infezioni della cute e dei tessuti molli Elio

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infezioni della cute e dei tessuti molli Elio Castagnola UOC Malattie Infettive Istituto Giannina

infezioni della cute e dei tessuti molli Elio Castagnola UOC Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini - Genova

un po’ di definizioni e sommario Infezioni non complicate superficiali • foruncolo • impetigine

un po’ di definizioni e sommario Infezioni non complicate superficiali • foruncolo • impetigine • cellulite (peri-orbitaria)(erisipela) • ascesso superficiale Infezioni complicate • coinvolgono i tessuti più profondi • ascesso, profondi concamerati, di dimensioni maggiori (75 cm 2) • spesso condizione predisponente infezioni del sito chirurgico infezioni con produzione di tossine

cause più frequenti S. aureus S. pyogenes H. influenzae enterococchi altri Gram-negativi anaerobi forme

cause più frequenti S. aureus S. pyogenes H. influenzae enterococchi altri Gram-negativi anaerobi forme polimicrobiche produzione di tossine sindrome da shock tossico e sindrome della cute ustionata

talvolta presenti fattori che aiutano per una diagnosi eziologica, anche particolare. esempi: morso di

talvolta presenti fattori che aiutano per una diagnosi eziologica, anche particolare. esempi: morso di gatto graffio di gatto P. multocida B. henselae morso di cane P. multocida, C. canimorsus, S. intermedius morso umano E. corrodens, Fusobacterium, Prevotella, Porphorymonas, S. pyogenes cellulite periorbitale H. influenzae esposizione ad acqua di piscine (calda) P. aeruginosa acqua di acquari M. marinum (P. aeruginosa) diabete o vasculopatia periferica streptococchi di gruppo B agammaglobulinemia con “erisipela” C. jejuni neutropenia con ectima gangrenoso P. aeruginosa (Fusarium) deficit di funzione del neutrofilo (CGD, iper Ig. E) S. aureus (Aspergillus)

distribuzione per età e sedi fascia di età Rischio relativo vs. età > 65

distribuzione per età e sedi fascia di età Rischio relativo vs. età > 65 (95%CI) <5 1. 21 (1. 17 -1. 26) 5 -18 0. 88 (0. 85 -0. 90) 18 -50 0. 98 (0. 96 -1. 00) 50 -65 0. 87 (0. 85 -0. 89) forme necrotizzanti ≃ 3 volte più frequenti < 5 anni Ray, BMC Infect Dis 2013 Tiwari, Int J Surg 2014 Jamal Pediatr Emerg Care 2011

condizioni predisponenti (alcune delle più frequenti in pediatria) • health-care associated: sito chirurgico, neutropenia

condizioni predisponenti (alcune delle più frequenti in pediatria) • health-care associated: sito chirurgico, neutropenia da chemioterapia e condizionamento per TMO, posizionamento di accessi vascolari • immunodeficit congeniti (CGD, sindrome da iper Ig. E) • varicella: rischio aumentato del 58% (48 -60% dei casi entro 1 mese dalla malattia) • diabete • trauma (anche “subdolo”) • chirurgia • morso: umano, animale • macerazione della cute da contatto prolungato con acqua

forme non complicate a basso rischio di vita o di danno grave (ad un

forme non complicate a basso rischio di vita o di danno grave (ad un arto) forme complicate a rischio elevato di vita o di danno grave (ad un arto) ascesso cutaneo cellulite non necrotizzanti infezione necrotizzante lesione focale, circoscritta, assenza di una cavità dolore sproporzionato alla lesione purulenta, con una cavità e definita, a margini mal definiti osservabile all’esame obiettivo e che si infiammazione circostante (eccetto che nell’erisipela) estende al di là dell’area di cute dolente, eritematoso, indurito eritema, dolore, calore, interessata, eritema anche modesto e fluttuante (non sempre indurimento (all’inizio) edema teso ed esteso oltre la apprezzabile). possibile sede apparente della lesione, flittene, fuoriuscita spontanea di pus necrosi, crepitio (gas), possibile drenaggio di materiale grigiastro (a lavatura di piatti) rapida evoluzione (≃ 2. 5 cm/h) sintomi sistemici possibili, lievi, compresi febbre e malessere, assai rari i segni di compromissione generale grave abbastanza frequenti febbre e malessere, ma i segni di compromissione generale grave sono abbastanza rari febbre, tachicardia, tachipnea, ipotensione, sudorazione, alterazione dello stato di coscienza, shock nel neonato: febbre, irritabilità e alterazioni della cute di vario aspetto e grado; leucocitosi neutrofila (eucopenia); piastrinopenia, alterazioni della coagulazione

“importanza di alcune condizioni in corso di infezione cutanea grave forme necrotizzanti Jamal Pediatr

“importanza di alcune condizioni in corso di infezione cutanea grave forme necrotizzanti Jamal Pediatr Emerg Care 2011 Tiwari, Int J Surg 2014 varicella dolore localizzato rash stato confusionale ipotensione assenza di segni cutanei rilevanti (scambiata per cellulite) 48 -60% dei casi fino a 1 mese dalla malattia

standardized early warning score (SEWS) Marwick J Antimicrob Chemother 2011 parametro valori PCR (mg/dl)

standardized early warning score (SEWS) Marwick J Antimicrob Chemother 2011 parametro valori PCR (mg/dl) < 150 >150 0 4 leucociti (cellule/mmc) <15000 -25000 > 25000 0 1 2 Hb (g/dl) > 13. 5 11 -13. 5 <11 0 1 2 Sodio (mmol/L=m. Eq/L) ≥ 135 < 135 0 2 Creatinina (mg/dl) ≤ 1. 6 > 1. 6 0 2 Glicemia (mf/d. L) ≤ 180 >180 valore 3 2 frequenza respiratoria/min ≤ 8 sat O 2 < 85 T °C <34 pressione sistolica (mm. Hg) ≤ 69 70 -79 80 -99 100 -199 frequnza cariaca (bpm) ≤ 29 30 -39 40 -49 50 -99 100 -109 risposta assente dolore verbale vigile - 85 -89 1 90 -92 34 -34. 9 35 -35. 9 0 1 2 3 9 -20 21 -30 31 -35 ≥ 36 38 -38. 4 ≥ 38. 5 ≥ 93 36 -37. 9 ≥ 200 110 -129 ≥ 130 - - sistemi “a punti” Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis (LRINEC) non validati in pediatria Anaya DA, Clin Infect Dis 2007; rischio punteggio probabilità di fascite necrotizzante basso <5 <50 intermedio 6 -7 50 -75 alto ≥ 8 >75 Lattati ≥ 6 mm/L mortalità 32% Yaghoubian A Arch Surg. 2007; LRINEC 6 -7 + lattato > 4 = fascite necrotizzante Lattati > 2 x valore normale del laboratorio (A. Moscatelli, UTI Istituto Gaslini, comunicazione personale)

cellulite e fascite necrotizzante in corso di varicella cellulite orbitaria cellulite da MSSA, anamnesi

cellulite e fascite necrotizzante in corso di varicella cellulite orbitaria cellulite da MSSA, anamnesi trauma di lieve entità cellulite da P, aeruginosa in recidiva di LMA, “calze di cotone” ectima gangrenoso in sepsi da P. aeruginosa in neutropenico (diagnosi differenziale con fusariosi)

infezione del sito chirurgico in pazienti oncologici infezione del sito chirurgico post asportazione di

infezione del sito chirurgico in pazienti oncologici infezione del sito chirurgico post asportazione di neurofibroma cellulite “da pannolino” in leucemia acuta infezioni correlate ad accessi vascolari

diagnostica per immagini • RM: da considerare di scelta, specie nelle forme necrotizzanti, ma

diagnostica per immagini • RM: da considerare di scelta, specie nelle forme necrotizzanti, ma problemi con tempi e modalità di esecuzione: possibile necessità di anestesia per i più piccoli • TC, meno informativa, ma di più facile esecuzione • ecografia: • può comunque rilevare la presenza di gas • in caso di ascesso l’ecografia è superiore alla semplice valutazione clinica nell’indicare la presenza della lesione e nel guidare quindi la corretta scelta terapeutica medica e chirurgica [Ramirez-Schrempp Pediatr Emerg Care 2009 ; Adams CM et al. J Pediatr 2016]

come gestire

come gestire

definizione infezione purulenta (foruncono, ascesso “semplice”) clinica buone condizioni, sfebbrato non segni sistemici, non

definizione infezione purulenta (foruncono, ascesso “semplice”) clinica buone condizioni, sfebbrato non segni sistemici, non copatologie non purulenta (erisipela e cellulite tipiche, senza focus purulento) cellulite ed erisipela “tipiche” senza focus purulento purulenta (ascesso “complesso”) sintomi sistemici, febbre, ma non sindrome settica copatologie non scompensate oppure buone condizioni con copatologie scompensate non purulenta (erisipela, cellulite) purulenta grave modalità di gestione drenaggio senza terapia nessuna prevista lieve moderata diagnostica non purulenta, gangrena gassosa, fascite necrotizzate segni di compromissione generale (toxic appearance) sindrome settica oppure copatologia scompensata oppure infezione che mette “a rischio” un arto terapia orale + eventuale drenaggio incisione drenaggio colture fallimento di incisione e drenaggio + terapia orale oppure con segni di sindrome settica o immunocompromissione fallita la terapia orale empirica, segni di infezione profonda (bolle, alterazione del colore della pelle, secrezione grigiastra, gas) edema teso, ecchimosi, dolore sproporzionato sindrome settica in peggioramento fino allo shock valutazione chirurgica immediata coture in base alle condizioni cliniche - terapia orale - terapia e. v. a domicilio (OPAT) - ricovero per terapia e. v. possibile switch a terapia orale da OPAT o pre-dimisisone chirurgia ricovero in ospedale per terapia e. v. chirurgia terapia di supporto (UTI) possibile switch a terapia orale predimissione

ospedalizzazione in caso di • febbre > 38° • Comorbidità - per es. neutropenia,

ospedalizzazione in caso di • febbre > 38° • Comorbidità - per es. neutropenia, diabete, neuropatie, insufficienza vascolare • sede della lesione: regione genitale, mano, piede, volto; mano e testa hanno la probabilità maggiore di danno maggiormente significativo o • coinvolgimento di una parte estesa della superficie corporea (> 9%) • aumento dei globuli bianchi e dei lattati

Scelta della terapia orale e. v. amoxicillina-clavulanato cotrimossazolo ciprofloxacina forma purulenta/non rischio MRSA cotrimossazolo

Scelta della terapia orale e. v. amoxicillina-clavulanato cotrimossazolo ciprofloxacina forma purulenta/non rischio MRSA cotrimossazolo clindamicina ciprofloxacina + rifampicina forma purulenta/non rischio di MRSA ampicillina-sulbactam ceftriaxone se quadro clinico grave vancomicina+piperacillinatazobactam fascite necrotizzante (gangrena gassosa, mionecrosi) piperacillina-tazobactam (meropenem se rischio ESBL) + glicopeptide (linezolid) attenzione a valutazione chirurgica • • • modifiche alla terapia iniziale in base ai risultati delle colture in base alla gravità clinica e all’eziologia: infusione continua, monitoraggio livelli ematici, dosi più elevate considerare linezolid (non registrato per uso pediatrico) o clindamicina nelle forme con produzione (possibile) di tossine daptomicina (non registrato < 1 anno), linezolid per le forme da MRSA con MIC > 1 per vancomicina possibili alternative: ceftaroline e ceftobiprole, tigecyclina, dalbavancina, telavancina, tedizolid (non registrati per uso pediatrico): dati pediatrici scarsi o nulli. morsi: ampicillina-sulbactam o amoxicillina-clavulanato graffio di gatto: azitromicina

valutare sempre possibili resistenze per scegliere la terapia iniziale possibili eziologie particolari (per sede,

valutare sempre possibili resistenze per scegliere la terapia iniziale possibili eziologie particolari (per sede, e anamnesi) o forme con produzione di tossine S. pyogenes al momento nessun problema particolare di resistenza MSSA S. aureus comunitario convivente con portatore (? ) sport da contatto precedenti infezioni età pediatrica precedenti fallimenti terapeutici? ospedaliero presenza di portatori, terapia (? ) antibiotica, precedente infezione, precedente ospedalizzazione valutare MIC per vancomicina MRSA Attenzione ai più recenti studi registrativi… rischio ESBL Gramnegativi presenza di beta-lattamasi (penicillinasi) terapie antibiotiche ripetute, ospedalizzazioni precedenti ospedalizzazioni e infezioni immunocompromissione, ricovero in UTI rischio CPE presenza di portatori uso ripetuto di carbapenemi diabete precedenti ospedalizzazioni e infezioni rischio immunocompromissione ricovero in UTI P. aeruginosa terapie antibiotiche ripetute /A. baumannii diabete, contatto con acque, ustioni, traumi MDR uso ripetuto di carbapenemi sensibilità a colistina e gentamicina (tigeciclina) MIC per meropenem

terapia: attenzione alle definizioni negli studi clinici… c. SSTIs patologie incluse - erisipela/cellulite infezioni

terapia: attenzione alle definizioni negli studi clinici… c. SSTIs patologie incluse - erisipela/cellulite infezioni di ferita ascessi cutanei maggiori ulcere croniche infezioni di piede diabetico infezioni da morso (umano o animale) - ustioni - fascite necrotizzante e gangrena ABSSIs - erisipela/cellulite - infezione di ferita - ascessi cutanei maggiori gravità clinica area della lesione (eritema, tutti i quadri clinici, escluse le infezioni edema, infiltrazione) di superficiali e non complicate, in almeno 75 cm 2, con o assenza di manifestazioni sistemiche senza manifestazioni e comorbidità rilevanti sistemiche risposta clinica - a 14 giorni - assenti criteri oggettivi per la valutazione della risposta clinica - a 48 -72 ore - definita dalla riduzione dell’area dell lesione di almeno il 20% - MSSA, MRSA, S. pyogenes e altri streptococchi - P. aeruginosa, E. coli, e altri Gramnegativi (H. influenzae) - Anaerobi - MSSA, MRSA e streptococchi microbiologia

durata e valutazione di efficacia • rivalutare l’efficacia della terapia a 48 -72 ore:

durata e valutazione di efficacia • rivalutare l’efficacia della terapia a 48 -72 ore: arresto diffusione-regressione della lesione, miglioramento clinico (febbre, dolore) predittivi di successo • 10 giorni di terapia antibiotica sono di solito sufficienti • rivalutazione a fine terapia e dopo 7 -14 giorni

grazie per l’attenzione disponibile a parlarne…

grazie per l’attenzione disponibile a parlarne…