Inhimillinen tekij Teemu Reiman Inhimillinen tekij Sislt Mit

Inhimillinen tekijä Teemu Reiman

Inhimillinen tekijä • Sisältö • Mitä inhimillinen tekijä EI ole • Inhimillisen tekijän määrittely • Inhimillisten tekijöiden tutkimuksen historiaa • Vaarat ja turvallisuus • Miten inhimillisiä tekijöitä tulisi tarkastella 2

Mitä inhimillinen tekijä EI ole • Inhimillinen tekijä ei ole sama asia kuin inhimillinen virhe • Inhimillinen tekijä ei ole jotakin joka ilmenee ainoastaan ”lattiatasolla”, tai ainoastaan johtotasolla • Se ei myöskään ole jotakin jota ilmenee vain sitten kun tapahtuu tapaturma tai onnettomuus • Se ei ole yksilön ominaisuus tai luonteenpiirre • Se ei ole ammattitaidottomuutta tai välinpitämättömyyttä • Se ei ole ”teknisen tekijän” vastakohta • EIKÄ se ole mikään yksittäinen työstä irrallinen tekijä 3

Inhimillinen virhe – inhimillinen tekijä? • Inhimillinen virhe mainitaan useilla aloilla tyypillisimpinä vaaratilanteiden ja onnettomuuksien aiheuttajana • Se ei kuitenkaan vielä selitä tilanteita • Inhimillinen virhe on vasta lähtöpiste, ei päätepiste, analyysille • Toimintaprosessin ja lopputuloksen välinen yhteys ei ole absoluuttinen; hyvät päätökset voivat johtaa huonoihin tuloksiin, ja virheellisillä teoilla voidaan päästä toivottuun tulokseen • Inhimillisiä virheitä tarkastellaan usein silloin kun lopputulos on ollut ei-toivottu • Myös onnistuneisiin suorituksiin liittyy virheitä • On luonnollista ja normaalia että ihmiset tekevät virheitä • Virheet ovat seurauksia, eivät syitä • Ne ovat siis ”oireita”, joiden perusteella on tarkemmin analysoitava organisaatiota • Työvälineet, organisaatiorakenteet ja työyhteisön normit vaikuttavat työn toteutukseen ja siihen, minkälaisia virheitä on mahdollista / todennäköistä tehdä • Työtilanteessa on monenlaisia mahdollisuuksia toimia ja jälkikäteen on helpompi nähdä mikä on hyvän lopputuloksen kannalta olennaista • Huomio pitää kohdistaa ihmisten toimintaan ja siihen vaikuttaviin positiivisiin sekä negatiivisiin tekijöihin => inhimilliset ja organisatoriset tekijät 4

Kun jotakin tapahtuu, niin mitä vakavampi tapahtuma, sitä suurempi on sosiaalinen ja psykologinen tarve ”syylle” • Usein syy = syyllinen • Ajatus tapahtumasta jolla ei ole selkeää syytä on ahdistava ja uhkaa hallinnan tunnettamme. • On luonnollista ajatella, että onnettomuuden täytyy aiheutua siitä, että jokin menee rikki – mekaaninen osa, ihmisen tiedonkäsittely, organisaation toiminta • Tapahtumia jälkikäteen havainnoivat henkilöt yliarvioivat mitä muiden olisi pitänyt pystyä ennakoimaan tilanteessa - jälkiviisausharha • Lukemalla syyn jonkun tietyn yksilön toimintaan voimme ylläpitää illuusiota siitä, että onnettomuudet ovat periaatteessa kontrolloitavissa ja että minä itse olen turvassa => maailma on sittenkin turvallinen paikka –uskomus • Inhimillinen virhe on turvallinen ja uskottava valinta syyksi => niitä löydetään jokaisesta tapahtumasta varmasti • Syiden etsimisen sijasta tapahtumia pitäisi pyrkiä selittämään ja tiedostaa että tapahtumilla sekä onnettomuuksilla on useita syitä, eikä niihin välttämättä liity virheitä tai tavallisuudesta poikkeavaa toimintaa • Yhtälailla kuin onnettomuuksia ja tapaturmia, myös turvallisuutta ja hyvinvointia pitäisi pyrkiä selittämään ja ymmärtämään 5

Inhimillinen tekijä • Ihmisen toiminnan rooli kokonaisjärjestelmän toiminnassa = inhimillinen tekijä • Käytännössä inhimillisillä tekijöillä tarkoitetaan ihmisen toimintaan vaikuttavia sosioteknisen järjestelmän piirteitä ja ominaisuuksia, mukaan lukien ihmisen toiminnan lainalaisuudet • Inhimillisiä tekijöitä voidaan tarkastella eri tasoilla: • Ergonomia, työn piirteet • Väsymysvaikutukset • Meteli, valaistus • Työasennot ja -liikkeet • Ihmisen ja teknologian vuorovaikutus, käyttöliittymät • Tiedon esittäminen • Havainnointi ja tarkkaavaisuus • Muisti ja päättely • Yksilöiden toiminta • • Tiedonkäsittely ja päätöksenteko Työmotivaatio ja työstressi Persoonallisuustekijät Asiantuntijuus ja ammattitaito Inhimilliset virheet Rikkomukset Riskihavainnot ja riskikäyttäytyminen • Ryhmät, ryhmädynamiikka, tiimityö • • • Ryhmäidentiteetti Ryhmäpäätöksenteko Kommunikaatio Yhteistoiminta Roolit, työnjako ja status • Organisaatiot, toimintatavat • • • Henkilöstövalinnat ja koulutus Työn ja teknologian suunnittelu Ohjeistus Normit ja arvot Organisaatio- ja turvallisuuskulttuuri Ilmapiiri Johtaminen Valta- ja vastuukysymykset Tekniset ja organisatoriset muutokset 6

Organisatoriset tekijät Inhimilliset tekijät vaikuttavat niin johtamisessa ja suunnittelutoiminnassa kuin valvonnassa ja varsinaisessa suorittavassa työssä Nykyään puhutaan usein ”inhimillisistä ja organisatorista tekijöistä” kun halutaan korostaa sitä että ihmiset toimivat aina jossakin kontekstissa ja että organisaation piirteillä on turvallisuusvaikutuksia • Rakenteelliset edellytykset; resurssit, teknologia jne. • Sosiaaliset ilmiöt; normit, ilmapiiri jne. • Käsitykset ja oletukset siitä mikä on oleellista, toimivaa ja turvallista Ihmiset suunnittelevat systeemin osat ja niiden liittymisen toisiinsa (teknologia ja ihmiset), resursoivat ja johtavat eri toimenpiteitä Ihmiset toimivat suojamekanismeina kokonaissysteemissä; tarkistavat ja valvovat eri osa-alueiden toimintaa, huomaavat puutteita ja paikkaavat teknologiaa ja toisiaan Ihminen vaikuttaa toiminnallaan suoraan teknologiaan ja vaaraan: säätää, ohjaa, asentaa Ihmisten ominaisuudet ja yksilölliset taipumukset • Tiedonkäsittelyn piirteet; muistin rajoitukset, päättelyn harhat jne. • Fyysiset rajoitukset, näköaistin rajoitukset, väsymysvaikutukset jne. • Persoonallisuuden piirteet jne. 7

Inhimilliset tekijät – human factors ”Sosioteknisten järjestelmien turvallisuutta, tehokkuutta sekä niiden henkilöstön hyvinvointia edistävä monitieteinen tutkimusala, jonka juuret ovat psykologiassa ja insinööritieteissä. Human Factors termiä käytetään joissain tapauksissa myös suppeammassa merkityksessä viittaamaan teknisten järjestelmien käytettävyyteen liittyviin inhimillisiin tekijöihin. ” (Reiman & Oedewald, 2008) 8

Käsiteltävien ”tekijöiden” määrä Inhimillisten tekijöiden tutkimuksen kehittyminen , Kognitiiviset kyvyt, käytettävyys, työmäärä jne, vaikuttavat suoritukseen Þtehtäväsuunnittelu, käytettävyysparannukset, soveltuvuuskokeet Ihmisten havaintokyvyn ja älykkyyden psykologinen tutkimus 1. aikakausi: turvallisuus teknisten järjestelmien käytettävyytenä 1940 Toisen maailmansodan lento-onnettomuudet Suojauksia ja virheidenhallintamenetelmiä ei aina käytännössä hyödynnetä. ÞOrganisaatiotason ilmiöitä ja johtamista pitää myös hallita ÞTarvitaan turvallisuuskulttuuri ja turvallisuusjohtamista jotta varmistutaan että turvallisuus ja sitä kehittävät Ihmiset tekevät virheitä, toimenpiteet saavat joten ihmisten suoritus; organisaatiossa korkean ta pitää kontrolloida tärkeysasteen Þvirheidenhallinta, koulutus, tekniset suosafety and the practices jaukset, ohjeet ja that aim for improving it säännöt 3. aikakausi: turvallisuus organisatoristen ja inhimillisten tekijöiden vuorovaikutuksen tulos 2. aikakausi: turvallisuus yksilön asenteina ja käyttäytymisenä 1980 TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan lento-onnettomuus 1977 Vaatimukset kaikkien mahdollisten häiriölähteiden poistamisesta tekevät järjes. Telmästä monimut. Kaisen ja vaikeasti hallittavan Ihmisten toiminta ja Inhimilliset tekijät luovat turvallisuutta, eivät ainoastaan riskejä ÞUudenlainen lähestymistapa turvallisuuden hallintaan 4. aikakausi Normaalien Normalonnettomuuksien accidents theory teoria High reliability organizations theory teoria Korkean luotettavuuden organisaatioiden Resilience engineering Kulttuuriset ja approaches tulkinnalliset teoriat Cultural Resilienssi -teoriat 2000 Chernobyl, Challenger avaruussukkulaonnettomuus 1986, Piper Alpha lautan tulipalo 1988 Longford 1998, Columbia sukkula 2003, Texas city jalostamo räjähdys 2005 9

Inhimillisten tekijöiden tutkimuksen kehittyminen Käsiteltävien ”tekijöiden” määrä 4. aikakausi: turvallisuus sosioteknisen järjestelmän emergenttinä ominaisuutena; dynaaminen sekä jatkuva prosessi, jota ei voi palauttaa takaisin yksittäisiin tekijöihin , Kognitiiviset kyvyt, käytettävyys, työmäärä jne, vaikuttavat suoritukseen Þtehtäväsuunnittelu, käytettävyysparannukset, soveltuvuuskokeet Ihmisten havaintokyvyn ja älykkyyden psykologinen tutkimus 1. aikakausi: turvallisuus teknisten järjestelmien käytettävyytenä 1940 Toisen maailmansodan lento-onnettomuudet Suojauksia ja virheidenhallintamenetelmiä ei aina käytännössä hyödynnetä. ÞOrganisaatiotason ilmiöitä ja johtamista pitää myös hallita ÞTarvitaan turvallisuuskulttuuri ja turvallisuusjohtamista jotta varmistutaan että turvallisuus ja sitä kehittävät Ihmiset tekevät virheitä, toimenpiteet saavat joten ihmisten suoritus; organisaatiossa korkean ta pitää kontrolloida tärkeysasteen Þvirheidenhallinta, koulutus, tekniset suosafety and the practices jaukset, ohjeet ja that aim for improving it säännöt 3. aikakausi: turvallisuus organisatoristen ja inhimillisten tekijöiden vuorovaikutuksen tulos 2. aikakausi: turvallisuus yksilön asenteina ja käyttäytymisenä 1980 Vaatimukset kaikkien mahdollisten häiriölähteiden poistamisesta tekevät järjes. Telmästä monimut. Kaisen ja vaikeasti hallittavan Ihmisten toiminta ja Inhimilliset tekijät luovat turvallisuutta, eivät ainoastaan riskejä ÞUudenlainen lähestymistapa turvallisuuden hallintaan 4. aikakausi Normaalien Normalonnettomuuksien accidents theory teoria High reliability organizations theory teoria Korkean luotettavuuden organisaatioiden Resilience engineering Kulttuuriset ja approaches tulkinnalliset teoriat Cultural Resilienssi -teoriat 2000 TMI ydinonnettomuus 1979, Teneriffan Chernobyl, Challenger lento-onnettomuus 1977 avaruussukkulaonnettomuus 1986, Piper Alpha lautan tulipalo 1988 Longford 1998, Columbia sukkula 2003, Texas city jalostamo räjähdys 2005 10

Tyypillisiä organisaation toiminnan vaaratekijöitä • Normit ja asenteet • ”laitos/organisaatio on toiminut hyvin 30 vuotta, kyllä se toimii jatkossakin” • ”työntekijöiden ei tarvitse ajatella, riittää että he noudattavat ohjeita” • ”jos sitä ei voida todistaa vaaralliseksi se on turvallista” • ”kun mitään ei kuulu se on hyvä uutinen” • ”turvallisuusohjeet on tarkoitettu aloittelijoille” • Reaktiivisuus • ”jos ongelmia ilmenee niin sitten ne selvitetään” • Turvallisuuden / tehokkuuden / hyvinvoinnin luonteen liika yksinkertaistaminen • Yhteen mittariin keskittyminen • ”turvallisuus on sitä että kaikki noudattaa ohjeita” • ”turvallisuus on sitä että ei ole tapaturmia” jne. • Turvallisuuden lajien sotkeminen, esim työturvallisuus ja prosessiturvallisuus • Pyrkimys yksimielisyyteen ja liiallinen ristiriitojen välttely • Vahvojen toisia ryhmiä vähättelevien alakulttuurien muodostuminen • Toimintatapojen optimointi ja ajelehtiminen • Poikkeamien normalisoiminen • Vähittäisten lisäysten harha • Suppea ymmärrys inhimillisestä tekijästä ja ihmisestä virheiden tekijänä 11

Kulttuurinen ja tulkinnallinen lähestymistapa • Sosiaalinen todellisuutemme rakentuu vuorovaikutuksessa muiden ihmisten ja käyttämiemme työvälineiden ja teknologioiden kanssa. • Monet ympäristömme asiat muuttuvat vähitellen itsestään selvyyksiksi, ja vuorovaikutusta ympäristön kanssa säätelevät normit ja jaetut merkitykset sekä käsitykset • Teknologia on osa organisaatiota siinä missä työtä toteuttavat ihmisetkin (sosiotekninen näkökulma). • Ihmiset luovat toiminnallaan ja käyttämällään teknologialla toisaalta riskejä ja rajoituksia, mutta myös uusia mahdollisuuksia toimia. Samoin teknologia ja työvälineet ylläpitävät tietynlaisia sosiaalisia toimintatapoja, käsityksiä ja merkityksiä. • Huomiota esimerkiksi seuraaviin kysymyksiin: • Mitä toimintatavat, rutiinit, ohjeet ja työvälineet merkitsevät työntekijöille, ja miten tätä merkitystä rakennetaan? Miten toiminnat vaarat ymmärretään? Miten turvallisuuteen suhtaudutaan? Minkälainen käsitys henkilöstöllä on onnettomuuksien syntymismekanismeista? Entä organisaation turvallisuustasosta? Minkälaisia toimintaedellytyksiä organisaatiossa vallitsevat normit ja asenteet luovat? 12

Turvallisuus (riski), turvallisuuden tunne (subjektiivinen riski) ja ilmaistu riski on syytä erotella toisistaan Vaara Suojaukset Olosuhteet Objektiivinen riski Odotukset Uskomukset Käsitykset Kokemukset Osallistujat Normit ja tavat Kommunikointimahdollisuudet Työvälineet Uudelleentulkinta Subjektiivinen riski Ilmaistu riski Käyttäytyminen Muokattu seuraavista lähteistä: Flink, Reiman, Hiltunen (2007) sekä Reiman ja Oedewald (2008) 13

Riskien arviointi Näitä vaaroja tyypillisesti aliarvioidaan • Tutut työt ja tilanteet • Toistuvat asiat (esim. tupakointi) • Asiat joihin voidaan itse vaikuttaa (esim. autolla ajaminen vs. lentokoneen kyydissä oleminen) • Asiat joihin on ryhdytty vapaaehtoisesti • Asiat joista on itselle jotakin hyötyä • Asiat ja tilanteet joita oman viiteryhmän jäsenet (esim. työkaverit) eivät näytä pitävän vaarallisina • Luonnon aiheuttamia vaaroja (esim. hyökyaallot, maanjäristykset) aliarvioidaan verrattuna ihmisten aiheuttamiin Näitä vaaroja tyypillisesti yliarvioidaan • Ainutkertaiset tai harvinaiset tapahtumat • Seurauksiltaan suuret tapahtumat • Pelottavat / abstraktit asiat (esim. säteily, terrorismi) • Asiat tai työt joihin on käsketty mukaan • Asiat joista ei nähdä mitään hyötyjä • Asiat joista on helppo tuottaa mieleen esimerkkejä (esim. uutisoidut lentoonnettomuudet) • Asiat ja tilanteet joiden vaarallisuutta viiteryhmän jäsenet (esim. työkaverit) korostavat Lisäksi elämyshakuiset ihmiset usein aliarvioivat riskejä Lisäksi negatiivisia tunteita kokevat usein yliarvioivat riskejä 14

Esimiesten ja alaisten käsitykset turvallisuudesta ja oletukset ihmisten luonteesta vaikuttavat toimintaan • Millainen organisaatio on toimiva, miten sitä tulee johtaa • Mitä on turvallisuus ja miten se saavutetaan • Miten organisaation toiminnasta voi saada tietoa, mikä lasketaan luotettavaksi tiedoksi • Miten ihmiset käyttäytyvät, millainen ihmisluonne on • Onko ihmisten sanat ja toiminta aina linjassa • Kuinka luotettavia ihmiset ovat • Mitkä asiat motivoivat ihmisiä • Mihin ihmiset kykenevät ja mihin eivät • Mikä on tunteiden rooli toiminnassa, mistä tunteet kertovat • Kuinka yksilöllisiä ihmiset ovat Monet näistä muodostuvat itsensä toteuttaviksi ennustuksiksi, ”sitä saa mitä tilaa” 15

Negatiivisen korostamisesta positiivisen vahvistamiseen (Hollnagel, 2008) Epäonnistumiset aiheutuvat virheistä ja toimintahäiriöistä Kaikki tulokset (positiiviset ja negatiiviset) riippuvat ihmisten suorituksen vaihtelevuudesta - + Turvallisuus = Virheiden / vaaratilanteiden vähäisyys Kykyä vastata kun jotakin menee pieleen Kykyä onnistua vaihtelevissa olosuhteissa Poista virheitä ja toimintahäiriöitä niin paljon kuin mahdollista Paranna kykyä vastata vaaratilanteisiin Paranna organisaation kykyä ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata niihin ja oppia tapahtuneesta 16

Ihminen turvallisuustekijänä • Ihmiset parantavat turvallisuutta luomalla uusia ratkaisuja asioihin joita ennen pidettiin mahdottomina (tekniset ja sosiaaliset innovaatiot) • Organisaation toiminta ja organisaation tekemät innovaatiot ovat useasti toimineet turvallisuuden varmistajana ja kehittäjänä • Tekniset innovaatiot • Kulttuurin ja toimintatapojen muutos • Yksittäiset ”sankariteot” • Ihmisten vahvuutena on muokkautumiskyky vallitsevaan tilanteeseen sekä epäselvien ja moniselitteisten tilanteiden tulkintakyky • Olosuhteet vaihtelevat • Lähtötilanne ja työntekijän saama ”syöte” vaihtelee • Vaadittava tuotos vaihtelee • Tapa jolla tuotokseen päästään vaihtelee • Hyvä ilmapiiri ja kollegoiden tuki saavat yksilön suoriutumaan paremmin kuin hän suoriutuisi yksin • Ihmiset ovat hyviä havaitsemaan heikkoja signaaleita, ja esimerkiksi omaa ja toisten epävarmuutta tai pelkoja => tunteet toimivat tiedonlähteenä 17

Työyhteisössä huomiota kiinnitettävä seuraaviin inhimillisiin tekijöihin • • Henkilöstön psykologiset tilat ja käsitykset • Työmotivaatio • Ymmärrys oman työn ja organisaation vaaroista, vaaramekanismeista ja mahdollisista onnettomuuksista • Ymmärrys organisaation turvallisuudesta ja organisaatiosta • Vastuun tunne organisaation turvallisuudesta • Työn hallinnan kokemus • Ymmärrys oman työn turvallisuusvaikutuksista Sosiaaliset prosessit • Jaetun ymmärryksen luominen tapahtumista ja tulevasta • Normien ja sosiaalisen identiteetin kehittyminen • Poikkeamien normalisoiminen • Käsitysten juurtuminen • Toimintatapojen optimointi ja ajelehtiminen • Ilmapiiri 18

Mille periaatteille niin sanottujen ”korkean luotettavuuden organisaatioiden” toiminta perustuu? (Weick & Sutcliffe, 2001; La Porte, 1996; Reiman, 2007; Reiman & Oedewald, 2008) • Vältetään liikoja yksinkertaistuksia • Pyritään hakemaan asioihin monenlaisia näkökulmia, eikä rajata vaihtoehtoja pois liian varhaisessa vaiheessa • Tarkastellaan kriittisesti rutiineita ja toimintatapoja ja pyritään aidosti oppimaan niin virheistä kuin jokapäiväisestä työstä • Pidetään mielessä epäonnistumisen mahdollisuus ja toiminnan vaarat • Varaudutaan siihen, että odottamattomia asioita tapahtuu • Tarkastellaan asioita kokonaisuuden kannalta (niin sanottu systeemiajattelu) • Tehdään päätökset asiantuntemuksen eikä muodollisen organisatorisen aseman perusteella silloin kun siihen on tarvetta • Toimitaan sellaisessa ympäristössä, jossa turvallisuus ajaa aina tuotannon edelle niin organisaation kuin yhteiskunnan prioriteeteissa 19

Miten inhimillisiä tekijöitä pitäisi tarkastella • Inhimilliset tekijät ovat tapa katsoa organisaation toimintaa kokonaisuutena • Organisaation toiminnan tehokkuus, turvallisuus ja henkilöstön hyvinvointi ovat tiiviisti kytköksissä toisiinsa - ainakin pitkällä aikavälillä. • Jotta ihmisten ja organisaatioiden toimintaa voidaan hahmottaa ja pyrkiä ennakoimaan, on ymmärrettävä niitä merkityksiä, joita • Toimijat liittävät käyttäytymiseensä • Muut läsnäolijat liittävät toimijan käyttäytymiseen • Työvälineet ja teknologia välittävät ja ylläpitävät • Ihmisten kokemukset, tuntemukset ja odotukset ovat todellisia • Ne vaikuttavat siihen miten ihmiset toimivat • Yhtä lailla turvallisuuden kuin toiminnan tehokkuuden hallitseminen vaatii inhimillisten ja organisatoristen ilmiöiden ymmärrystä ja aktiivista niihin vaikuttamista. • Ihmiset luovat turvallisuuden ja hyvinvoinnin • On pyrittävä ymmärtämään sitä kontekstia jossa ihmiset toimivat • Minkälaisen tiedon ja ymmärryksen varassa ihmiset toimivat • Minkälaisia reunaehtoja toiminnalle asettuu • Minkälaisia toimintamahdollisuuksia ja resursseja ihmisillä on • Miten toimintamahdollisuuksia voidaan parantaa eri tilanteissa 20

Esitys pohjautuu seuraaville lähteille Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot – Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki: Edita. Flink, A-L. , Reiman, T. & Hiltunen, M. (2007). Heikoin lenkki? Riskienhallinnan inhimilliset tekijät. Helsinki: Edita. Glendon, A. I. , Clarke, S. G. & Mc. Kenna, E. F. (2006). Human safety and risk management. Second edition. Boca Raton: CRC Press. Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures, Resilience, and Successes: Accentuate the Positive. International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety 2008 (HEPS). Strasbourg, France. 25 -27 June 2008. Oedewald, P. & Reiman, T. (2006). Turvallisuuskriittisten organisaatioiden toiminnan erityispiirteet. VTT Publications 593. VTT, Espoo. Weick. K. E. (1995). Sensemaking in organizations. Thousand Oaks: Sage. 21