INHIBITORI PROTONSKE PUMPE U SVAKODNEVNOJ PRAKSI Ivan Vukoja
INHIBITORI PROTONSKE PUMPE U SVAKODNEVNOJ PRAKSI Ivan Vukoja, dr. med. , internist Odjel gastroenterologije i nefrologije OŽB Požega iv. vukoja@gmail. com
ETIOPATOGENEZA � 1) genetika � 2) imunološki sustav � 3) osovina mozak – probava (peptidni i neurotransmiterski sustav) � 4) HP infekcija � 5) organski poremećaji � 6) životni stav � 7) navike i prehrana � 8) četverodimenzionalna os bića (fizičko, psihičko, duhovno, socijalno) � 9). . . ? ? ?
TEGOBE � 1) DISPEPSIJA � 2) ŽGARAVICA � 3) ALARMANTNI SIMPTOMI
1) DISPEPSIJA � Kronična � Osjećaj i povratna bol u epigastriju rane sitosti ili postprandijalne prepunjenosti � Nadutost koja može biti praćena mučninom
UZROCI DISPEPSIJE � 1) NETOLERANCIJA HRANE (brzo jedenje, aerofagija, gazirana pića, pušenje, kava, dizana tijesta, konzervansi) � 2) NETOLERANCIJA LIJEKOVA (ASK, OAT, NSAIL, antibiotici, antidijabetici, neuropsihijatrijski lijekovi, antihipertenzivi. . . ) � 3) FUNKCIONALNA DISPEPSIJA (kompleksni podražaji visceralnog živčevlja, 75% nema organski uzrok)
UZROCI DISPEPSIJE � 20% GERB � 5 -15% �< ulkusna bolest želudca ili dvanaesnika 10% HP infekcija � 0, 25 – 1 % karcinom želudca (rijedak prije 50 (55) godine)
2) ŽGARAVICA � Osjećaj pečenja iza prsne kosti � Osjećaj kiseline u prsima ili ustima � Povrat kiselog sadržaja iz želudca u proksimalne dijelove probavnog sustava
UZROCI ŽGARAVICE � 90% znak GERBa � Hijatalna hernija (25% nekomplicirani GERB, 75% teški erozivni GERB, > 90% Barretov jednjak) � Disfunkcionalan donji ezofagealni sfinkter � Povećan intraabdominalni tlak � Distalne opstrukcije (pilorostenoza, ileus)
3) ALARMANTNI SIMPTOMI � Krvarenje � Nenamjerno mršavljenje � Anemija (mikrocitna) � Disfagija/odingofagija � Rekurentna povraćanja � Novonastala dispepsija u starijih od 50 godina � Obiteljska anamneza malignoma gornjeg dijela probavne cijevi � limfadenopatija ili palpabilna masa abdomena � žutica
DIJAGNOSTIČKI PRISTUP � 1) EMPIRIJSKA PRIMJENA IPP � 2) NEINVAZIVNI HP TESTOVI � 3) EGDS
1) EMPIRIJSKA PRIMJENA IPP � Pantoprazol 40 mg 1 tbl 14 dana, pa 20 mg 28 dana ili pantoprazol 40 mg 1 tbl 28 dana � Kod svih funkcionalnih dispepsija i kod dispepsija < 50 god bez alarmantnih simptoma � GERB (terapija 2 -3 mjeseca)
2) NEINVAZNI HP TESTOVI � Izdisajni HP test (lažno negativan kod terapije IPP) � HP antigen u stolici � Upitna metoda kod dispepsije u mlađih od 50 god bez alarmantnih simptoma (najviše desetak posto bolesnika „profitira“ nakon uspješne eradikacije H. pylori) � Praćenje eradikacije nakon provedene IPP terapije
3) EGDS � Alarmantni simptomi!!! � Neuspjeh empirijske IPP terapije nakon 6 -8 tjedana � Dugogodišnji GERB (sumnja na Barretov jednjak) � Neučinkovita IPP terapija (sumnja na Zollinger Ellisonov sindrom/gastrinom) � Ciljanje biopsije i praćnje ulkusne bolesti
� EGDS je preskupa metoda za zdravstveni sustav da bi se neopravdano koristila � 60% nalaza EGDS su uredni ili s tek blažim stupnjem kardijalne insuficijencije ili gastritisa
HP eradikacija Hrvatska preporuka za liječenje HP-infekcije Protusekretorni lijek (inhibitor protonske pumpe - IPP) Uz to se daje jedna od sljedećih kombinacija antibiotika: 1. metronidazol (2 x 400 -500 mg) ili tinidazol (2 x 500 mg) i makrolidski antibiotik; 2. amoksicilin (2 x 1000 mg) i makrolidski antibiotik; 3. amoksicilin (2 x 1000 mg) i metronidazol (2 x 400 -500 mg) ili tinidazol (2 x 500 mg); Makrolidski antibiotik: azitromicin 1 x 1000 mg - 3 dana klaritromicin 2 x 500 mg - 7 dana Terapija se uzima 7 dana (osim azitromicina koji se uzima samo prva 3 dana).
GASTROPROTEKCIJA � Ordiniranje IPP u svrhu zaštite želučane sluznice: � 1) stres gastritis (72 sata boravka u JILu) � 2) primjena OAT � 3) primjena NSAIL � 4) primjena kortikosteroida � 5) peroralni pripravci željeza � 6) portalna gastropatija
VRSTE � RANITIDIN (300 – 1200 mg/dan) – prije EGDS, u OHBP ili HS (brzina djelovanja), smanjenje rebound fenomena nakon ustezanja od IPP � PANTOPRAZOL IPP (40 mg) – indikacije za primjenu � RABEPRAZOL (20 mg) – ne metabolizira se preko cyp- 450 � ESOMEPRAZOL (10 mg) – bolji učinak na jednjak
NEŠTO DRUGO � Antacidi (aluminijev i magnezijev hidroksid, soda bikarbona, soli bizmuta, hidrotalcit) � Metoklopramid � Spazmolitici, pinaverijbromid, otilonijev bromid � Ursodeoksikolična kiselina � Antidepresivi i anksiolitici � biljni pripravci (iberogast, švedska grenčica, pelin, metvica, mješavine trava i bilja, neven, kamilica. . . ) � higijensko dijetetske mjere
Prikaz slučaja 1 � Žena, 25. godina, studentica, puši � Od ranije: supklinička hipotireoza � Tegobe: nadutost nakon jela unazad 4 mjeseca � Ostalo: b. o. � EGDS: blagi kronični gastritis
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
Prikaz slučaja 2 � Muškarac, 45. godina, zidar, pušač, BMI 32 � Od ranije: HTA, HLP, steatoza jetre � Tegobe: žgaravica, nadutost nakon jela, morao prestati pivo � Od lijekova: Iruzid pp � Ostalo: b. o. � EGDS: kronični gastritis, GERB gr A, hijatalna hernija
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
Prikaz slučaja 3 � Muškarac, 55. godina, zidar, pušač, BMI 32 � Od ranije: HTA, HLP, steatoza jetre � Tegobe: nadutost nakon jela, morao prestati pivo, gadi mu se meso � Od lijekova: Iruzid pp � Ostalo: smršavio 3 kilograma, Hb 118 g/L, MCV 82, 9 f. L, PSA 4, 1
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
Prikaz slučaja 4 � Žena, 52 godine, direktorica u privatnoj tvrtci � Od ranije: koronarna bolest, stanje nakon PCI s implantacijom stenta prije 4 mjeseca, HTA, DM, HLP � Od lijekova: ASK 75 mg, klopidogrel 75 mg, atoris 40, ramipril 2, 5 mg, bisoprolol 1, 25 mg, metformin 850 mg 2 x 1 tbl, oksazepam 15 mg pp � EGDS: kronični gastritis s akutnim i kroničnim erozija od kojih poneke imaju hematinizirano dno
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
Prikaz slučaja 5 � muškarac, 72 godine, liječnik u mirovini � Od ranije: FA chr, MCP chr – cor comp sub th, HTA, HLP, stenoza ACI, DM � Od lijekova: warfarin po shemi, torasemid 10 mg, ASK 100 mg, atoris 40, ramipril/amlodipin 5 mg, metildigoksin 1 tbl (vikend pauza), metformin 1000 mg 2 x 1 tbl, fenofibrat 160 mg � EGDS: kronični gastritis s akutnim i kroničnim erozija od kojih poneke imaju hematinizirano dno
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
Prikaz slučaja 6 � Muškarac, 50. godina, zidar, pušač, BMI 32 � Od ranije: HTA, HLP, steatoza jetre � Tegobe: žgaravice � Od lijekova: Iruzid pp, pantoprazol 40 mg pp � Ostalo: 7 EGDS u 8 godina (DG: hijatalna hernija, kronični gastritis)
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
Prikaz slučaja 7 � Žena, 52 godine, domaćica, BMI 34 � Od ranije: HTA, DM, HLP � Od lijekova: hidroklortiazid 25 mg, diazepam 5 mg, glibenklamid 3. 5 mg, pantoprazol 40 mg 1 tbl unazad 2 godine neprekidno � EGDS: kronični atrofični gastritis, insuficijencija kardije
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
Prikaz slučaja 8 � Žena, 52 godine, domaćica, BMI 26 � Od ranije: HTA, stanje nakon kolecistektomije, � Od lijekova: hidroklortiazid 25 mg, diazepam 5 mg, glibenklamid 3. 5 mg, pantoprazol 40 mg 1 tbl unazad 2 godine neprekidno � EGDS: obilje žuči, bilijarni gastritis. UZV nalaz:
Što? � A) ranitidin � B) pantoprazol � C) rabeprazol � D) esomeprazol � E) nešto drugo
- Slides: 37