Influenza O que aprendemos com os surtos anteriores

Influenza: O que aprendemos com os surtos anteriores ? Paulo José Zimermann Teixeira Prof. Adjunto Pneumologia UFCSPA Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre

Pandemias de Influenza H 2 N 2 H 1 N 1 H 3 N 8 1895 1905 1889 Influenza Russa H 2 N 2 1915 Pandemic H 3 N 2 1925 1900 Influenza Velha Hong Kong H 3 N 8 1955 1918 Influenza Espanhola H 1 N 1 1965 1957 Influenza Asiática H 2 N 2 1975 1985 1995 2009 Influenza Pandemic H 1 N 1 1968 Influenza Hong Kong H 3 N 2 Novas Influenzas Aviárias H 9* 1999 H 5 1997 2003 H 7 1980 1955 H 1 N 1 1965 1975 1985 1996 2002 1995 2005 2010 2015

Pandemia de 2009 O que se sabia O que não se sabia Modo de transmissão Tempo de incubação Em que momento a pessoa era infectada Apresentação clínica e definição de caso Eficácia geral das medidas de higiene (lavagem de mãos, etiqueta de tosse, permanecer em casa quando doente) Período de maior infecção e trasmissibilidade. Tipo antigênico e fenótipos Suscetibilidade/resistência aos antivirais Idade e grupos clínicos afetados Patogenicidade e gravidade do vírus pandêmico Duração, número de ondas e tempo de infecção Novo vírus iria dominar a Influenza sazonal tipo A Complicações Eficácia das intervenções terapeuticas Segurança das intervenções farmacológicas

Apresentação Clínica da Influenza Metanálise com 915 artigos sobre Influenza Nenhum achado clínico isolado foi suficiente para comprovar ou afastar Influenza Febre, cefaléia, mialgias e tosse são associados a Influenza mas acontecem em outras infecções durante a estação de Influenza. Nesta metanálise: Febre e tosse de início agudo em indivíduos com mais de 60 anos foi fortemente sugestivo de Influenza Stephanie A. et al. , JAMA 2005; 293(8): 987 -997

Espectro Clínico e História Natural Período de Incubação: H 1 N 1 pdm 09: 1. 4 a 4 dias. Pode ser tão curto como 1 dia e tão longo como 7 dias Sazonal: 1 a 2, 4 dias Excreção viral: 1 dia antes do inicio dos sintomas e permanece até resolução dos sintomas Média: 4 a 8, 5 dias Crianças e jovens podem passar de 10 dias Imunossuprimidos: semanas. Podem funcionar como reservatórios Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012; 16: e 714 -e 723

Espectro Clínico e História Natural Idade e Sexo: H 1 N 1 pdm 09 mostrou que 60% dos casos foi entre 10 e 29 anos e apenas 1% acima de 60 anos. 1/3 das infecções por Influenza sazonal são assintomáticas. Proporção de infecções assintomáticas por H 1 N 1 pdm 09 não foram bem caracterizadas ainda. Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012; 16: e 714 -e 723

Espectro Clínico e História Natural

Faixa etária específica de mortalidade na segunda onda pandêmica ou epidêmica 4000 3500 Mortalidade 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 <1 1 -2 2 -5 5 -10 10 -15 15 -20 20 -25 25 -35 35 -45 45 -55 55 -65 65 -75 75+ Grupo Etário Excesso de mortalidade, segunda onda, pandemia de 1918 16000 14000 Mortalidade 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 0 -4 5 -9 10 -14 15 -19 20 -24 25 -34 35 -44 Grupo Etário 45 -54 55 -64 65 -74 75+ Excesso de mortalidade, segunda onda, epidemia de 1969 , Inglaterra e País de Gales

Incidência e percentual de casos confirmados como influenza pandêmica (H 1 N 1) 2009, por faixa etária, RS, 2009 CI RS: 27, 5/100. 000 hab. Fonte: SINAN-influenza

Influenza pandêmica A (H 1 N 1) 2009 Taxa de mortalidade e percentual de óbitos de influenza pandêmica (H 1 N 1) 2009, por faixa etária, RS, 2009 CM RS: 2, 6/100. 000 hab. Fonte: SINAN-influenza

Espectro Clínico e História Natural

Fatores de Risco para doença grave e/ou complicações por Influenza Sazonal e Pandêmica Fatores de Risco Comentários Idade < 5 anos Risco aumentado, especialmente nos menores de 2 anos; maior taxa de internação em menores de 1 ano. Risco do H 1 N 1 pdm 09 menor do que sazonal e outros virus Gestação Risco aumentado por um fator de 4, 3 a 7, 2 para internação; risco de internação em UTI aumentado por um fator de 5, 8 a 7, 4 e mais risco de morte por um fator de 10 Doenças crônicas ICC, Asma, DPOC, Fibrose cística, Diabetes, Imunossupressão HIV e transplantados. Dados preliminares não sugerem maior impacto do H 1 N 1 pdm 09 Obesidade Mórbida Revisão sistemática indica 2 x mais risco de internação em UTI Idade ≥ 65 anos Maior mortalidade mas menor taxa de infecção por H 1 N 1 pdm 09 Indígenas Infecções mais graves por H 1 N 1 pdm 09 Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012; 16: e 714 -e 723

Comorbidades e Influenza

Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no Brasil 2008 a 2012

Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no RS 2008 a 2012

Infecções bacterianas após Influenza Muscedere et al. 2013; Chest on line

Influenza e outros vírus

Agentes etiológicos identificados nas Unidades de Saúde do RS 2004 a 2012 Fonte: CEVS RS

SRAG segundo semana de inicio de sintomas em 2012 - RS

Coeficiente de incidência da Influenza A H 1 N 1 pdm 2009

Comportamento da Influenza no RS em 2012 CEVS RS 2013

Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A pandêmica Louie et al. CID 2012; 55: 1198 -1204

Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A pandêmica H 1 N 1 sazonal: <1% de resistência em 2006 - 2007 para >95% em 2008 -2009 Não parece ser pressão seletiva Disseminação de mutação S 31 N no gene M 2 H 1 N 1 pdm 09 tem referido 5% de resistência pela mutação H 275 y Wathen M et al. Influenza and Other Resp Viruses 2012: 7(1): 76 -80

CID fev 2013

Vacinação

Lições aprendidas Ampliada a capacidade de diagnóstico viral Estabelecido tratamento para gripe com Oseltamivir, ( reduziu mortalidade por H 1 N 1) Proteção vacinal nos EUA foi moderada (63%), mas não é estratégia de saúde pública. Mesmo que vacinados, pacientes com sintomas devem ser tratados SRAG deve ser tratada mesmo após 48 horas