Inflessibilt cognitiva e Cognitive Remediation Therapy nellAnoressia Nervosa

Inflessibiltà cognitiva e Cognitive Remediation Therapy nell’Anoressia Nervosa Elena Tenconi Dipartimento di Neuroscienze Università di Padova

Argomenti trattati • AN e profilo cognitivo • Set-Shifting: definizione e specificazione • Inflessibilità cognitiva nell’AN: adulti e adolescenti • Perché studiare l’inflessibilià cognitiva nell’AN • I ns dati • La Cognitive Remediation Therapy (CRT) nell’AN 2

Profilo cognitivo nell’AN FUNZIONI ESECUTIVE ü üRigidità üInflessibilità üPerseverazione ü üScarso problem-solving üAlterato decision-making üDeficit visuo-spaziale üWeak Central Coherence üScarsa memoria visuo-spaziale üDedicit di social cognition ed empatia ü Difficoltà di ragionamento astratto. Difficoltà a passare da uno stimolo ad un altro di natura differente. Difficoltà a cambiare strategia cognitiva al cambiare delle richieste del compito.

Flessibilità cognitiva/ set-shifting componente ATTENTIVA “disapprendimento” Abilità ad inibire i modelli cognitivi e di comportamento iper-appresi non più funzionali. Essenziale per il comportamento flessibile, il multi-tasking e la vita di tutti i giorni che richiede di adattare di continuo il ns comportamento alle nuove Corteccia OFT richieste ambientali. Nucleo striato ventrale Corteccia prefrontale ventromediale Corteccia cingolata anteriore Aree parietali e temporali posteriori

Set-shifting • Il pensiero nell’AN appare caratterizzato da rigidità ed incapacità di sviluppare nuove strategie. • La rigidità comportamentale è una delle caratteristiche più tipiche del “pz frontale” e viene misurata con una serie di test NP in cui il pz deve modificare il proprio comportamento in funzione delle richieste dell’esaminatore/ambiente. • Difficoltà in diversi compiti cognitivi nell’AN che coinvolgono la flessibilità cognitiva (WCST, TMT-B, Brixton, . . . ). Roberts et al. , 2007; Friederich & Herzog, 2011; Tchanturia et al. , 2012, Cucarella et al. , 2012

Deficit di set-shifting: possibile endofenotipo? Fattore eziologico ? Conseguenza della malattia L’inflessibilità cognitiva è considerata come un fattore di aumentato rischio per lo sviluppo di AN: • Non migliora col recupero ponderale • Sembra essere alterata anche nei familiari non affetti (Holliday et al. , 2005; Tchanturia et al. , 2004, 2007, 2011; Tenconi et al. , 2010; Galimberti et al. , 2013). Studi longitudinali potrebbero chiarire meglio il ruolo dell’inflessibilità cognitiva nell’AN. 5

Studi longitudinali • Szmukler et al. , 1992 • Lauer et al. , 1999 (+ velocità psicomot, - problem solving) • Neumaker et al 2000 (+) • Grunwald et al. , 2001(haptic perception) • Tchanturia et al. , 2002 (- fless cogn) • Moser et al. , 2003 (+ velocità psicomot, - memo immediata) • Nakazato et al. , 2006 (BDNF) • Bosanac et al, 2007 (+ att, -memoria immediata) • Gillberg et al. , 2010 (-) • Hatch et al. , 2010 (+) • Galimberti et al. , 2012 • Tchanturia et al. , 2012 (-fless cogn) • Zwipp et al. , 2014 (BDNF e velocità psicomotoria) 6

Adolescenti? 7

La maggior parte degli studi non trova deficit di set-shifting negli adolescenti con diagnosi di AN e, quando presente, tende a normalizzarsi col recupero ponderale. 8

Lang et al. , 2014 TMT WCST 9

no deficit di set-shifting negli adolescenti 10

Alcuni esempi 12

& • Secondo il modello di mantenimento cognitivointerpersonale dell’AN (Schmidt e Treasure, 2006; 2013) vi sono 4 fattori di mantenimento: ü l’evitamento emotivo Implicazioni ü la rigidità cognitiva cliniche ü le credenze pro-anoressia ü le reazioni degli altri significativi • Le difficoltà neuropsicologiche possono ridurre la motivazione al trattamento e l’efficacia dell’intervento psicoterapico e contribuire al mantenimento del disturbo.

I ns dati: set-shifting e AN 269 AN lifetime 247 HC Caratteristiche del campione

RISULTATI Funzioni esecutive e AN AN acute WCST AN rec ERR PERS GLOBAL score TMT_B ______________ WCST Correlazione con esordio e durata malattia Età di esordio p = 0. 015 (neg) Durata di malattia ns

Funzioni esecutive e AN WCST RISULTATI L’inflessibilità cognitiva nell’adolescenza è «fisiologica» ? GLM: età e scolarità incluse come covariate

Traiettorie di sviluppo della flessibilità cognitiva WCST- ERRORI PERSEVERATIVI Donne con AN Donne sane La presenza dell’AN potrebbe ostacolare la maturazione della flessibilità cognitiva?

Perché la CRT? Le pz AN appaiono: Rigide, inflessibili, perfezioniste. Sia dall’osservazione clinica, sia negli studi neuropsicologici. Il recupero ponderale non sembra ridurre né l’inflessibilità cognitiva e comportamentale, né il perfezionismo (Lindner et al. , 2014). Non esiste a tutt’oggi un trattamento elettivo per l’AN negli adulti. 18

L’ippocampo dei tassisti londinesi Il volume dell’ippocampo posteriore dei tassisti di Londra è significativamente maggiore rispetto ai controlli. Il volume dell’ippocampo correla con l’anzianità di ruolo. Solo chi passa il concorso presenta un selettivo incremento significativo di sostanza grigia nell’ippocampo posteriore

Plasticità neuronale Numerosi studi hanno evidenziato come la morfologia del cervello si modifichi in seguito ad apprendimento intensivo. Musica, danza, studio di una lingua straniera o di una materia complessa sembrano poter influenzare nel tempo le dimensioni (e la capacità) di aree cerebrali specifiche. I musicisti esperti presentavano il 130% di sostanza grigia in più nell’area del cervello deputata all’attribuzione di significato alla musica rispetto ai non-esperti”. giro prec sx giro di Heschl s c par sup dx

CRT Impiego sistematico e modulare di esercizi cognitivi costruiti ad hoc finalizzati a migliorare il funzionamento cognitivo La neuroplasticità ha luogo in almeno due contesti evolutivi: molto precocemente nello sviluppo e successivamente, per tutto il corso della vita, in questo caso si parla più di apprendimento e in genere è fortemente associato alla ricompensa. La neuroplasticità esperienza-dipendente (apprendimento) avviene durante tutto lo sviluppo è basata sull’apprendimento e sui meccanismi di reward.

Cos’è la CRT? ü ü ü ü Esercizi mentali finalizzati a migliorare il pensiero e le modalità di processamento delle informazioni. Incentiva l’esplorazione di strategie cognitive alternative. Si rivolge a “come” più che a “cosa” il pz pensa. Si rivolge ad aspetti di “tratto” più che di “stato”. Strutturato e limitato nel tempo. La CRT aumenta la consapevolezza circa i propri processi di pensiero e consente di imparare da questo (intervento metacognitivo). Intervento pre-psicoterapia ampiamente impiegato nei TC, nella schizofrenia, nell’ADHD, e in altri disturbi psichiatrici.

Il modulo: i compiti • • • Figure Geometriche Illusioni Materiale Stroop Manipolazioni Segni di Infinito Bisezione Lineare Token Towers Compiti Manuali Mappe L’Idea Principale Spostamento Attentivo Parole Incastrate

Compito di Stroop

Figure ambigue Moglie o suocera? 27

Figure ambigue Anatra o coniglio? 28

Bisezione lineare Il pz deve trovare il punto centrale di di una serie di linee di diversa lunghezza. Il punto non occorre sia esattamente al centro, ma piuttosto una approssimativa stima del punto di mezzo. ____________________________ ______

La letteratura Davies & Tchanturia, 2005 Tchanturia, Whitney & Treasure, 2006 Tchanturia, Davies, & Campbell, 2007_(4 casi) Pretorius & Tchanturia, 2007 Lopez, Roberts, Tchanturia, Treasure, 2008_(2 casi) CRT_casereport Baldock & Tchanturia, 2007 Genders, Davies, St. Louis et al. , 2008 Tchanturia, Davies, Lopez, Schmidt, Treasure, Wykes, 2008 CRT Whitney, Easter, Tchanturia, 2008 Tchanturia & Davies, 2010 Tchanturia, Davies, Reeder, & Wykes, 2010 Tchanturia & Lock, 2011 Tchanturia, Lloyd, Lang, 2013_review Brockmeyer, Ingenerf, Walther, Wild, Hartman, Herzog, Bents, Friederich, 2014 28

La letteratura Pitt, Lewis, Morgan, Woodward, 2010 Abbate-Daga, Buzzichelli, Marzola, Amianto, Fassino, 2012 Lock, Agras, Fitzpatric, Bryson, Booil, Tchanturia, 2013 Lock, Agras, Fitzpatrick, Bryson, Jo, Tchanturia, 2013 Genders & Tchanturia, 2010 Zuchkova, Erler, Papezova, 2013 CRT_ ambulatoriali CRT_ di gruppo CRT_ Dahlgren, Lask, Landro, Ro, 2011_adolescenti ricoverati e non adolescenti Easter & Tchanturia, 2011_adolescenti ricoverati Wood, Al-Khairulla, Lask, 2011_adolescenti gruppo (+ 7 outpatients adulti) Pretorius, Dimmer, Power, Eisler, Simic, Tchanturia, 2012_adolescenti gruppo Dahlgren, Lask, Landro, Ro, _adolescenti CREST Money, genders, treasure, Schmdt, Tchanturia, 2011 Money, Davies, Tchanturia, 2011_CREST_case report Davies, Fox, Naumann, Treasure, Schmidt, Tchanturia, 2012 Tchanturia, Doris, Fleming, 2014_ gruppo 29