měs. • Dnes lékaři zpravidla doporučují jako prevenci proti celiakii zavádět lepek mezi ukončeným 4. a 7. měsícem věku dítěte. • Riziko rozvoje celiakie se dále snižuje, pokud je dítě v době zavedení lepku ještě kojeno. • Dřívější zavedení lepku jednoznačně zvyšuje riziko rozvoje celiakie u dítěte. • Dopady zavedení lepku po 7. měsíci věku nejsou takto jednoznačně stanoveny – Podle některých odborníků vyšší riziko celiakie dáno i jinými vlivy, např. : • • Důležité je podávat příkrmy obsahující lepek dítěti zpočátku v malém množství, např. : – • • Obiloviny s lepkem je mají pouze doplňovat Běžnou součástí stravy by se obiloviny obsahující lepek měly stát až zhruba od 8. až 9. měsíce, kdy dítě začíná dostávat běžné pečivo a těstoviny. Od tohoto věku je vhodné zahrnovat potraviny obsahující lepek pravidelně do jídelníčku dítěte – – • Přidat pouze lžičku instantní kaše s lepkem k plné porci rýžové kaše Většina příkrmů podávaných na začátku přikrmování by měla být bezlepková – • Větším množstvím lepku podávaným při zavádění lepku do stravy u starších kojenců Aby se mohly případné příznaky celiakie plně projevit. To umožní eventuelní celiakii včas a správně diagnostikovat a včas zahájit léčbu, tedy bezlepkovou dietu. [6]

Celiakie – Terapie – Dieta Bezlepková dieta • Jedinou a nezbytnou léčebnou metodou u prokázané celiakie je celoživotní bezlepková dieta. • V praxi bývá velkým problémem dodržování bezlepkové diety u lehkých a asymptomatických forem onemocnění, a hlavně u dětských pacientů. • Přísná a trvalá bezlepková dieta je důležitým opatřením před vznikem závažných komplikací, zejména malignit. [9] • Vhodnou bezlepkovou dietou může být například stravování se dle metabolic balance® bez nutnosti kupování drahého alternativního pečiva či muk.

Celiakie – Terapie – Další aspekty diety a monitorace celiaků Kromě lepku eliminovat dále ze stravy: • Než se zhojí sliznice tenkého střeva (týdny - měsíce): – Tučné (především tučné a pečené maso a smažené potraviny [2] ) – Těžké dráždivé potraviny [2] ? ? ? • Pálivé a čili papriky, pepř, alkohol [2] – Strava s rostlinnými lektiny • Brambory (solaniny), luštěniny (fazole, čočka, soja, hrách), rajčata (tomatiny), cibule, česnek, bez, vikev, rukola, … – Prozánětlivé a alergizující potraviny • Alergizující konzervanty aj. E, celer, vitamín A, přepálené tuky, – Přechodně může být i intolerance laktózy • Nefermentované mléčné výrobky – hlavně mléko Protizánětlivé a antioxidační (hojivé) prvky ve stravě • Fosfolipidy (vejce), Kurkumin (? ) (s olejem a medem), Rutin (? ) (pohanka), Zinek (? ), Vit. řady B (? ) (vejce, droždí, játra) • Antioxidanty obecně (jablka, manga a další ovoce několikrát denně – pokud možno bio) Prevence malnutrice • Vápníku (a hořčíku), Železa, Zinku (a mědi), Vitamínů C a B 12 (a ostatních B), D, E, K, A • Alespoň zpočátku léčby dodávat i v potravních doplňcích [1] [2] Lékařské kontroly celiaků celoživotně gastroenterologem – frekvence dle stavu, zpravidla á 6 -12 měs. • Kontrola autoprotilátek (1 x ročně), vážení, pátrání po asociovaných nemocech, • Pomocné laboratorní vyšetření – Krevní obraz, Základní biochemické parametry (+ železo, glukóza, vápník, ALP, Albumin) • Denzitometrické vyšetření kostní hustoty u dospělých á 2 roky [13] • Prevence malnutrice – v případě potřeby dodání vitamínů event. i i. v.

Celiakie – Terapie – Medikamenty používané Refrakterní celiakie – RC I-II • Kortikoidy – Tlumí zánětlivou reakci ve střevní sliznici, napomáhají diferenciaci enterocytů. Dávka se redukuje na nejnižší množství dostatečné k udržení remise [2] • Azathioprine RC Typ II • Cladribin (USA) - cca 50% remisi, 5 -leté přežití: – Při dobré reakci na Cladribin 83 % – Bez efektu na terapii Caldribinem 22 % • Nezaznamenali nárůst lymfomů • Autologní transplantace kmenových buněk (USA) Malabsorbce a malnutrice • Substituční terapie - ve větším rozsahu střevní atrofie – Po stanovení diagnózy – Při relapsech provokovaných tzv. spouštěcími mechanismy • Infekční choroby apod. [2] – Calcium (Mg !!!), Folát, Fe, Vitamin B-12 (B 3, …), Vitamin D, A (? ), Vitamin K, Zinek • Anémie – Většinou kombinovaným deficitem hemopoetických faktorů: • Vitamin B 12, železo, pyridoxin aj. • Deficit minerálů (K, Ca, Mg) – Dle akutního stavu perorální nebo parenterální aplikací + případně terapie osteoporózy • Periferní neuropatie – Vyžaduje parenterální podání vysokých dávek vit. řady B [2]

Celiakie – Terapie – Výzkum – Eliminace lepku Genticky modifikovaná pšenice • Produkující inhibiční peptidy gliadinu, Pšenice s lepkem bez biologicky aktivních peptidů, Vnešení netoxických glutenových sekvencí do rýže aj. Vazba glutenu polymerními molekulami • BL-7010 (Bio. Line. Rx) – Vazbou na gluten snižuje jeho toxicitu a dostupnost im. systému, komplex zůstává ve stolici, potencionální ochrana před lepkem kontaminujícím bezlepkovou stravu. V myších pokusech redukovaly imunitní odpověď a míru vilózní atrofie. Klinické studie od r. 2013 Rozštěpení lepku v potravině - Inkubace potravin s bakteriálními peptidázami přípravě / před požitím Rozštěpení lepku v trávenině • Prolyl endopeptidases (PEPs) – Endoproteolytické enzymy štěpící gluten v aktivních místech bohatých na prolin na malé oligopeptidy, které pak dále už rozštěpí aminopeptidázy a karboxypeptidázy kartáčkového lemu. Specificky doplní střevní enzymy. – Zdrojem PEPs bakterie a rostliny. Lidské PEPs exprimováno pouze v cytosolu buněk. • ALV 003 = EP- B 2 (cysteinová proteáza) + AN-PEP (prolyl endopeptidáza) – P. o. směs 2 rekombinantních gluten-specifických proteáz – Enzym AN-PEP byl získán z běžné plísně Aspergillus niger [48]. Štěpí molekuly glutenu a T-buněčné receptorové peptidy. Budoucí indikace k eliminaci cross-kontaminace lepkem bezlepkové stravy. – Fáze 2 klinického testování ALV 003 - 2012 Digestive Diseases Week (DDW) Meeting in San Diego, California • Signifikantně redukoval míru poškození střevní sliznice celiaků – Celi. Action Study™ phase 2 b studie ALV 003 • Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná klinická studie – probíhá nábor • 12 týdnů na 500 pacientech v USA, Kanadě a Evropě při bezlepkové dietě • Sledováno: změny střevní silznice – denzita klků a míra IEL, symptomy, serologie, kvalita života • Poté Cca 120 pacientů bude pokračovat dalších 12 týdnů – • • Více info na: www. clinicaltrials. gov , Stephanie Sipe, Blue Chip Marketing Worldwide, Direct (847) 418 -2474, Ssipe@bluechipww. com, www. Celiactionstudy. com, www. bluechipww. com, Alvine Pharmaceuticals, James Watson, Chief Business Officer, Alvine Pharmaceuticals, Inc. (650) 596 -2436, Jwatson@alvinepharma. com PEP z: Flavobacterium meningosepticum, Myxococcus xanthus, Lactobacillus helveticus zinc-dependent PEP, Enzymy bakterií z úst (Rothia bacteria) Proteázy z ječmene EPB - Cysteine endoprotease EPB

Celiakie – Terapie - Výzkum – Snížení střevní propustnosti Prevence rozyvoje celiakie a asociovaných autoimunitních aj. onemocnění a součást jejich alternativní terapie [65] Blokáda uvolnění zonulinu • Larazotide acetate = Migalastat Hydrochloride = AT-1001 = C 32 -H 55 -N 9 -O 10. C 2 -H 4 -O 2 – Inhibitor zonulinu - tedy yvýšené propustnosti TJ v odpovědi na různé stimuly vč. Lepku – Redukuje tzv. "leaky gut" – Předpokládá se efektivní ochrana jen proti malému množství glutenu [59] – Klinicky t. času testován na Fabryho chorobu – Alba Therapeutics Corp - Shire Pharmaceuticals 2009 - Cephalon Inc. acquired the rights 2011 – Klinické studie v 10 -ti výzkumných centrech v U. S. (Alba Therapeutics) dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná • Bezpečnost, signif. mírnější škody na sliznici po expozici glutenu, 70% nižší střevní permeabilita po exp. Lepku • Nižší produkce prozánětlivých cytokinů, méně GIT symptomů • Nejčastější NÚ: močové infekce, bolesti hlavy [65] Zonulinoví antagonisté Blokáda epiteliálního ZOT receptoru Blokáda tkáňové transglutaminázy - Tissue transglutaminase inhibitors (TTGI) • Bránila selektivní deamidaci glutenových peptidů a tím i rozpoznání T-buňkami • Cystamin – TG 2 inhibitor umí zablokovat proliferaci gluten specifických T-buněk • TG funkce je ale nezbytná k hojení střevní sliznice ! (via TGF beta) • Lokální NÚ: Poruchy formace extracelulární matrix a hojení ranek • Monodansyl cadaverine • Suicide inhibitor, L-682777 - Inhibuje lidskou TG 2 ale i faktor XIIIa • Synthetic compounds containing halo-dihydroisoxazole • KCC 009

Celiakie – Terapie – Výzkum Imunomodulace Selektivní inhibitory adhezních molekul (Selective adhesion molecule inhibitors) - Interferují se zánětlivými reakcemi • Selektivní inhibice leukocytární adheze – redukce IEL (Detralex ? ? ? ) • Inhibice Integrinu 4 – zábrana migrace T-bu. do lamina propria (redukce IEL) – Natalizumab - Lidské protilátky proti INTEGRIN- 4 pro terapii RS, t. č. klinicky testovány na „inflammatory bowel disease (IBD)“ – T 0047 - malá molekula antagonizující Integrin- 4, t. č. klinicky testováno – MLN 02 – Monoklonální protilátky proti integrinu – 4, t. č. ve 2. fázi klinického testování na IBD, • Potencionální interference s HLA-DQ-T buňkami v lamina-propria • Možné NÚ: vyšší riziko GIT infekcí, možné riziko vzniku intolerance různých proteinů stravy • Anti-CCL 25 – role ve vývoji T-buněk a homingu Ig. A ASCs do střevní mukózy podílením se na jejich extravazaci do lamina propria • Blokáda STAT 1 - Může zabránit gliadinu v aktivaci adhezivních molekul ICAM a také B 7 -2 [23] • Potlačení aktivity p 38 MAP kinázy - Potlačení zánětu vyvolaného gliadinem [23] Cytokinová terapie • IL-10 - Možnost navození imunol. Tolerance, vyvažuje typ imunitní reakce TH 1, může dlouhodobě potlačit gluten depenedentní aktivaci Tbuněk v laboratorních pokusech se sliznicí celiaků, pilotní studie s refrakterní CS jen malý efekt, kandidát pro terapii Crohnovy choroby. Klinické testy 2 a 3. úrovně zastaveny pro nedostatečný efekt. • Anti IL-15 = Hu. Max-IL-15, CRB-15 – IL 15 je klíčovým mediátorem celikálního zánětu – aktivátor IEL, protilátky zvažovány k terapii refrakterní celiakie, ve 2. fázi klinického testování na revmatoidní artritidu, potenc. využití i u jiných autoimunit vč. potlačení zánětu vyvolaného gliadinem • CRB-15 - IL-15/Fc chimerický protein v preklinickém testování • Anti IFN - dominantní cytokin produkován gluten reaktivními T-buňkami, ve 2. fázi klinických testů na Kronovu chorobu • NKG 2 D antagonisté – brání zabíjení enterocytů IEL při celiakii, v myším modelu bránily i rozvoji DM 1 u NOD myší potlačením expanze autorekativních CD 8+ T-buněk • Měchovec – Hookworm - Změna cytokinového prostředí, redukce symtomů celiakie [56]

Celiakie – Terapie – Výzkum Imunomodulace Blokáda prezentace antigenu na APC na HLA-DQ 2 / HLA-DQ 8 • HLA-DQ 2 -blocking compound Silencing (umlčení) gluten-reaktivních T-buněk • Eliminace • Protilátky proti CD 321 a CD 154 (CD 40 L) - mohou navodit umlčení, možné NÚ: Toxic cytokine syndrome (anti-CD 3), Trombembolie (anti-CD 154) • Solubilní dimery HLA–peptidových komplexů – indukují apoptózu specifických T buněk jako důsledek neadekvátní stimulace – komplikováno množstvím glutenových epitopů • Intranazální podání glutenu / glutenových epitopů pro T-buňky Terapeutická vakcína Nexvax 2 • Znovunavození tolerance k lepku vakcínou s kombinací 3 nejaktivnějších epitopů lepku pro HLA-DQ 2 molekuly (90% celiaků – ne pro HLA-DQ 8+). Identifikovány Dr. Bobem Andersonem (Walter and Eliza Hall Institute's Immunology division). Předpokládá se, že r. 2017 bude vakcína dostupná na trhu • 1. fáze klinických studií od r. 2009 Austrálii (Nexpep, Melbern), +Nový Zéland a U. S. (Immusan. T US, 2012), Injekce Nexvax 2® á týden přes 3 týdny u celiaků na striktně bezlepkové dietě – NÚ: stejné GIT symptomy jako po konzumaci lepku, což je potvrzením toho, že vakcína obsahuje správné epitopy lepku • Nové krevní testy k detekci a monitoraci celiakálního zánětu a efektivity terapeutické vakcíny – Měření gluten-reaktivních T-buněk = funkční testy s využitím peptidů použitých pro vakcínu. V kombinaci s genetickými testy se může jednat o velmi spolehlivou, neinvazivní a o polovinu levnější diagnostiku celiakie. Stimulace hojení • R-spondin 1 – rekombinantní protein, který v pokusech na zvířatech fungoval jako vysoce specifický stimulátor epiteliálních buněk střeva

Celiakie - Shrnutí probrané látky • • Pro vznik celiakie je nezbytné: genetická dipozice, přítomnost lepku, zvýšená střevní propustnost pro lepek, aktivace imunitní reakce. Každý 33. až 200. stý člověk v ČR může mít celiakii, ale jen cca 1/10 z nich je diagnostikována. Většina celiakií probíhá s minimem symptomů či zcela asymptomaticky. Typické jsou nejrůznější nespecifické mimostřevní projevy. Zvýšená střevní propustnost je důležitý patofyziologický prvek v rozvoji celiakie a následně i přidružených autoimunitních a degenerativních onemocnění Nepoznaná celiakie nebo na dietu neodpovídající celiakie je závažná prekanceróza. Definitivní stanovení celiakie je závažný verdikt pro celoživotní striktní bezlepkovou dietu a pravidelnou dispenzarizaci s preventivními kontrolami u gastroenterologa. Ve screeningu a diagnostice celiakie již mají své opodstatněné místo i genetické testy (ESPGHAN gudielines 2010). Dostupné jsou již i jako sebetesty. Dietu lze zaměřit nejen na nepřítomnost lepku, ale i na snížení střevní propustnosti, zlepšení hojení střevní sliznice vč. preventivního užívání potravních doplňků. V klinickém testování jsou již blokátory zonulinu, antileukotrienové a antiintegrinové protilátky a desenzibilizující vakcína.

Laktózová intolerance - Použitá literatura • [1] EDITA , Klímová. Alternativní zdroje bílkovin a vápníku při nesnášenlivosti laktózy [online]. Brno : ? , 2007. 37 s. Bakalářská práce. MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy. Dostupné z WWW: < is. muni. cz/th/102468/fsps_b/Bakalarska_prace__Alternativni_zdroje_bilkovin_a_vapniku_pri_nesnasenlivosti_laktozy__1_. doc >. [2] MUDr. Petr Kocna, CSc. Laktózový toleranční test, dechový test s 13 C-laktózou, H 2 -test. In Laktózový toleranční test, dechový test s 13 C-laktózou, H 2 -test [online]. Ústav klinické biochemie VFN a 1. LF UK : Pe. Ko 2007 - internetové centrum , 2007 [cit. 2011 -03 -20]. Dostupné z WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/glab/gl_lakto 1. htm >. [3] Lactose Explained. In Food reactions [online]. ? : ? , 2005 [cit. 2011 -03 -20]. Dostupné z WWW: < www. foodreactions. org/intolerance/lactose/absorption. html >. [4] MUDR. KOCNA, CSC. , Petr. DECHOVÉ TESTY – MODERNÍ, NEINVAZIVNÍ DIAGNOSTIKA. Interní Med. [online]. 2006, 7 a 8 , Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha, [cit. 2011 -03 -20]. Dostupný z WWW: . [5] ING. KVASNIČKOVÁ, Alexandra. Tolerovatelný příjem laktózy při její nesnášenlivosti. In Vědecké stanovisko EFSA k meznímu příjmu laktózy u osob s intolerancí laktózy a galaktosémií. [online]. ? : Agronavigátor, 5. 10. 2010 [cit. 2011 -03 -20]. Dostupné z WWW: < www. agronavigator. cz/default. asp? ch=13&typ=1&val=104759&ids=158 >. 104759. [6] HELLINGEROVÁ, Petra. Poruchy metabolismu sacharidů [online]. Brno : ? , květen 2008. ? s. Bakalářská práce. Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta. Dostupné z WWW: < is. muni. cz/th/176871/lf_b/Bakalarka 2. txt >. [7] MVDR. MATĚJOVÁ, Halina; MGR. BŘEZKOVÁ, Veronika. Laktózová intolerance versus laktózová tolerance. Časopis Va. P. 28. 5. 2010, 2010/03, s. ? . Dostupný také z WWW: < www. vyzivaspol. cz/clanky-casopis/laktozova-intolerance-versus-laktozovatolerance. html >. [8] STRÁNSKÝ, Miroslav ; SIEBER, Robert ; DE VRESE, Michael. Laktóza ve výživě. Lactose in Nutrition. . Občanské sdružení pacientů s IBD : Crohn. cz [online]. 2007, ? , [cit. 2011 -03 -20]. Dostupný z WWW: < www. crohn. cz/colitiscrohn/product. asp? product. Id=225&detail. Sub. Cat. Code=134 >. ISSN 1214 -1534. [9] Laktózová intolerance. Fitlife. cz [online]. 2011, ? , [cit. 2011 -03 -20]. Dostupný z WWW: < www. fitlife. cz/laktozova-intolerance >.

Celiakie - Použitá literatura [1] Doc. MUDr. Zdeněk Šumník Ph. D. , Celiakie při diabetu[online]. Pediatrická klinika - Organizace mezinárodní studie CEDICS studující genetiku celiakie u diabetických dětí, laboratoř molekulární genetiky při pediatrické klinice FN Motol 2. LF, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. lmg. cz/index. php? kategorie=2&lang=cze&skupina=4 [2] prof. MUDr. Přemysl Frič, Dr. Sc. , O celiakii[online], 2010, Klub celiakie Brno, Asociace rodičů a přátel zdravotně postižených dětí v ČR, o. s. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. klubceliakie. cz/about. html > [3] Soňa Straková, Celiakie – problémy s diagnostikou[online], oddělení ARO, Nemocnice Rudolfa a Stefanie, Benešov, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. chemilagen. cz/DNA_celiakie. html [4] Ing. Danu Gabrovská, Ing. Janu Rysová, Databáze bezlepkových výrobků VÚPP , [online]. Databáze byla vytvořena na základě projektu Národní agentury pro zemědělský výzkum Ministerstva zemědělství ČR QD 1023, Dotazy k databázi adresujte na Ing. Danu Gabrovskou, tel. : 296 792 272, e-mail: d. gabrovska@vupp. cz nebo Ing. Janu Rysovou, tel. : 296 792 389, e-mail: j. rysova@ vupp. cz. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. vupp. cz/czvupp/04 bezlepkove/index. htm > [5] MUDr. Vít Kulhánek, Nemocnice Milosrdných bratří, Brno - odborný poradce Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu [online]. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. bezlepkovadieta. cz > [6] Jill M. Norris et al. , Risk of Celiac Disease Autoimmunity and Timing of Gluten Introduction in the Diet of Infants at Increased Risk of Disease, [online], JAMA. 2005; 293: 23432351. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < jama. ama-assn. org/cgi/content/full/293/19/2343 > [7][online]. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. genetika-plzen. cz/? lng=cz&goto=news&nid=5 > Genetika Plzeň, s. r. o. , Nepomucká 159/A , Plzeň - Černice [8] Žofková I. , Celiakie a její vztah ke kostnímu metabolismu , [online], Endokrinologický ústav, Praha, Článek: Čas. Lék. čes. , 2009, 148, pp. 246 -248. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. prolekare. cz/casopis-lekaru-ceskych-clanek? id=5793&confirm_rules=1 > [9] MUDr. Vladimír Volf, Ph. D. , CHRONICKÉ BOLESTI BŘICHA U DĚTÍ, [online] Klinika dětí a dorostu, 3. lékařská fakulta UK a FN Královské Vinohrady, Praha. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. solen. cz/pdfs/ped/2006/03/05. pdf > [10] MUDr. Karel Goldemund, CSc. , CELIAKIE, [online] Dětské a dorostové oddělení Ns. P Vyškov, Přehledné články Solen, Pediatrie pro praxi 2001 / 3, pp 106 -111, . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. prakticka-medicina. cz > <coeliac. cz/download/goldemund. pdf > [11] MUDr. Kateřina Kyselová, [online] Chemila, spol. s r. o. , Laboratoř lékařské genetiky, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < celiakie-">chemilag. webnode. cz/news/nesnasenlivostlepku-celiakie- > [12] Anneli Ivarsson et al. , Breast-feeding protects against celiac disease, [online] American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 75, No. 5, 914 -921, May 2002 © 2002, . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ajcn. org/cgi/content/full/75/5/914 > [13] MUDr. Lucie Prokopová Ph. D. , CELIAKIE – CO MÁ VĚDĚT AMBULANTNÍ INTERNISTA , [online] Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno, lprokopova@fnbrno. cz. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. bezlepkovadieta. cz/data/articles/down_297. pdf > [14] Kocna P. , Vaníčková Z. , Dvořák M. , CÉLIAKIE, SCREENING A RIZIKO U AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ, [online] Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha, 4. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/ginet/news-cz. htm > [15] P. Kocna, Z. Vaníčková, M. Dvořák Screening céliakie – nové trendy a situace roku 2005 , [online] , Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 1; 4. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha 2. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. lfhk. cuni. cz/Data/files/Casopisy/2005/LZ 7 -8_05. pdf > [15] MUDr. Dalibor Musil, Ph. D. , Celiakie - jak uchopit klinického chameleona, Solen, Intesrní Med. , 2004; 6 Ze zahraničního tisku, [online], . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. solen. cz/artkey/int-200406 -0015. php > [16] Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. , KOMENTÁR, [online]. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. transplant. cz/vzdelavani/2009/09_02_04. pdf > [17] Ludvigsson JF, Montgomery SM, Olén O, Ekbom A, Ludvigsson J, Fored M. , Predstavuje celiakie zvýšené riziko vzniku renálních onemocnení? - Coeliac disease and risk of renal disease – a general population cohort study. , [online] Nephrol, Dial Transplant 2006; 21: 1809 -1815. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. transplant. cz/vzdelavani/2006/5_03. pdf >

[18] John M. Hutchinson at al. , Advances in Coeliac Disease, [online] Current Opinion in Gastroenterology , Posted: 05/21/2008; Curr Opin Gastroenterol. 2008; 24(2): 129 -134. © 2008 Lippincott Williams & Wilkins. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. medscape. com/viewarticle/573548 > [19]doc. MUDr. Pavel Kohout, CSc. , DIAGNOSTIKA A LÉČBA CELIAKIE , [online] II. interní klinika, Fakultní Thomayerova nemocnice, . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. webareal. cz/fotky 2772/fotos/_s_91 Celiakie_interni_medicina. pdf > [20] Miloš Dvořák, Informace pro pacienty Celiakie, Česká gastroenterologická společnost, Česká lékařská společnost JEP, Publikováno: 23. 1. 2007 (aktualizováno: 26. 09. 2008) Celiakie, [online]. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. cgs-cls. cz/cps/rde/xchg/cgscls/xsl/index_21160. html > [21] Mgr. Taťána Oldřichová, Rozšíření spektra rostlinných produktů pro dietu při celiakii, [online] Článek : 15747 ; Vydáno : 13. 6. 2003 ; Czech J. Food Sci. , 21, 2003, č. 2, s. 59– 70. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. agronavigator. cz/service. asp? act=print&val=15747 > [22] P. Kocna, Céliakální sprue, gluten-senzitivní enteropathie, a nové diagnostické přístupy [online], Ceterum 1997/11, str. 17 -19, . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/texty/celiak. htm > [23] COELIAC-EU/CLUSTER, YEAR 2002 ANNUAL REPORT, CONTRACT No : QLK 1 -CT-1999 -00037, [online]. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. technapoli. it/eucluster/EU_Cluster_Annual_Report_2002. doc > [24] P. Kocna, Gastrolab, Celiakální sprue, [online]. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/glab/gl_cs 1. htm > [25] MUDr. Petr Kocna CSc, Biochemická diagnostika v gastroenterologii , [online] Ústav klinické biochemie VFN a 1. LF UK Praha. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/biochem/text 6. htm > [26] Vartdal F, Johansen BH, Friede T, et al. (1996). The peptide binding motif of the disease associated HLA-DQ (alpha 1* 0501, beta 1* 0201) molecule. [online], Eur. J. Immunol. 26 (11): 2764– 72. doi: 10. 1002/eji. 1830261132. PMID 8921967. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/8921967 > [27] Louka A, Nilsson S, Olsson M, Talseth B, Lie B, Ek J, Gudjónsdóttir A, Ascher H, Sollid L (2002). HLA in coeliac disease families: a novel test of risk modification by the 'other' haplotype when at least one DQA 1*05 -DQB 1*02 haplotype is carried. [online] Tissue Antigens 60 (2): 147– 54. doi: 10. 1034/j. 1399 -0039. 2002. 600205. x. PMID 12392509. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/12392509 > [28] Al-Toma A, Goerres MS, Meijer JW, Pena AS, Crusius JB, Mulder CJ (2006). Human leukocyte antigen-DQ 2 homozygosity and the development of refractory celiac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma. [online] Clin. Gastroenterol. Hepatol. 4 (3): 315– 9. doi: 10. 1016/j. cgh. 2005. 12. 011. PMID 16527694. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/16527694 > [29] Karell K, Louka AS, Moodie SJ, et al. (April 2003). HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA 1*05 -DQB 1*02 (DQ 2) heterodimer: results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease. [online], Hum. Immunol. 64 (4): 469– 77. doi: 10. 1016/S 0198 -8859(03)00027 -2. PMID 12651074. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/12651074 > [30] Weinshenker B, Santrach P, Bissonet A, Mc. Donnell S, Schaid D, Moore S, Rodriguez M (1998). Major histocompatibility complex class II alleles and the course and outcome of MS: a population-based study. . [online] Neurology 51 (3): 742– 7. PMID 9748020. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/9748020 > [31] Ratanachaiyavong S, Lloyd L, Darke C, Mc. Gregor A (1993). MHC-extended haplotypes in families of patients with Graves' disease. . [online] Hum Immunol 36 (2): 99– 111. doi: 10. 1016/0198 -8859(93)90112 -E. PMID 8096501. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/8096501 > [32] Lampasona V, Bonfanti R, Bazzigaluppi E, Venerando A, Chiumello G, Bosi E, Bonifacio E. (1999). Antibodies to tissue transglutaminase C in type I diabetes. . [online] Diabetologia. 42 (10): 1195– 1198. doi: 10. 1007/s 001250051291. PMID 10525659. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/10525659 > [33] Bao F, Yu L, Babu S, Wang T, Hoffenberg EJ, Rewers M, and Eisenbarth GS. (1999). One third of HLA DQ 2 homozygous patients with type 1 diabetes express celiac disease-associated transglutaminase autoantibodies. . [online], J Autoimmun. 13 (1): 143– 148. doi: 10. 1006/jaut. 1999. 0303. PMID 10441179. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/10441179 > [34] Horton V, Stratton I, Bottazzo G, Shattock M, Mackay I, Zimmet P, Manley S, Holman R, Turner R (1999). Genetic heterogeneity of autoimmune diabetes: age of presentation in adults is influenced by HLA DRB 1 and DQB 1 genotypes (UKPDS 43). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. . [online], Diabetologia 42 (5): 608– 16. doi: 10. 1007/s 001250051202. PMID 10333055. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/10333055 > [35] Bakhtadze E, Borg H, Stenström G, Fernlund P, Arnqvist H, Ekbom-Schnell A, Bolinder J, Eriksson J, Gudbjörnsdottir S, Nyström L, Groop L, Sundkvist G (2006). HLA-DQB 1 genotypes, islet antibodies and beta cell function in the classification of recent-onset diabetes among young adults in the nationwide Diabetes Incidence Study in Sweden. . [online], Diabetologia 49 (8): 1785– 94. doi: 10. 1007/s 00125 -006 -0293 -5. PMID 16783473. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/16783473 > [36] Eller E, Vardi P, Mc. Fann KK, et al. (2007). Differential effects of DRB 1(*)0301 and DQA 1(*)0501 -DQB 1(*)0201 on the activation and progression of islet cell autoimmunity. [online], Genes and Immunity 8: 628. doi: 10. 1038/sj. gene. 6364425. PMID 17728790. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/17728790 > 37) Jores RD, Frau F, Cucca F, et al. (2007). HLA-DQB 1*0201 homozygosis predisposes to severe intestinal damage in celiac disease. [online], Scand. J. Gastroenterol. 42 (1): 48– 53. doi: 10. 1080/00365520600789859. PMID 17190762. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/17190762 >

[38] Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M, von Blomberg BM, Mulder CJ (2007). Survival in Refractory Coeliac Disease and Enteropathy associated T cell Lymphoma: Retrospective evaluation of single centre experience. [online], Gut 56: 1373. doi: 10. 1136/gut. 2006. 114512. PMID 17470479. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/17470479 > [39] van Belzen MJ, Koeleman BP, Crusius JB, et al. (May 2004). Defining the contribution of the HLA region to cis DQ 2 -positive coeliac disease patients. [online], Genes Immun. 5 (3): 215– 20. doi: 10. 1038/sj. gene. 6364061. PMID 15014431. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/15014431 > [40] Karell K, Louka AS, HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA 1*05 -DQB 1*02 (DQ 2) heterodimer: results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease. Moodie SJ, et al. (April 2003). [online], Hum. Immunol. 64 (4): 469– 77. doi: 10. 1016/S 0198 -8859(03)00027 -2. PMID 12651074. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/12651074 > [41] Wikipedia contributors, 'HLA-DQ 2', [online], Wikipedia, The Free Encyclopedia, 2 January 2010, 18: 14 UTC, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < en. wikipedia. org/w/index. php? title=HLA-DQ 2&oldid=335489089 > [accessed 16 January 2010] [42] MIM ID #212750, Gene. Tests, Links, CELIAC DISEASE; CD, 2011 Johns Hopkins University, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. ncbi. nlm. nih. gov/omim/212750 > [43] Kateřina Topinková, Gliadinové sekvence v patogenezi a diagnostice celiakie, Diplomová práce [online], Vysoká škola chemickotechnologická v Praze, Fakulta potravinárské a biochemické technologie Ústav biochemie a mikrobiologie, Vedoucí diplomové práce: MUDr. Petr Kocna, CSc. , Praha 2009, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < ukb. lf 1. cuni. cz/diplomky/dp_topin 09. pdf > [44] P. Kočna, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK Praha, Odběrové centrum, Karlovo náměstí 32, 121 -11 Praha-2, Bulletin Ceterum č. 11/1997, [online], . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/glab_01. htm > [45] Prof. MUDr. P. Frič, Dr. Sc. et al. Cílený screening celiakální sprue (CS)[online], Klinick· biochemie a metabolismus 1/2009, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. cskb. cz/res/file/doporuceni/KBM-screening-CS. pdf > [46] Petr Schneiderka a kolektiv. Vybrané kapitoly z klinické biochemie[online], . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/biochem/text. htm > [47] Společnost pro bezlepkovou dietu. Testy Biocard[online], [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < celiak. cz/o-nemoci/testy-biocard > [48] Ing. Olga Kopáčová. Slibný způsob léčby celiakie prostřednictvím degradace lepku, [online], Článek : 57505 ; Vydáno : 26. 3. 2007 ; [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. the-aps. org/press/journal/06/13. htm > [49] Petr Hulín a kol. , Chem. Listy 102, 327 -337 (2008), Metody stanovení lepkových obilovin v potravinách , [online], Ústav kvasné biochemia inženýrství, VŠCHT v Prazem petr. hulin@vscht. cz, přijato 19. 7. 07. . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. bezpecnostpotravin. cz/User. Files/File/Kvasnickova/lepkove_bilkoviny. pdf > [50] Ing. Ctibor Perlín, CSc. , Mohou celiaci konzumovat oves – stále nevyřešená a řešená otázka , [online], Článek : 66005 ; Vydáno : 30. 11. 2007 ; , . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. agronavigator. cz/default. asp? ids=150&ch=13&typ=1&val=66005 > [51] Dr Anderson, Walter and Eliza Hall, Institute, 1 G Royal Parade, Parkville Victoria 3052, Australia, General Information & Enquiries: information@wehi. edu. au, Media Enquiries: communityrelations@wehi. edu. au. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. wehi. edu. au/clinical_research/coeliac_disease/ > [52] Celiac Disease Vaccine Trial Article Date: 04 Apr 2009 - 0: 00 PST, [online], . [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. medicalnewstoday. com/articles/145049. php > [53] Professor J. Bai at al. , WGO-OMGE Practice Guideline , Celiac Disease, [online], February 2005. [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www 1. lf 1. cuni. cz/~kocna/ginet/texty/g_coeli. pdf > [54] Přemysl Frič, Refrakterní celiakie, Medicína po promoci [online], 3/2009, 16. 07. 2009 11: 13, [cit. 2010]. Dostupné na WWW: < www. tribune. cz/clanek/14346 > 55] Critical Molecule to Celiac Disease, Other Autoimmune Disorders Identified | Medindia www. medindia. net/news/Critical-Molecule-to-Celiac-Disease-Other-Autoimmune. Disorders-Identified-57716 -1. htm#ixzz 2 js. Rd. J 8 h. H [56] Hookworm may Help Treat Celiac Disease | Medindia www. medindia. net/news/Hookworm-may-Help-Treat-Celiac-Disease-59782 -1. htm#ixzz 2 js. SYb 6 FX [57] Celiac Disease Genetic Links Identified | Medindia www. medindia. net/news/Celiac-Disease-Genetic-Links-Identified-65767 -1. htm#ixzz 2 js. TDso. XT [58] Cause of Celiac Disease Probed in Study | Medindia www. medindia. net/news/Cause-of-Celiac-Disease-Probed-in-Study-80724 -1. htm#ixzz 2 js. X 6 v. Cev [59] FASANO ALESSIO, ADVANCES IN TRANSLATIONAL SCIENCE, Joseph H. Sellin, Section Editor, Intestinal Permeability and Its Regulation by Zonulin: Diagnostic and Therapeutic Implications, CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012; 10: 1096– 1100 [60] Zonulin and Its Regulation of Intestinal Barrier Function: The Biological Door to Inflammation, Autoimmunity, and Cancer [Internet]. [citován 8. listopad 2013]. Dostupné z : physrev. physiology. org/content/91/1/151. long [61] www. immusant. com/clinical-trial/ [62] A novel serogenetic approach determines the community prevalence of celiac disease and informs improved diagnostic pathways. Robert P Anderson, BMC Medicine 2013, 11: 188 doi: 10. 1186/1741 -7015 -11 -188, Published: 28 August 2013 [63] Celiac Disease Treatments - Celiac Disease Drugs in Development [Internet]. [citován 9. listopad 2013]. Dostupné z: celiacdisease. about. com/od/Celiac. Disease. Drugs/a/Celiac-Disease-Drugs-In-Development. htm [64] Medical Pros: Celiac Disease Treatment | University of Chicago Celiac Disease Center [Internet]. [citován 9. listopad 2013]. Dostupné z: www. cureceliacdisease. org/medicalprofessionals/guide/treatment [65] Celiac Disease: Potential New Therapies: A Future Without Gluten-free Diet? [Internet]. [citován 9. listopad 2013]. Dostupné z: www. medscape. com/viewarticle/584122_5 [66] Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology | Future therapeutic options for celiac disease | Article [Internet]. [citován 9. listopad 2013]. Dostupné z: www. nature. com/nrgastro/journal/v 2/n 3/full/ncpgasthep 0111. html

INOVATIVNÍ VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY PRO FARMACEUTICKÉ PRACOVNÍKY Děkuji za pozornost MUDr. Dana Maňasková http: //www. medicinman. cz Tento studijní materiál vznikl jako výstup z projektu č. CZ. 1. 07/3. 2. 04/04. 0035