INFEZIONI BASSE VIE RESPIRATORIE BRONCHITE ACUTA BRONCHIOLITE POLMONITE

INFEZIONI BASSE VIE RESPIRATORIE • • • BRONCHITE ACUTA BRONCHIOLITE POLMONITE PLEURITE ASCESSO POLMONARE

Polmonite: Definizione Il termine “polmonite infettiva” definisce un processo infiammatorio che coinvolge le strutture parenchimali polmonari, come diretta consequenza della reazione dell’ospite alla presenza in tali strutture di microrganismi.

Polmoniti in età pediatrica Invasione del polmone da parte di agenti infettivi Risposta infiammatoria acuta Migrazione dei neutrofili. Liberazione di mediatori e radicali dell’ossigeno. Aumento della permeabilità vascolare. Perdita di surfattante. Perdita di aria nel polmone. Consolidamento di parte del polmone.

POLMONITI CLASSIFICAZIONE POLMONITE Acquisita in comunità Tipica Manovre e Atipica strumentazione Strep. pneumoniae Mycopl. pneumoniae H. influenzae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Immunocompromesso Nosocomiale chirurgica Personale sanitario Pseudomonas aer Bacilli Gram Legionellapneumophila Staph. aureus Contaminazione ambientale Pneum. carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M. tuberculosis

Meccanismi locali che proteggono i polmoni dalle infezioni § Filtro nasale § Riflesso epiglottico (rischio di aspirazione) § Tosse § Clearance muco-ciliare § Macrofagi alveolari § Drenaggio linfatico

Fattori che favoriscono le infezioni polmonari: Ø Condizioni socio-economiche Ø Esposizione al fumo di sigaretta Ø Inquinamento atmosferico Ø Parto prematuro Ø Aumento dell’ospedalizzazione

Fattori che predispongono alle infezioni polmonari ricorrenti Ø Difetti anatomici congeniti ed acquisiti Ø Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee Ø Presenza corpi estranei Ø Deficit immunologici congeniti o acquisiti Ø Discinesie ciliari Ø Fibrosi cistica Ø Malattie cardiovascolari Ø Predisposizione atopica Ø Reflusso gastro-esofageo

Polmonite Classificazione anatomica Ø Bronchiolite Ø Polmonite lobare Ø Polmonite lobulare o broncopolmonite Ø Polmonite interstiziale Ø Polmonite necrotizzante Ø a) ascesso (stafilo, Klebs, anaerobi, funghi) Ø b) gangrena (anaerobi) Ø

Eziologia delle polmoniti pediatriche acquisite in comunità in base all’età Nascita – 20 giorni 4 mesi- 4 anni Streptococchi gruppo B Batteri enterici Gram – Cytomegalovirus Virus respiratori S. Pneumoniae H. Influenzae 3 settimane – 3 mesi C. Trachomatis RSV, Parainfluenza S. Pneumoniae B. Pertussis S. Aureus M. Pneumoniae M. Tuberculosis 5 – 15 anni M. pneumoniae S. pneumoniae M. tuberculosis

Polmoniti Eziologie virali Gruppi di età Virus Prima infanzia Sinciziale Respiratorio Parainfluenza tipo 3 Parainfluenza tipo 1 Influenza A Influenza B Parainfluenza tipo 2 Adenovirus Morbillo Cytomegalovirus Picornavirus +++ ++ ++ + + + +- Prescolare Scolare ++ ++ ++- ++ ++ +++++-

Polmoniti Eziologie batteriche rare § Legionella pneumophila (aria condizionata) § Branhamella catarrhalis § Streptococcus gruppo A § Francisella tularensis § Chlamydia psittaci (esposizione ai pappagalli) § Coxiella burneti (Febbre Q) § Salmonella cholerae-suis

Diagnosi clinica

Polmoniti acquisite in comunità “tipiche” Esordio con febbre, brividi, tosse produttiva con catarro purulento, alle volte dolore, cianosi, tachipnea, compromissione dello stato generale. Ipofonesi alla percussione, aumento del FVT, soffio bronchiale aspro.

Sindrome pneumonitica “atipica” ü Inizio insidioso e progressivo, malessere generale per 24 -48 ore, successivamente febbre, senso di freddo, mucosite delle prime vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e stizzosa, segni extratoracici quali cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea, vomito. ü Stato generale ben conservato ed obiettività polmonare modesta con rantoli medio e teleinspiratori.

TIPICA ATIPICA Sviluppo improvviso Sviluppo progressivo Tosse produttiva Tosse secca Espettorato purulento con PMN e patogeni Dolore toracico Espettorato scarso Febbre elevata Scarsa febbre Leucocitosi Non leucocitosi Bruciore retrosternale

Polmoniti Classificazioni dei sintomi Ø Generali Ø Polmonari Ø Extrapolmonari

Polmoniti Sintomi generali ü Febbre ü Tachicardia ü Brividi ü Cefalea ü Facile irritabilità ü Agitazione motoria ü Stato ansioso ü Astenia-Sonnolenza ü Sintomi gastrointestinali (vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali)

Polmoniti Sintomi polmonari üAlitamento delle pinne nasali (neonato) üTachipnea üApnea üDispnea (attivazione dei muscoli accessori intercostal ed addominali) üTosse üDolore toracico

Polmoniti Tachipnea Età FR (atti/min) 0 -2 mesi > 60 3 -12 mesi > 50 13 mesi – 5 anni > 40

Manifestazioni cliniche suggeriscono una diagnosi eziologica di polmonite Cute Eritema multiforme Rash maculopapulare Ascessi Petecchie Eritema nodoso Mycoplasma pneumoniae Morbillo Staphilococcus aureus Neisseria Meningitidis Chlamydia pn; Micob. tbc Petecchie Streptococcus Gruppo A Miringite bollosa Mycoplasma pneumoniae Cavo orale Orecchio SNC Atassia cerebellare Encefalite Cuore Pericardite Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burneti Haemophilus influenzae

Manifestazioni cliniche suggeriscono una diagnosi eziologica di polmonite Occhio Congiuntivite Uveite retinite Fibrosi Cistica Immunodeficienza Congenita/HIV Granulomatosi cr. Morbillo Adenovirus Chlamydia pn Mycobacterium tbc Staphilococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Pneumocistis carinii Micosi Anaerobi Micosi polmonare

Polmoniti Sintomi nel neonato Sono inizialmente aspecifici: ü ipotermia ü ipertermia ü rifiuto della suzione ü torpore ü convulsioni Poi compare: ü distress respiratorio ü apnea I sintomi respiratori possono anche non essere presenti

Polmoniti Esame obiettivo del torace Percussione Ø Ipofonesi Ø Iperfonesi Broncopolmonite estesa, interessamento pleurico Intrappolamento aereo Auscultazione Ø Riduzione del murmure vescicolare Ø Rantoli fini Ø Soffio bronchiale Ø Reperto asmatiforme

Sospetto di polmonite Addensamento polmonare (Rx) e uno dei seguenti segni: • Tosse • Tachipnea • Febbre superiore a 38° C o almeno due dei seguenti segni: • Dolore toracico • Decadimento condizioni generali • Segni semeiologici di addensamento polmonare • Globuli bianchi superiori a 12. 000/mmc.

Polmoniti Diagnosi ü Esame clinico: febbre, tosse, affanno, letargia ü Esami complementari: • Radiografia torace • Tests di laboratorio • Identificazione dell’agente eziologico

Polmoniti Esame radiologico Sede anatomica • Bronchiale – Bronchiolare • Alveolare • Interstiziale • Pleurica Obiettività radiologica Ipertrasparenza con iperdistensione e opacità lineari peribronchiali Riduzione della trasparenza, broncogramma aereo, opacità flocconose bilaterali Opacità lineri disseminate circolari o rettilinee Immagine densa a limiti netti

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare, frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito

Polmonite lobare

Round pneumonia

RX TORACE Addensamento parenchimale nel lobo medio

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che corrispondono a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale. Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo generalmente assente.

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità reticolari o reticolonodulari diffuse o localizzate, aree di atelettasia subsegmentale. Vi è anche consolidazione alveolare.

Polmonite virale

Polmonite da Pneumocystis carinii

Polmoniti - Diagnosi eziologica • Emocultura • Coltura espettorato • Coltura tampone faringeo • Coltura secrezione rino-faringea • Coltura aspirato sottoglottideo • Esame microscopico diretto • Lavaggio broncoalveolare e gastrico • Antigenuria (es. S. pneumoniae) • Coltura per agenti virali • Ricerca del genoma del germe mediante P. C. R. • Ricerca sierologica degli anticorpi • Intradermoreazione di Mantoux

Ricerca di antigeni: Esistono in commercio kit per: (Immunofluorescenza diretta e indiretta) - B. pertussis (tampone naso-faringeo) L. pneumophila (strisci per apposiz. di tessuto) C. trachomatis (secrezioni naso-faringee) P. carinii (strisci per apposiz. di tessuto) RSV (secrezioni naso-faringee) Influenza A e B (secrezioni naso-faringee) Parainfluenza 1 -3 (secrezioni naso-faringee)

Sonde di acidi nucleici: -Streptococco A -Mycobacterium tubercolosis -B. pertussis

Difficoltà nella ricerca della causa eziologica delle polmoniti Ø Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettiva ØInfluenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle capacità tecniche del Laboratorio Ø L’esame colturale dell’espettorato e del tampone faringeo possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei Ø Influenza di precedenti trattamenti antibiotici Ø La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva Ø La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la contemporanea importanza eziologica di un altro agente infettivo.

Polmoniti Diagnosi differenziale Anamnesi Batteri Virus 1 Micoplasmi

Polmoniti Diagnosi differenziale Es. obiettivo Batteri Virus 2 Micoplasmi

Polmoniti Diagnosi differenziale 3

Difficoltà di formulare una diagnosi eziologica in base all’età e ai reperti radiologici ed ematochimici • Età virus, Chlamydia, Pneumococco Mycoplasma, Pneumococco • Indici di flogosi: VES, GB, neutrofili, PCR batteri virus, patogeni intracellulari • RXgrafia torace: focolai di consolidazione parenchimale = B alterazioni diffuse e/o interstiziali = V Seguendo questi schemi la percentuale di errore nel classificare la forma come batterica o non batterica sarebbe del 33% e quindi troppo elevata

Condizioni patologiche capaci di simulare una polmonite ü Microaspirazione, reflusso gastro-esofageo, fistola tracheo-esofagea ü Inalazione di corpo estraneo ü Alveolite (pneumopatia da ipersensibilità) ü Anomalie congenite ü Collagenopatie ü Emopatie ü Neoplasie polmonari ü Cardiopatie con iperafflusso polmonare

Polmoniti Definizione di gravità A) Condizioni preesistenti - Patologie respiratorie - Difetti immunologici - Dove è stata contratta l’infezione - Esito o complicanza di aspirazione - Condizioni ambientali sfavorevoli

Polmonite Definizione di gravità B) Gravità dei sintomi presenti - Aumento frequenza respiratoria - Ipotensione arteriosa - Aumento frequenza cardiaca - Cianosi o bassa saturazione O 2 - Shock settico - Aumento azotemia o creatininemia - Aumento GB-N-VES-PCR - Diminuzione GB - Coinvolgimento di più lobi polmonari - Versamento pleurico

Polmoniti Casi lievi • Assenza di condizioni predisponenti • Anamnesi non impegnativa • Condizioni generali buone • Senza impegno respiratorio evidente • Modesti o dubbi segni di localizzazione • Senza febbre elevata o che duri più di due o tre giorni • Risposta alla terapia (se effettuata) buona o rapida

Polmoniti Casi gravi • Anamnesi respiratoria importante • Condizioni anatomo-immunologiche predisponenti • Condizioni generali impegnative • Polipnea • Altri segni di insufficienza respiratoria • Reperti radiologici (addensamenti estesi, multipli, versamenti)

Motivi che consigliano il ricovero dei bambini con broncopolmonite Ø Età < 6 mesi Ø Ipossiemia Ø Importante distress respiratorio Ø Incapacità a mangiare e bere Ø Stato tossico Ø Mancata risposta alla terapia orale Ø Polmoniti ricorrenti Ø Altra malattia di base Ø Scarsa compliance familiare

Polmoniti Incidenza eziologica e gravità

Polmoniti Complicanze Forme virali • Bronchiectasie (Adenovirus) • Predisposizione asma • Fibrosi polmonare • Decesso (deficit immunitario) Forme batteriche • Empiema (40%) • Pneumatocele (Staph. ) • Pneumotorace • Ascesso polmonare • Pericardite • Sepsi, meningite, artrite, ecc. • Decesso

Polmoniti Terapia empirica 1) Non è possibile colpire con un solo antibiotico tutti gli agenti infettivi. 2) L’eziologia è spesso multipla. 3) La qualità dell’agente eziologico non coincide con la gravità. Quindi antibiotico, luogo di cura e la qualità delle cure sono in relazione alla gravità

Polmoniti Terapia - Considerazioni generali - Se il bambino è già in trattamento a domicilio senza risposta clinica utilizzare un antibiotico a spettro diverso da quello già usato. - Nei casi in cui si è scelta la terapia parenterale è possibile dopo qualche giorno tornare ad una terapia per os. - Generalmente il trattamento è di 10 -15 giorni, nelle forme non complicate. - Il trattamento sarà più aggressivo e più prolungato: nei neonati, negli immunodepressi e quando esistono malattie gravi concomitanti. E’ opportuno attendere qualche ora prima di iniziare l’antibiotico per eseguire le colture. - Nelle forme gravi o complicate è indispensabile il controllo radiologico prima di sospendere la terapia antibiotica.

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “trattamento domiciliare” • • • Antipiretici. Analgesici. Liquidi per os. Antibiotico per os. Se non c’è miglioramento dopo 48 ore va rivalutato.

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “trattamento ospedaliero” • Ossigeno terapia (quando saturazione <92% in aria). • Liquidi per ev (80% del fabbisogno giornaliero). • Antipiretci ed analgesici. • Fisoterapia (posizione). • Antibioticoterapia

Terapia delle polmoniti Gruppi età A domicilio Ospedalizzato (senza addensamento lobare e versamento) Ospedalizzato con addensamento lobare e versamento Nascita – 20 giorni Ospedalizzare Ampicillina + gentamicina IV con cefotaxime * 3 settimane – 3 mesi Macrolide x os (ospedalizzare se febbre o ipossia) Macrolide eventualmente con Ceftriazone EV * Terapia anti- S. aureus 4 mesi – 4 anni Amoxicillina – a. clavulanico) x os Polmonite virale (no antibiotico) Ceftriazone. EV Ceftriazone EV * 5 – 15 anni Macrolide x os Macrolide eventualmente con ampicillina ev Ceftriazone EV *

Terapia delle polmoniti lievi • Non dare l’antibiotico i. m. e pensare all’eziologia virale (adatta solo nel 33% dei bambini). • Penicillina semisintetica per os (amoxicillina-acido clavulanico) (coprirebbe il 40 -50% dei pazienti). • Macrolidi (eritromicina, claritromicina): Mycoplasma p. e Chlamydia (15 -18%) ed H. Influenzae e B. catharralis (15 -18%) (coprirebbe il 30 -50%). • Cefalosporine terza generazione per os resistenti alle beta-lattamasi (ceftibuten, cefixime): Pneumococco (33%), H. influenzae, B. catharralis (15 -18%) (coprirebbe il 40 -50%).

Terapia delle polmoniti moderatamente gravi • • • Antibiotico non per via orale (spesso vomito). 10 -15% Gram – (E. coli, Klebsiella). Cefalosporine terza generazione (ceftazidime, cefipime, ceftriazone, cefotaxime) per via generale che coprono anche Pneumococco, Moraxella, H. influenzae e Gam- (coprono il 50% dei casi). • Macrolidi (si arriverebbe a coprire il 70% delle eziologie).

Terapia delle polmoniti gravi • • 1. 2. 3. 4. 5. Iniziare con cefalosporina di terza generazione. Ricercare il germe. S. aureus meticillino resistente, enterococchi resistenti, pneumococchi resistenti ai beta-lattamici (vancomicina o teicoplanina). Legionelle, Mycoplasma e Chlamydia (macrolide). E. coli (aminoglicoside). Pseudomonas (ceftazidime e tobramicina). Klebsiella (aminoglicosidi, imipemen, aztreonam)

Polmoniti - Terapia Forme lievi a domicilio 1) Nessun antibiotico = virus 2) Cefalosporina IIIa generazione: b lattamasi - Pneumococco (33%) 40 -45% dei casi Haemophilus - Branamella (10%) 3) Penicillina semisintetica eventualmente protetta : Pneumococchi - Haemophilus 40 -45% dei casi b lattamasi 4) Macrolidi: Mycoplasma - Chlamydia 40 -45% dei casi Haemophilus - Branamella Sorvegliare e passare da una terapia ad un’altra se non c’è risposta

Polmoniti - Terapia Forme moderatamente gravi domicilio ospedale 1) Necessità di iniziare per via parenterale 2) 10% dei casi forse Gram- (Klebsiella, E. coli) Cefalosporina IIIa i. m. associata o meno a Macrolidi

Polmoniti - Terapia Forme gravi ospedale Cefalosporina IIIa i. m. o e. v. + altro antibiotico in relazione alla diagnosi eziologica

Associazioni antibiotiche nelle polmoniti Neonato Immunocompromesso Sepsi ad eziologia ignota Tubercolosi Infezioni polimicrobiche Betalattamico + Aminoglicosidico

Durata del trattamento (da Bartlett modificata - 2000) Ø S. pneumoniae fino a 3 -5 gg dopo lo sfebbramento (in media 10 gg) Ø M. pneumoniae 2 -3 settimane Ø C. pneumoniae 10 -14 giorni Ø Legionella 21 giorni Ø Eziologia sconosciuta 10 -14 giorni (*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta

Follow up Risposta al trattamento iniziale: Ø nel pz. inizialmente instabile: progressiva normalizzazione dei parametri vitali entro 24 -72 h dall’inizio del trattamento Ø miglioramento soggettivo entro 3 -5 gg Ø defervescenza entro 2 -4 gg (6 -7 gg nel pz. batteriemico) Ø risoluzione leucocitosi entro il 4° gg dall’inizio della terapia

Misure aggiuntive nel trattamento delle infezioni polmonari Ø Fisioterapia Ø Aspirazione dei secreti Ø Fibrobroncoscopia Ø Aerosol ? Ø Espettoranti ? Ø Mucolitici ? Ø Broncodilatatori ? Ø Idratazione Ø Ossigenoterapia

Terapia sintomatica nelle infezioni polmonari virali e nel lattante ü Fluidificazione dei secreti ü Fisioterapia ü Broncodilatatori ü Cortisonici ? ü Ossigenoterapia ü Corretta nutrizione (calorica ed idrica)

Polmoniti Prognosi Regressione per le forme non complicate: Ø Entro 10 -12 giorni: - sintomi clinici generali - alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi, rantoli crepitanti, wheezing) - leucocitosi (se presente) - indici di flogosi Ø Entro 2 -3 settimane: - tosse - rumori polmonari residui Ø Entro 1 -5 mesi: - immagini radiologiche

Polmoniti Complicanze Forme virali • Bronchiectasie (Adenovirus) • Predisposizione asma • Fibrosi polmonare • Decesso (deficit immunitario) Forme batteriche • Empiema (40%) • Pneumatocele (Staph. ) • Pneumotorace • Ascesso polmonare • Pericardite • Sepsi, meningite, artrite, ecc. • Decessi

Polmoniti Prognosi I tempi di guarigione nelle forme complicate sono si prolungano anche fino a 5 -6 mesi Possono insorgere raramente sequele e complicanze tardive come: - Fibrosi polmonare - Polmone iperlucente o S. di Mac. Leod - Noduli polmonari - Bronchiectasie secondarie