Initialt omhndertagande 1 Preparation 2 Triage 3 Primr

Initialt omhändertagande • • 1. Preparation 2. Triage 3. Primär evaluering 4. Åtgärd 5. Sekundär evaluering 6. Monitorering och reevaluering 7. Definitivt omhändertagande

Bakgrund • Vanligaste dödsorsak <40 år • 85% väsentligen återställda 1 år efter traumat • Betydande förlust yrkesverksamma år • Totala kostnader > cancer & hjärta/kärl tillsammans

I Sverige • 140 000 sjukhusvårdas årligen pga trauma • 57 % fall, 13 % trafik • 2 500 dör årligen pga trauma • 40 % fall, 30 % trafik

0 -1 timme • 50 % dödsfall • CNS, hjärta, centrala kärl • prevention

1 -4 timmar • • 30 % av dödsfall CNS, hemo-pneumothorax Bukblödningar, femur & bäckenfraktur Sjukhusomhändertagande, stora vinster

Veckor-månader • 20 % av alla dödsfall • Multipel organsvikt, sepsis etc.

Trauma-relaterad överdödlighet • Wales, 1000 döda, 1986 • Sjukhusmortalitet (52 %) • 33 % förebyggbara 3 -4/4 bedömare • 36 % ej förebyggbara 4/4

Mortalitetsorsak (förebyggbara) • 17 % CNS • 63 % annat, främst blödning • 12 % hypoxi, främst aspiration

Vanligast missade diagnoser • Lunglaceration, hemothorax, pneumothorax • Lever-, mjältruptur, mesenterielaceration, njurruptur • subduralhematom

Ominösa skademekanismer • • Kastad ur fordonet Dödsfall i samma fordonsenhet Hastighet >30 km/tim Fordonskompression > 7 dm Penetration > 3 dm in i passagerarenhet >20 min för extrahering Mc >25 km/tim (med separation från mc: n) Fotgängare, överkörd eller kastad, > 7 km/tim

Ominösa vitaltecken • RR <10, >29 • Systoliskt BT <90 mm. Hg • GCS < 7

Ominösa allmänfaktorer • • Ålder < 5 & > 55 år Hjärtsjukdom, lungsjukdom Diabetes mellitus, cirrhos, malignitet Obesitas, koagulationsrubbning

Ominösa skador • • Flail chest Bäckenfraktur >2 frakturer långa rörben Penetration proximalt armbåge & knä Amputation proximalt vrist & ankel Extremitetspares Trauma med brännskador (>10%, all inhalation)

Preparation • Prehospital fas • Inhospital fas

Prehospital fas • • • Fri luftväg Extern blödningskontroll Initiera chockbehandling Immobilisering Transport Information – Trauma: När? Hur? – Patientinfo

Inhospital fas • Preparera akutrummet – Laryngoskop, tuber, iv-lösningar, EKG, pulsoxymeter, etc. • Preparera lab, röntgen • Förbered skyddskläder

Triage • Antal patienter och/eller skadornas allvarlighetsgrad överstiger INTE sjukhusets förmåga. Allvarligast skadade behandlas först. • Antal pat och/eller skadornas allvarlighetsgrad ÖVERSTIGER sjukhusets kapacitet. Störst överlevnadschans och minst resurskrävande behandlas först.

Primärevaluering • Baseras på potentiell mortalitetsrisk • Ofri luftväg dödar snabbare än nedsatt ventilation, som dödar snabbare än chock – – – A, Airway med C-spine immobilisering B, Breathing (ventilation) C, Circulation D, Disability (neurologi) E, Exposure med hypotermikontroll

Primärevaluering – A, Airway med C-spine immobilisering – B, Breathing (ventilation) – C, Circulation – D, Disability (neurologi) – E, Exposure med hypotermikontroll

Andningsväg (Airway) med halsryggsimmobilisering • Undersök, med stabiliserad halsrygg – ”Var har du ont, kan du röra på benen? ” – Bra tal = vanligen fri och intakt luftväg – Andningsbiljud? – Motorisk oro = tecken på hypoxi – Fr. kroppar, lösgom, ansiktsskador, larynxskador

SVARAR PÅ TILLTAL Adekvat luftväg Adekvat ventilation och cirkulation RLS 3 a

TRAUMAREGEL Alla oroliga patienter är hypoxiska

Motorisk oro Hypoxi Smärta Utspänd magsäck Utspänd urinblåsa

A – åtgärd: Temporär luftväg Chin lift, jaw trust Svalgtub (ej nästub vid skallbasfraktur)

A – åtgärd: Definitiv luftväg • Jet insufflation (grov nål, membrana cricothyroidea, 15 l ren syrgas/min, ykoppling, 1 sek på – 4 sek av, ej > 30 min • Koniotomi, mbr krikothyroidea, > 12 år • Tracheostomi vid larynxskador

A – åtgärd: Definitiv luftväg • Trakeal intubation • Apne, aspiration, risk att utveckla ofri luftväg-inhalationsbrännskada, ansiktsfrakturer, kramper, skallskada, kvarstående hypoxi efter andra åtgärder, shock, multitrauma, snar operation

Halsryggen • Stabiliserad • Normal neurologisk us utesluter inte halsryggskada • Skelettet helt bara om alla halskotorna syns på röntgen (inklusive C 7 och TH 1) • Halskrage – om den öppnas: manuell kontroll av halsryggen!

Halsrygg • Misstänk halsryggskada vid – Multitrauma – Nedsatt medvetande – Trauma ovan klavikeln

B - Breathing • Utbytet av gaser OK? = ventilation OK? • Förutsätter god funktion av – Lunga – Bröstkorgsvägg – diafragma

B - Breathing • Inspektion – Exponera bröstkorgen, titta på andningsrörelser • Auskultera • Perkutera – Luft eller blod i brösthålan? • Palpera – Frakturer?

Ventilation (Breathing) • • Känn efter luftströmmen Andningsfrekvens, andningsdjup Palpera trachea, lyssna på trachea Inspektera, palpera, auskultera & perkutera thorax, aux. andningsmuskler

Ventilation – åtgärda: • Ge syrgas (12 -15 l/min), behållare • Sätt på pulsoxymeter (95 % sat) • Thoraxdrän vid nedsatt andningsljud (allvarligt trauma) • Midaxillärt i 4 -5. e IC (vanl. mamillhöjd), öppen teknik, 15 cm vatten, vattenlås

B – ventilation: Åtgärda: • • Tensionspneumothorax Hemothorax Flail chest Öppen pneumothorax

Ventilation - åtgärda • Tensionspneumothorax: – venflon 2: a IC, drän • Hemothorax: – drän (op: 1500 ml, 200 ml/tim) • Flail chest: – drän vid nedsatt andningsljud • Öppen pneumothorax: – ockludera med 3 -sidas häfta, drän

TRAUMAREGEL • Undvik röntgenavdelningen • IVA = vårdkvalitet

Pulsoxymeter • Lägre vid alkalos, hypotermi (< 32°) • Falskt vid met. Hb, svår vasokonstriktion, grav anemi (Hb<60 g/l)

C - cirkulation • Blödning vanligaste orsaken till dödsfall på sjukhuset • Hypotension vid trauma beror på hypovolemi – tills annat bevisats • Hypovolemi beror på bukblödning tills motsatsen bevisats

Cirkulation • Medvetandegrad • Hudfärg • Puls – Centralt, bilateralt – Snabb? Svag?

TRAUMAREGEL Svettiga, perifert kalla pat. har hypovolemi Hypovolemin beror på bukblödning tills motsatsen bevisats

Cirkulation - åtgärd • Stoppa yttre blödningar – yttre kompression • Kärlingång – Två grova perifera nålar (flöde r 4/längd) – Friläggning malleol (ljumske, ö-arm) – Subclavia, femoralis (jugularis) – Intraosseös (prox ventrala tibia, prox med malleolen, dist femur)

Cirkulation - åtgärda • Prover – Korstest, Hb, Na/K, krea, TPK, glukos, PK, intox, ev h. CG • Ersätt – Vätskebolus: 2000 Ringer acetat, 39°, 15 min • Överväg blod (beställ)

Cirkulation - åtgärd • Monitorera – Blodtryck, EKG, puls – V-sond (ej nasalt vid skallbasfraktur) aspirera så mycket som möjligt – KAD (suprapubisk vid blod i uretra, icke palpabel prostata, perinealhematom – kräver fylld blåsa)

Hitta och stoppa blödning – högsta prioritet • Peritonealt lavage (DPL) / Ultraljud buk – Kateter, 500 – 1000 Ringer (10 ml/kg) – 100% specifik intraperitoneal blödning • Ej DPL/UL vid – Cirkulatoriskt instabila pat (tål ej röntgenavdelningen) – Omedelbar laparotomi • Frontal lung- & bäckenrtg (när hinns med)

DAMAGE CONTROL

D - Disability • Snabb neurologisk undersökning • AVPU – Alert – Responds to Vocal stimuli – Responds to Painful stimuli – Unresponsive

D - Disability • Glasgow Coma Scale (GCS) • Nedsatt medvetande – – Nedsatt cerebral oxygenering / perfusion Direkt cerebral skada Re-evaluera oxygenereing, ventilation, perfusion Alkohol – droger?

Exposure • Klä av patienten, klipp upp kläder • Samtidigt skydda mot nedkylning – Varma filtar – Varma infusionslösningar – Varmt rum

Åtgärd • A: – Chin lift, jaw trust – Kantarell – Svalgtub – Definitiv luftväg

Åtgärd • B: – Intubering – Cricothyroidektomi – Dekomprimering av ventilpneumothorax – Syrgas med reservoir – thoraxdrän

Åtgärd • C: – 2 grova nålar – Varm vätska (Ringeracetat) – Blodgruppering, graviditetstest – Typ-specifikt blod, 0 -negativt – EKG – Stoppa yttre blödning

EKG • Arytmier – Hypotermi? – Hjärtkontusion? • Oförklarad takykardi, förmaksflimmer, prematura ventrikulära slag, ST-förändringar • EMD – Hjärttamponad? Ventilpneumothorax? Svår hypovolemmi?

Åtgärd • Urinkateter – Volymsbedömning – Kontraind: Misstänk uretraskada • Blod vid meatus • Blod i skrotum • Högt ridande prostata – Ventrikelsond • Minska aspiratiosnrisk, minskar oro • Ej nasalt vid ansiktsskador

Åtgärd • Monitorering = samla kvantitativa data • • Andningsfrekvens Blodgaser Puls, blodtryck Pulsoxymetri Urinproduktion Kroppstemperatur Röntgen

Röntgen • Sida halsrygg • AP thorax • AP bäcken

Sekundärevaluering • Efter att primärevalueringen är avslutad • Efter reevaluering av ABC • Efter att resuscitering påbörjats

Sekundär evaluering • Head – toe • Registrera vitalparametrar – BT, puls, respiration, temp • Komplett neurologisk us (med GCS) • Ev. åtgärd – DPL, rtg, lab • ”Tubes and fingers in every orifice”

Anamnes • Traumamekanism • AMPLE – Allergier – Mediciner – Past illnesses – Last meal – Events (traumamekanism)

Traumateamsarbete • Säkerställ fri luftväg (airway), ventilation (breathing), cirkulation • >30 min, lämnar akutrummet i liknande eller sämre skick • Tidsåtgång prediktiv mortalitet • Tid för omhändertagande kan reduceras med 50% vid förutbestämt ansvar

Traumateam • • • 5 -8 personer i lämpligt rum Hands-off (läk & sköterska) Kirurg, narkosläkare Akut - & anestesisköterska Undersköterskor Personliga skyddskläder (glasögon/visir, handskar, rock)