Infekcik krnikus mjbetegsgben Rkusz Lszl HM EK Honvdkrhz
Infekciók krónikus májbetegségben Rókusz László HM EK Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztály 2015. 11.
Előadás vázlata • Bevezetés • Bakteriális fertőzések etiológiája, patofiziológiája májcirrhosisban • Spontán bakteriális peritonitis (pg. , rizikó tényezők, klinikum, terápia) • Diagnosztikai teendők ascites esetén • Purulens meningitis májcirrhosisban
Bevezetés Ø Májcirrhosis - Súlyos előrehaladott betegség Ø Acut hepatitis chr. hepatitis májcirrhosis PHCC
Lassú progressio HCV fertőzés természetes lefolyása > 30 év; női nem, fiatal korban acquiralt infekció Acut infectio Chr. hepatitis (80%) Májcirrhosis (20%) Májcc. rizikó: 1 -4%/év Gyors Normális máj <20 év; alkohol, coinfectio
Bevezetés Ø Májcirrhosis - Súlyos előrehaladott betegség Ø Acut hepatitis - Chr. hepatitis – májcirrhosis – PHCC Ø Letalitás Ø Ø Májelégtelenség Portalis hypertensio HCC Fertőzés (7 -40%) Ø PBB Ø Ø Ø Varix vérzés Hepatorenalis syndroma Hepatikus encephalopathia Coagulopathia Hepatopulmonalis syndroma
Patofiziológia • Intestinalis bakterialis túlnövekedés • Bakteriális translocatio • Endotoxinaemia • Spontan bakteriális peritonitis
Bakteriális infekciók iránti megnövekedett érzékenység májcirrhosisban – tanulmányok Tanulmányozott immunológiai tényező Cirrhosisban megfigyelt Megjegyzés Fvs. toborzás Fertőzött területre beáramlás Endothel sejtekhez adhesio, migratio GM-CSF javíthat? PMN aktivitás phagocytosis Tuftsin-aktivitás, lép dysfunctio, SOA (superoxid anion) termelés RES phagocyta functio Complement C 3, C 4, CH 50 M aktivitás M adherencia PBC-ban M receptorok Alkoholos betegekben IL IL-8, IL-1 B, IL-6 Alkoholistákban, sepsisben, decomp. májcirrhosisban TNF- termelés Decomp. májcirrhosis: fertőzés után Opsonisatio C 3 hiány – letalitás predictor
Bakteriális infekciók iránti megnövekedett érzékenység májcirrhosisban – tanulmányok 2. Tanulmányozott immunológiai tényező Cirrhosisban megfigyelt Megjegyzés Chemotaxis Gátolt Chemotacticus gátló aktivitás AT mediálta bactericid aktivitás Ig. M termelés Protein-C aktivitás Vas túlterhelés Fe Kórokozó tápanyag igénye >, fertőzésre hajlamosít
Bakteriális fertőzések rizikó faktorai májcirrhosisban Ø Ø Ø Child-Pugh C-stádium Hypalbuminaemia Neutropenia mértéke Veseelégtelenség Varix-vérzés
Bakteriális fertőzések etiológiája májcirrhosisban Pathogen Kockázat Megjegyzés Aeromonas sp. incidencia SBP, meglévő DM, hypotensio felvételkor – májcirrhosisos betegek 1/3 -a Campylobacter spp. incidencia Májcirrhosisos betegek 1/3 -a Clostridium spp. incidencia Májcirrhosisos betegek 25%-a; letalitás: 54 -67% vs. 19% noncirrh. ; C-P st. C > E. coli PBC; UTI FQ resist. Nem függ össze a letalitással. Klebsiella Meningitis incidencia Májcirrhosisban 9%. 1 éves fatalitás: 47, 7%
Bevezetés • Fertőzéses szövődmény • Boncolás Májcirrhosis ekkor derül ki • Leggyakoribb közösségben szerzett fertőzések: – Aspirációs pneumonia – Sepsis, SBP • Kórházi kezelés során fellépő gyakoribb fertőzések: – Intravascularis fertőzések, sepsis – Aspirációs pneumonia (encephalopathia, microaspiratio, köhögési reflex) aerob, anaerob oralis flóra; G-
SBP • SBP – Primer peritonitis – – Gyermekkori spontán peritonitis SBP CAPD-hez társult peritonitis Peritonitis tuberculosa • Felnőttekben az alkoholos eredetű, vascularisan decompensalt májcirrhosishoz társul leggyakrabban • Monobakteriális • Leggyakoribb: E. coli, K. pneumoniae, Streptococcus sp. , S. aurues (ritkán)
SBP • Decomp. Májcirrhosis – SBP incidenciája – Amb: 1, 5 -3, 5% – Kórház: 10 -30%
Peritonitisek osztályozása Peritonitis formája MB teny. PMN SBP + 250/mm 3 CNNA - 250/mm 3 + < 250/mm 3 Secunder bakteriális peritonitis + 250/mm 3 Polimikrobiális bacterascites + Tenyésztéssel negatív, neutrocytás ascites MNB Monomikrobiális, nem neutrocytás bacterascitis Több kórokozó < 250/mm 3 Megjegyzés D/D: Peritonitis carcinosa; ~ tbc; pancreatitis
Pg. • Nem mindig ismert • • Lymphogen Haematogen Transmuralis migráció (ép bélfalon át) Ascendáló fertőzés nőkben (petevezeték) • • Decompensalt májcirrhosis bél bakteriális kolonizáció mértéke> Portalis hypertensio – bélfali oedema, pangás Transzlokáció (mezenteriális nycs. ) keringés Humoralis, cellularis immunkárosodás bacteriaemia elhúzódó másodlagos megtelepedés SBP; sepsis; IE
Ascites fertőzésére prediszponáló tényezők májcirrhosisban • • • Előrement májcirrhosis (Child-Pugh C-stádium) Ascites fehérjetartama: < 1 g/dl és/vagy C 3 szint < 13 mg/dl GI vérzés (transzlokáció) UTI (katéter kerülése!) IV katéterfertőzések Korábbi SBP – Recidiva kockázata • 6 hónapon belül 43% • 1 éven belül 69% • 2 éven belül 74%
SBP klinikuma • • • Láz (80%) Ascites Hasi fájdalom, acut, peritonealis izgalmi jel + fizikális vizsgálatkor A tünetek hiánya nem zárja ki a klinikai diagnózis gyanúját Láz + ascites = ascites punkció MB adatok, PMN 250 sejt/mm 3 (anaerob ritkán +) – 10 ml – HK táptalajba (40% poz) – HK • D/D – primer intraabdominalis fertőzés (CT!); mellkas rtg + natív hasi felvétel – perforatio kizárása !!
SBP kezelése EMPIRIKUS AB THERAPIA • Cefotaxim 3 x 2 g/d iv. – 5 napon át (akár 14 nap) • PIP/TAZO 4 x 3, 375 g/d iv. • Ceftriaxon 2 g/d iv. • Ofloxacin per os • CIP per os • Célzott therapia • Persistaló emelkedett fvs. – más diagnózis!!
SBP – empirikus AB kezelés indikációja Indikáció Hőmérséklet ≥ 37, 8 o C Hasi fájdalomérzet vagy nyomásérzékenység Megmagyarázhatatlan tudatváltozás Labor eltérések, melyek infekcióra utalnak (veseelégtelenség, acidosis, perifériás leukocytosis) Ascites fvs. szám ≥ 250 sejt/mm 3
Albumin + AB alkalmazás ↓ heveny veseelégtelenség incidenciája ↓ halálozás 8 vs. 31% 16 vs. 35%
SBP megelőzése • • • AB prophylaxis – recurrencia < 20% CIP 750 mg/hét; NOR (400 mg/d) TMP/SMX 1 tabl. /d Kórházban szerzett staphylococcus infekció gyakorisága > + R > GI vérzés decomp. májcirrhosisban: ceftriaxon napi 2 g iv. ; C-P A: norflxoacin po 1 x 400 mg/d
Ascites esetén a dg. teendők Dg. Paracentesis: fvs. szám Albumin (se, ascites) Gram-festés + tenyésztés Na megszorítás (< 2 g/d) folyadék restrictio, ha Na < 120 mmol/l Spironolacon 100 mg/d ± FSD 40 mg/d (dózis emelhető: 400 mg/d, ill. 160 mg/d) Nagy mennyiségű ascites eltáv. (± albumin) Kontroll G-festés + v. Fvs. > 250/ul SBP gyanúja Fenntartó AB (cefotaxim 3 x 2 g/d 5 -10 nap) Inadequat Serum és vizelet elektrolitok, KN, kreatinin monitorozása FSD vagy hydrochlorothiazid hozzáadása Se Albumin - Ascites Albumin (g/dl), > 1, 1 = portalis hypertensio Inadequat Célzott th. , MB adat birtokában Jav. : TIPS (portosziszt. shunt) Peritoneovenosus shunt Máj Tx
Purulens meningitis - májcirrhosisban • Dánia – 22. 743 májcirrhosisos beteg – incidencia: 54. 4/100. 000 fő; halálozás: 53, 1%; Scand. J. Inf. Dis. 2000; • Spanyolország; Barcelona – 1. 000 ágyas egyetemi kórház; 1977 – 2002; felmérés; 602 közösségben szerzett purulens meningitis; 29 fő májcirrhosis (4, 8%) • Májcirrhosis eredet: 13 fő – alkohol; HCV – 3 fő; HBV – 1 fő • Kórokozó: S. pneumoniae n=8 (27, 5%); N. meningitidis n=5 (20, 6%); E. coli n=5 (17, 2%); L. monocytogenes n=5 (17, 2%); K. pneumoniae N=1, S. agalactiae n=1; E. faecalis n=1, S. intermedius n=1, ismeretlen n=1. • Dexamethason 4 x 4 mg – 2 nap; 10 -15 perccel az AB th. előtt Cabellos C. et al. : CMI 2008; 14: 35 -40.
A fertőzés elsődleges gócai Meningitis etiológiája N Góc Pneumonocus 3 Pneumonia E. coli 1 SBP 2 UTI K. pneumonia 1 Abdominalis S. intermedius 1 Abdominalis E. faecalis 1 UTI S. agalactiae 1 UTI
Kimenet • Letalitás: 14/29 eset 48, 2% (nem cirrhotikus betegek: 17%) • Halálok: – sepsis: 3 eset – KIR szövődmény: 5 eset – Késői komplikációk: 6 eset • Kórokozókkal kapcsolatos halálozás E. coli 5/5 S. pneumoniae 4/8 Egyéb streptococcus 3/3 K. pneumoniae 1/1 N. meningitidis 1/6 : 3 relapsus
Kimenet • Child-Pugh A és B stádium: gyakoribb a klasszikus eredet (pneumococcus, meningococcus) + Listeria monocytogenes • Child-Pugh C stádium: G - kórokozók Stádium N Kórokozó Child-Pugh A (n=10) 3 N. meningitidis 3 L. monocytogenes 3 S. pneumoniae 1 S. intermedius 2 N. meningitidis 2 L. monocytogenes 1 S. pneumoniae 1 E. faecalis 1 ? 5 E. coli 2 S. pneumoniae 1 K. pneumoniae 1 S. agalactiae Child-Pugh B (n=7) Child-Pugh C (n=9)
Eltérések • • • Meningealis jel hiánya; hányás, fejfájás gyakran hiányzik Gyakoribb az eszméletlen állapot Súlyosabb kimenet Lázas állapot relapsusa Gyakoribb a GIT vérzés; UTI Kórokozó spektrum
Exitált vagy relaptált cirrhosisos és purulens meningitises betegek klinikai adatai Eset Nem Kor Év 1 N 59 1980 2 N 36 1980 3 N 53 1980 4 N 58 1981 5 N 68 1983 6 N 75 1984 7 N 55 1986 8 F 51 1980 9 F 60 10 N 11 Alapbetegség Therapia MIC Kimenet N. meningitidis P - Exit C E. coli AMP 2 Rel. , CHL – exit C E. coli Abdominalis AMP+Tobra AMP, CHL, exit DM C E. . coli PN CHOL + AG LP az 5. napon, AMP, exit DM C E. coli PN CTX Exit C E. coli DM C K. pneumoniae DM - S. pneumoniae 1983 - S. pneumoniae 55 1984 C N 66 1988 12 N 65 1995 13 N 69 1995 14 F 59 1998 15 F 59 1998 DM C-P Kórokozó C Góc CTX Abdominalis 0, 25 CTX Rel. , CTX, exit Exit AMP 0, 03 Exit S. pneumoniae P 0, 03 Exit C S. pneumoniae VANCO 4 Rel. , CTX, Gyógyult Veseelégt. /steroid B E. faecalis UTI AMP+CRO Tumor C S. agalactiae UTI CRO A S. intermedius Abdominalis MER+AMP B S. pneumoniae DM Pneumonia CTX Exit 0, 06 Exit 2 Exit
„A normális máj”
- Slides: 29