Inflammatory Bowel Disease Update Richtlijn 2009 Handleiding 2014

Inflammatory Bowel Disease Update Richtlijn 2009 Handleiding 2014 -2015 Behandeldoelen M. J. Pierik

Behandeldoel Zv. C l l CBO richtlijn 2009: Inductie en onderhoud van remissie ECCO Guidelines 2010 – Remission = No Symptoms = CDAI < 150 l – – – Steroid free remission Prevent surgery + Novel emerging target: change the disease course l – – – “’ clinicians are often poor judges of disease activity; therefore objective evidence of disease activity should be obtained (inflammatory markers or colonoscopy as appropriate) before starting or changing medical therapy. ” Identify poor prognosis patients Patients in remission should regularly be clinically assessed The consequence of monitoring of CRP is unclear Repeated endoscopy (or imaging) is not recommended

Behandeldoel Zv. C Phenotype at diagnosis Non-disabling Disabling % % N=166 N=957 Age < 40 y Multivariate OR 2. 1 [95% CI: 1. 3 -3. 6] 77. 1 87. 7 Disease location : - small bowel + colon - colon only 44. 6 25. 9 29. 5 32. 8 39. 4 27. 8 Perianal disease 17. 5 26. 4 OR 1. 8 [95% CI: 1. 2 -2. 8] Steroids for the first flare 37. 3 65. 2 OR 3. 1 [95% CI: 2. 2 -4. 4]), Beaugerie, Gastroenterology, 2006

Behandeldoel CU l l CBO 2009 inductie en maintenance steroid vrije klinische remissie + colectomie voorkomen ECCO Guideline UC 2014 – Remission = no symptoms + no mucosal inflammation l l – Clinical Practise: l l l – – No scoring system adequately validated Different definition cut-off remission in different trials Stools ≤ 3, + no blood, no urgency Predicts endoscopic remission with 86% sensitivity and 76% specificity Truelove & Witts score to diagnose acute severe colitis Steroid free remission Prevent surgery

Probleemstelling Ziekteverloop van IBD op langere termijn wordt niet beïnvloed In de literatuur: • Nieuwe geneesmiddelen • Nieuwe behandelstrategieën • Nieuwe behandeldoelen • Histologische remissie • Endoscopische remissie • Biochemische remissie • PROM

Probleemstelling Cellier C. et al. Gut. 1994

Probleemstelling? Wat is “ Mucosal healing”? l l l Mucosal healing = disappearance of histological changes (Korelitz, Clin Gastroenterol 1984) Post operative mucosal healing = Rutgeerts score: i 0 -1 (Rutgeerts, Gastro 1990) Normal appearance or slight erythema + all chronic inflammatory infiltrations (Riley Gut 1991) Complete disappearance of all endoscopic lesions + histological healing in only 50% (D´Haens GIE 1999) Normal mucosal appearance or with erythema and loss of vascular pattern, 50% had infiltration of plasma cells and PMN (Bitton Gastro 2001) Disappearence “Creeping” mesenteriaal vet (Schäffler, Nat Clin Pract GE H 2005)

Probleemstelling? l Histologische remissie – – = verdwijnen alle histologische veranderingen bij her evaluatie Maar: l l – – Zv. C: discontinu CU: lokale behandeling distale ziekte Beperkte acceptatie begrip ano 2014 Toekomst: l Endomicroscopie ? – Neumann et al 2013 “Crohn’s Disease Endomicroscopic Activity Score

Author design n MH MH% timing Van Dullemen 1995 Open label IFX 10 Improvement CDEIS 90 4 D’Haens 1999 Radomised single IFX infusion 30 Improvement CDEIS - 4 Rutgeerts 2006 Accent I 99/573 Absence ulcerations 29 vs. 3 44 vs 18 76 93 10 54 CDEIS improvement D’Haens 2008 STUTD 49/133 SES CD 0 absence ulcerations 73 vs 30 104 Schnitzler 2009 Observational IFX 214/614 Abscence ulcerations Partial: improvement no 45 22 33 24 Colombel 2008 MUSic open label Certulizumab 89 Absence of ulcers CDEIS <3 5 11 18 61 62 42 28 10 10 54 CDEIS 4 point change CDEIS <7 remission Colombel (2008) SONIC 309/508 Absence of mucosal ulcerations (No score) 16 30 44 26 Rutgeerts (2009) Randomised ADA (EXTENT) 129 CDEIS <7 remission no ulcerations Improvement of lesions CDEIS< 4 SES-CD <5 27 24 52 12

Probleemstelling Author design n MH MH% timing Rutgeerts (2005) Multicenter Randomised, IFX (ACT 1– ACT 2) 726 ACT 1 (Mayo 0– 1) 62 50 45 60 46 27 8 30 54 8 30 8 Afif (2009) Ada uncontrolled open label 20 Mayo 0 -1 30 8 Reinisch (2011) Multicentre randomize d ADA 390 Mayo 0 -1 47 8 494 Mayo 0 -1 41 25 8 52 Sandborn ACT 2 (Mayo-1) Mayo 0

Probleemstelling l l Endoscopische remissie = Normale mucosa voor het oog van de endoscopist op de plaats waar eerder inflammatie was Probleem – – – Vereist vergelijken van 2 onderoeken inter-observer reporduceerbaarheid endoscopische scores niet goed Voor dagelijks gebruik noodzaak l l Gevalideerde definitie endoscopische remissie Richtlijn timing endoscopische her evaluatie Consensus welke score en welke cutoff + beeldvorming dunne darm bij de Zv. C

Why Biochemical Remission Buri et al: Swiss Med Wkly. 2012

Fecaal Calprotectin 20 000 * * * p< 0. 0001 10 000 100 �� 10 1 Mucosal healing Crohn´s disease active / remission Ulcerative colitis active / remission Scand J Gastro 2004

Probleemstelling

Probleemstelling l Fecaal Calprotectin – – – Goede correlatie met endoscopische scores Associatie met endoscopische remissie Monitoring respons op behandeling mogelijk Voorspelt recidief na 1 jaar Maar l l Slechte correlatie L 1 fenotype Sipponen et al AP&T 2008 Verhoogde waarden bij patienten met normale endoscopie Geen gevalideerde definitie remissie Grijze zone waardes

Probleemstelling l PROM? – Quality of Life l l – IBD-Control Questionaire l – Bodger et al. Gut 2013 IBD-Disability Questionaire l – IBD-Q, SF-36 Relation with long term remission not studied Allen et al. AP&T 2013 Medication Adherence

Probleemstelling l l Adherence = Haynes 1 definition: “The extent to which a person’s behavior (in terms of taking medications, following diets, or executing lifestyle changes) coincides with medical or health advice. ” 43% - 60% volwassenen volgen behandeladvies niet strikt – 5. 5 maal hogere kans op opvlamming Kane S Am J Med. 2003

Conclusies l l l Langetermijnresultaten van behandeling IBD zijn matig Tot dusver behandelen van klachten en symptomen Behandeling gericht op het volledig laten verdwijnen van objectief gemeten inflammatie vermoedelijk betere langetermijnresultaten – – Dit is maar in een beperkt percentage patiënten mogelijk Voor opname in richtlijn eerst noodzaak voor l l Validatie cutoff waardes endoscopische scores en biochemische markers Prospectieve studies naar lange termijnresultaten met endoscopische remissie of biochemische remissie als primair eindpunt

Aanbevelingen Zc. V l l l l Verandering van behandel strategie eventueel in geselecteerde patiënten Global Physician’s Assessment is vooralsnog een redelijke methode voor het bepalen van effect van therapie Opvolgen PROM wordt aanbevolen 12 -14 weken na start behandeling her evaluatie of steroïd vrije remissie werd bereikt Fecaal calprotectine rol bij sequentiële bepaling in één patiënt Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B 12 - en vitamine Ddeficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming Osteoporose of osteopenie door middel van DEXA in risicogroepen

Aanbevelingen CU l l l Behandeldoel = steroïdvrije klinische remissie – < 3 ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang Bij fulminante CU Truelove & Witts en Travis-criteria Herevaluatie steroid vrije remissie w 12 -16 Objectivatie inflammatie voor aanpassen van een behandeling – Voor endoscopische – of biochemische remissie ontbreekt een standaarddefinitie – Rol voor fecale markers door sequentiële bepaling Screening naar anemie en ijzer- deficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming Screening osteoporose of osteopenie in risicogroepen

Discussiepunten l l Termijn herevaluatie na start therapie Plaats endoscopische remissie Plaats biochemische markers Streefwaarden en wijze suppletie – – Ijzer, transferrine saturatie Vitamine D

Conclusie – nieuwe elementen vanaf 2014/2015 Zeker doen l l Herevaluatie steroid vrije remissie 12 -14 weken na start behandeling Objectivatie inflammatie voor aanpassen behandeling Behandelen anemie en deficienties PROM – Aandacht voor adherentie Mogelijk doen l l Sequentieel bepaling fecale markers Aanpassen behandel strategie in patienten met verhoogde kans ernstige ziekte

Evt aanvullingen naast discussie l l Mailadres ICC A. van. Bodegraven@orbisconcern. nl