Informacin Importante Es primordial mencionar que esta presentacin

Información Importante Es primordial mencionar que, esta presentación recopila las principales características del contrato de seguros los cuales, se enfoca en las condiciones particulares. La información del contrato es brindada a cada asegurado, no obstante, el objetivo de esta presentación es dar asesoría y apoyo en la utilización. Contemplando que, el contrato prevalece a esta.

Política de Confidencialidad Consideramos confidencialidad toda la información recibida por nosotros así como cualquier comunicación escrita o verbal subsiguiente entre nuestras organizaciones. De la misma manera, solicitamos que la documentación e información que nosotros proveamos, sea tratada de la misma manera. Agradeceremos que personas ajenas a este proceso, no tengan acceso a nuestro material y que la información presentada, sea compartida única y exclusivamente con el personal que dentro de su organización necesite conocerla.

Seguro de Vida

Seguro de Vida Valor asegurado: La suma de 24 salarios básicos nominal. Mínimo: ₡ 625, 000, 00 Máximo ₡ 82, 500, 00 Incapacidad total y permante: Se realiza el pago del beneficio en 60 rentas mensuales Adelanto de capital por enfermedad terminal: Se incluye el Beneficio de Adelanto de Capital por Enfermedad Terminal, del cual se pagará el equivalente al 35% de la cobertura por muerte aplicable al asegurado bajo la póliza en la fecha en que se le certificó que sufría una enfermedad Terminal. BENEFICIO DE ANTICIPO PARA GASTOS FUNERARIOS: Se incluye el Beneficio de Adelanto para Gastos Funerarios hasta la cantidad de ¢ 937. 500, 00 pagaderos contra la factura de la funeraria, una vez se presente el Certificado de Defunción. Esta cantidad será descontada del Seguro de Vida y la diferencia será pagada al beneficiario designado. BENEFICIO DE MUERTE ACCIDENTAL, DESMEMBRACIÓN Y PÉRDIDA DE LA VISTA ACCIDENTAL: En caso de muerte accidental, la Compañía pagará a los beneficiarios designados un beneficio adicional a la suma del seguro de vida básico, siempre y cuando el Certificado Individual respectivo esté vigente, o al propio asegurado el porcentaje correspondiente a la suma asegurada de la siguiente manera:

Tabla de Muerte y Desmembramiento Accidental

Tabla de Muerte y Desmembramiento Accidental

Seguro de Gastos Médicos

Conceptos Importantes

Características Generales Cobertura Centroamericana -Internacional Máximo Vitalicio para los cargos por servicios relacionados con el SIDA Stop Loss dentro de Centroamérica Stop Loss Fuera de Centroamérica Deducible año póliza (Máximo tres por familia) dentro de Centroamérica ₡ 142 031 250. 00 ₡ 35 507 812. 50 ₡ 946 875 $3750 ₡ 28 406. 25 Deducible fuera de Centroamérica $450 Aseguradora ASSA Red de proveedores LHS

Características Generales GASTOS AMBULATORIOS Consulta Medico General (Máximo $50) Consulta Medico Especialista (Máximo $90) Medicamentos dentro de la red Exámenes de laboratorio Exámenes especiales (Requiere preautorizacion) Emergencias Hospitalizaciones (Requiere preautorización) 25% Pago directo/20% rembolso 25% Pago directo/20% Rembolso 20% 25% Pago directo/20% Reembolso 25% Pago directo /20% Rembolso 25% Pago directo/20% Rembolso

GASTOS HOSPITALARIOS Se aplicará el coaseguro, co-pago y/o deducible según aplique Cuarto normal (Dentro Centroamérica y Panamá ) Cuarto Normal fuera de Centroamérica Cuarto de cuidados intensivo Cuarto de Cuidados Intensivos dentro Centroamérica y Panamá Cuarto de Cuidados Intensivos fuera de Centroamérica Cobertura ₡ 176 750 $500 Sin limite 80% x rembolso / 75% pago directo 75%

BENEFICIO MATERNIDAD Límite de cobertura Maternidad y Beneficios relacionados (solteras, casadas y cónyuges ) Centroamérica C. C. O. I Complicaciones del recién nacido por parto prematuro complicaciones congénitas o enfermedades contraídas después del nacimiento desde los 0 días de nacido a los 12 meses Después del primer año de cobertura cualquier condición congénita diagnosticada Atención al recién nacido Control niño sano hasta el cumplimiento de los 5 años Periodo de espera para la concepción 10 meses C. C. O. I: Como cualquier otra incapacidad ₡ 6 313 500 C. C. O. I ₡ 220 937. 50 ₡ 441 875

BENEFICIOS ADICIONALES Límite de cobertura Ambulancia Terrestre 80% Ambulancia área 80% Dentro de Centroamérica y Panamá Psiquiatría externa fuera del hospital Max 20 visitas a ₡ 25 250 c/d rembolsadas al 50 % Consulta psiquiatría dentro del hospital Periodo de preexistencias 3 meses 80% rembolso 75%pago directo Max ₡ 252 500 80% rembolso 75% pago directo

BENEFICIOS ESPECIALES MAXIMO Ayuda de Sepelio para Dependientes ₡ 946, 875 Continuidad de cobertura para Dependientes durante 12 meses em caso de fallecer el titular Incluido

BENEFICIO DENTAL Límite de cobertura Máximo anual ₡ 378 750 Deducible ₡ 12 625 Fase I preventivo : Exámenes orales, profilaxis, aplicaciones de flúor, rayos x por pruebas de laboratorio. Fase II restaurativo Tipo II (Sostenedores de Espacio tratamiento paliativo , extracciones simples y quirúrgicas cirugía oral , alveolectomia , anestesia , inyecciones terapéuticas, restauración , endodoncia , Períodontologia ) Fase III Tipo III ( Incrustaciones calzas, coronas, reparación de dentadura, o puentes y prótesis ) No aplica periodo de carencia. 80% 50%

MODALIDADES USO DE SEGURO REEMBOLSO

¿Cómo utilizar el Plan de Salud? Orden de Servicio Pre-autorización Reembolso Emergencias

Orden de Servicio • La Orden de Servicio es una pre reautorización para consultas médicas y estudios diagnósticos de bajo costo, que sólo aplica cuando el servicio va a ser utilizado en la red de proveedores LHS. • La cobertura es de un % (siempre y cuando tanto la especialidad como el diagnóstico estén contemplados dentro del cuadro de coberturas), por lo que el empleado sólo cancelará el % del monto del servicio. • La utilización de la orden de servicio exonera el deducible.

¿Cómo utilizar la Orden de Servicio? PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 • Revisar listado de proveedores LHS. • Seleccionar centro de atención médica / Médico por el cual desea ser atendido. • Agendar la cita, indicando que va a aplicar el convenio de LHS. • Validación de la cobertura por parte del centro de atención médica / Médico por el cual desea ser atendido. • Asiste a la cita y cancela el copago.

Pre-autorización o Carta Aval • Sólo aplica en hospitales para intervenciones programadas. • Se debe solicitar al Coordinador de LHS con 5 días de anticipación para intervenciones programadas, o tratamientos/estudios especiales que el paciente no puede asumir contra reembolso. • Una vez que el Coordinador de LHS aprueba el monto, el % de la cobertura queda automáticamente aprobado. Finalizada la intervención, el empleado paga en el hospital la diferencia (%) más gastos no amparados que hayan incurrido.

¿Cómo utilizar la Carta Aval? PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 • Revisar listado de proveedores LHS. • Seleccionar centro de atención médica / Médico por el cual desea ser atendido. • Agendar la cita y solicitar presupuesto, indicando que va a aplicar el convenio de LHS. • Contactar al Coordinador de LHS, para entregar las proformas y así poder generar el compromiso de pago. • Validación de la cobertura y se informa a todos los involucrados. • Asiste a la intervención y el paciente cancela la diferencia pendiente.

Reembolso Cuando el beneficiario cancela el valor de los servicios, puede obtener el reembolso de los gastos presentando lo siguiente: • Formulario de aviso de reclamo • Informe médico bien detallado • Facturas originales debidamente canceladas • Recibos de farmacias desglosados, presentados con la receta médica • Facturas de laboratorios clínicos con sus respectivos informes. • Biopsias, RX, U. S. y R. M. con su informe, etc. • Las facturas de tratamientos y rehabilitación deben ser acompañadas por la receta médica

Reembolso Cuando el beneficiario cancela el valor de los servicios, puede obtener el reembolso de los gastos presentando lo siguiente: • Formulario de aviso de reclamo • Informe médico bien detallado • Facturas originales debidamente canceladas • Recibos de farmacias desglosados, presentados con la receta médica • Facturas de laboratorios clínicos con sus respectivos informes. • Biopsias, RX, U. S. y R. M. con su informe, etc. • Las facturas de tratamientos y rehabilitación deben ser acompañadas por la receta médica

Reembolso IMPORTANTE: Deducible: Aplica siempre por año-persona-patología Se reembolsa el % del monto después de aplicado el deducible bajo el criterio de costos usuales y razonables. El reembolso se aplica en un período de 10 días hábiles, con transferencia en la cuenta bancaria.

AVISO DE RECLAMO PARA HOSPITALES, CIRUGÍA Y MATERNIDAD IMPORTANTE: Este formulario debe llenarse completo y con exactitud en letra amplia, clara y legible acompañado de las facturas, recetas y resultados originales, Sin estos requisitos no se podrá procesar ningún reclamo. 1. - PARA SER CONTESTADO POR EL BENEFICIARIO TITULAR INFORMACION DEL ASEGURADO EMPRESA CONTRATANTE DEL SERVICIO: NOMBRE DEL BENEFICIARIO TITULAR: CEDULA INDENTIDAD: NOMBRE DEL BENEFICIARIO PARENTESCO: 2. - PARA SER CONTESTADO POR EL MÉDICO RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN MÉDICA NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE: ESPECIALIDAD: MOTIVO DE LA CONSULTA: ENFERMEDAD ACTUAL: ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: DIAGNOSTICO DE EGRESO: PLAN DE MANEJO: TRATAMIENTO MÉDICO: LUGAR DE ATENCIÓN MÉDICA: 3. - HOSPITALIZACIÓN: MEDICO TRATANTE: ESPECIALIDAD: CLÍNICA U HOSPITAL DE ATENCIÓN: DEL ACTO QUIRÚRGICO: FECHA DE LA INTERVENCIÓN: TIPO DE INTERVENCIÓN: ELECTIVA CIRUGÍA MAYOR CIRUGÍA CORRECTORA DE EFECTO CONGÉNITO EMERGENCIA CIRUGÍAMENOR CIRUGÍA CORRECTORA DE EFECTO ADQUIRIDO TIEMPO DE DURACIÓN: hrs. DESCRIPCIÓN DEL ACTO QUIRÚRGICO REALIZADO: SI EXISTIÓ ALGUNA CAUSA QUE COMPLICARA LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, DESCRÍBALA: PATOLOGÍA DESCRIPCIÓN RESULTADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA ( IMPRESCINDIBLE ANEXAR COPIA): NOMBRE DEL PATÓLOGO: FECHA DE INFORME DEL PATÓLOGO: MATERNIDAD ( PARTO) FECHA DE PARTO: SEXO: TIPO DE PARTO: NORMAL CESÁREA ANTECEDENTES: SI HUBO COMPLICACIONES EN EL PARTO O PUERPERIO, DESCRÍBALAS: FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE: COD. COLEGIO DE MEDICOS: 4. - DETALLE DE HONORARIOS Y ATENCIÓN MEDICA CONSULTA MEDICA: TRATAMIENTO: LABORATORIO: CIRUGÍA: OTROS: TOTAL: FIRMA DE CONFORMIDAD ( EMPLEADO / TITULAR ) Mediante el presente documento, me comprometo a pagar toda diferencia que LHS Administración, S. A. , no cancele al Centro Hospitalario, de acuerdo a las condiciones del Plan Integral de Salud. Autorizo sin reserva, al médico que me haya atendido y a la institución Hospitalaria, proporcionar a LHS Administracion, S. A. , la información que necesite y requiera para el debido proceso de análisis liquidación con relación a este reclamo. FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

INFORME DEL DENTISTA QUE ATENDIO AL PACIENTE Nombre del Empleado Cedula del Empleado Compañía: Nombre del Paciente Parentesco con el Empleado Teléfono Nombre del Dentista: Está alguno de los tratamientos relacionado con SI ortodoncia? NO Descripción del tratamiento: RECORD DE EXAMINACION Y TRATAMIENTO (USE EL SISTEMA MOSTRA DO EN EL DIBUJO) Descripción del tratamiento (radiog, profilaxis, etc. MARCAR LOS DIENTES Diente# Super- FALTANTES CON UNA X oletra ficie Para Description of the service (include X rays, Fech uso de a profilaxis, used materials, etc) D M A Honorarios Superiores Inferiores Primeros: A - T Permanentes 1 -32 TOTAL COBRADO Por este medio certifico que los trabajos antes mencionados han sido ejecutados FIRMA DEL ASEGURADO FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL DENTISTA YFECHA Certifico que la información estipulada en esta y los anexos es correcta y completa. FIRMA DEL EMPLEADO Y FECHA

¿Cómo utilizar el Reembolso? PASO 1 PASO 2 PASO 3 • Recibir la atención médica donde el paciente considere conveniente / Pagar la totalidad del servicio. • Contactar al Corredor de Seguro para entregar la documentación mencionada anteriormente. • LHS le envía la notificación y pago del % correspondiente.

Clave de Emergencia • Al llegar al hospital presentar el carnet de LHS. El Centro Afiliado se comunicará con los ejecutivos de LHS para emitir la cobertura correspondiente. • Al salir del hospital, se paga el % del total del costo y deducible, más gastos no amparados que se hayan incurrido.

Beneficio Clinica LHS (Grupo familiar)

Sedes San Antonio de Belén, Heredia Centro Coyol, Alajuela Zona Franca América (AFZ), Heredia Parque Industrial Cartago, Cartago

Atención Medica en su Domicilio

Nuestras Unidades

Area de Cobertura Geográfica

Servicio al Cliente, Colectivos de Salud y Vida Equipo de Cuenta (506) 2582 -9704 medicalplan@unity. co. cr Solicitudes de pre-autorizaciones. Jose Pablo Guadamuz Ejecutivo de Cuenta Correo Electrónico josepablo. guadamuz@unity. co. cr Teléfono (506) 2582 -2020, ext: 2136 Celular (506) 8702 -2043 Solicitudes de duplicados de carnet. Consultas y trámites de reclamos. www. unity. co. cr Colectivo Todo tipo de consultas relacionadas a la cobertura y uso de la póliza. Whatsapp 8 -UNITYCR (8864 -8927) IMPORTANTE: Horario de atención es de Lunes a Viernes de 8 am a 5 pm. Para emergencias con su póliza de gastos médicos fuera de horario o fines de semana, puede comunicarse con la central de Unity (506) 2582 -2020 y elegir la opción de la aseguradora que corresponda según cobertura.