Infekce v thotenstv ohroujc novorozence Hanu Rozsypal III

Infekce v těhotenství ohrožující novorozence Hanuš Rozsypal III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK Kritické stavy v porodnictví 2008, Kongresové centrum IKEM, Praha, 6. prosince 2008

Úvod • Těhotenství může vytvářet podmínky pro vznik některých onemocnění (listerióza) nebo může zhoršit průběh jiných (hepatitida, varicela) • Infekce může narušit průběh těhotenství (potrat, předčasný porod) a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu (embryopatie, fetopatie, adnátní infekce) • Těhotenství může znesnadnit léčbu infekčního onemocnění – léčba může poškodit matku, plod či novorozence

Diagnóza • Klinický obraz – herpes genitalis, varicella • Sérologické testy – Markery virové hepatitidy B – Sérologie syfilidy – Protilátky anti-HIV – Sérologie toxoplasmózy – Sérologie cytomegaloviru – Sérologie parvoviru B 19 – Sérologie rubeoly • Kultivace stěru z pochvy (streptokoky B)

Prevence a léčba • Hygienické a dietetické zásady v graviditě • Chemoterapie gravidní ženy (Lu, listerióza, LB, toxo, HIV, herpetické infekce) • Vedení porodu (císařský řez – HSV, HIV, HPV) • Chemoterapie/chemoprofylaxe novorozence (Lu, HIV, toxo) • Imunoprofylaxe novorozence (Ig, vakcinace – HBV, VZV) • Separace od matky a zábrana kojení (HSV, HIV) • Umělé ukončení těhotenství

Bakteriální infekce • • • Syfilis Kapavka Chlamydióza Listerióza Lymeská borrelióza

Syfilis Výskyt v graviditě • Příznivá situace v 80. letech • Od r. 1990 u nás i ve světě (rizikové chování, drogy, imigrace): – 2001: 13, 6/100 000 – 2007: 8, 2/100 000 • Záchyt u gravidních: 60 -90 žen/rok, 10 případů vrozené syfilidy/rok • Při 100 tis. porodů/rok – pravděpodobnost pozitivity screeningového testu 1 : 1000

Syfilis Poškození dítěte Vertikální přenos: • Primární či sekundární syfilis matky: riziko pro plod téměř 100 % (70 -100 a 90 %) - vesměs až v III. trimestru - úmrtí plodu nebo vrozená syfilis, infekce na konci gravidity: 10 % mrtvý plod, 10 % vrozená syfilis • Pozdní latence matky: 30 % • Kassovitzův zákon: vliv stadia neléčené syfilidy na vertikální přenos – čím kratší interval mezi infekcí matky a těhotenstvím, tím horší důsledky pro dítě

Syphilis connata recens Příznaky 2 -12 týden • Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006; 12(2): 50 -57

Syphilis connata tarda Příznaky >2 letech života • Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006; 12(2): 50 -57

Syfilis Profylaxe poškození dítěte • Dg. : sérologie v 3. a 7. měsíci a z pup. krve*, ve 3. trimestru eliminuje možnost nákazy v graviditě, fenomén serol. okna i lidskou chybu • Pozitivní netreponémový test vyš. FTA ABS, hl. 19 S Ig. M FTA-ABS • Cave: antifosfolipidový syndrom • Léčba ženy a novorozence penicilínem * Vyhláška 195/2005 Sb. par. 7, odst. 2

Virové infekce • • Virové hepatitidy B a C HIV infekce Cytomegalovirová infekce Varicella Herpes genitalis Condylomata acuminata Infekce parvovirem B 19 včetně V. nemoci Rubeola

Virová hepatitida B Výskyt v graviditě a riziko poškození dítěte • Výskyt: – 1996: 680 – 2007: 307 • Prevalence HBs. Ag 0, 56 % • Při 100 tis. porodů/rok – 500 HBs. Ag+ žen, ak. VHB vzácná. • Riziko vertikálního přenosu: – HBe. Ag +: 65 -95% – anti-HBe +: 10 -20%

Virová hepatitida B Profylaxe poškození dítěte • Profylaxe nov. (vakcinace, Ig)–vysoce účinná • Nakažené děti (= selhání: 5%): – divokým virem (wild virus) – únikovou mutantou (vaccine escape mutant) • Většinou od matky HBe. Ag+ (chron. hepatitida, Ci), vzácně od matky anti-HBe+ (hrozí těžká až fulminantní hepatitida ve 3 -4 měsíci života) • Kalkulace: 500 HBs. Ag+ matek, 25 -50 HBe. Ag +, nakazí se 1 -5 dětí /rok

Virová hepatitida C Výskyt v graviditě, poškození dítěte a jeho profylaxe • Výskyt: séroprevalence 0, 2 %, z toho 60 -80% HCV RNA+ • Riziko vertikálního přenosu: 5 -10 % (u žen s virémií) • Dítě: obvykle chronická hepatitida C, pozorování lehčí anikterické hepatitidy v asi ½ roce života • Kalkulace: 150 matek/rok HCV+, 125 HCV RNA+, 5 -15 dětí se ročně infikuje

HIV infekce Výskyt v graviditě • Výskyt HIV: k 31. 12. 07: – HIV+ – AIDS –+ 1042 (ženy tvoří 1/5) 239 133 • Do konce roku 2007: 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí, u >2/3 zastižena HIV+ poprvé v graviditě, ročně detekováno 0 -7 nových případů díky screeningu gravidních

HIV infekce Riziko vertikálního přenosu a jeho profylaxe 1. Antiretrovirotika (v graviditě, během porodu a novorozenci) – zejména zabrání replikaci viru v tkáních plodu (mechanismus PEP), monoterapie ZDV, NVP a kombinace, nežádoucí účinky malé 2. Vedení porodu (císařským řezem) 3. Zábrana kojení Opatření snižují riziko z 15 -25% na <5% Pozn. : efekt nemají imunoglobuliny ani virucidní látky

HIV infekce Vertikálně infikované děti u nás ČR: do konce roku 2007: • 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí • 3 děti (3, 9 %) se infikovaly – nedodržení profylaxe – pozdní dg. – špatná adherence – předčasný odtok PV – neléčená syfilis

Herpetické viry Vertikální přenos transplac. perinatální HSV-1, 2 + (vzácně) + VZV + (vzácně) + CMV + HHV-6 + EBV HHV-8 mlékem +

CMV infekce Výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte • Vysoká promořenost (50 -90 %) • Primoinfekce nebo aktivace latentní infekce: riziko pro plod 30 -40 % a <1% • (Mechanizmy vertikální infekce: – Infekce placenty: infikovány cytotrofoblast, fibroblasty, syncytiotrofoblast, fetální makrofágy – Diseminace do orgánů plodu: fetální makrofágy) • Rizikové faktory přenosu CMV v graviditě: virová nálož (>25 000), trvání virémie, genotyp viru (? ), naopak není rizikem reaktivace infekce matky

CMV infekce • Infekce plodu: Poškození dítěte – 10 -15 % symptomatická – 85 -90 % asymptomatická • Projevy infekce in utero: hypotrofie, ascites, hyperechogenní střevo • Pozdní následky – opožděné projevy – progrese senzorineurální hypakuse v 1. roce života: – 90 % u symptomatické – 10 % u asymptomatické

CMV infekce Diagnóza infekce u gravidní ženy a dítěte Lab. dg. : • matky: anti-CMV Ig. G s nízkou aviditou (přetrvávají 3 měs. ), protilátky proti některým virovým glykopeptidům, naopak Ig. M nejsou spolehlivé • plodu: virová DNA v PV (<8 týd. senz. 50 -80%, pak vyšší), ve fetální krvi má menší citlivost, ale prognostickou hodnotu • dítěte: virurie, virová nálož v krvi, CMV v likvoru (kvůli terapii)

CMV infekce Profylaxe poškození dítěte Screening není ekonomicky efektivní, nepraktický – nedovolují předpovídat výsledek Terapie cytomegalie (novorozence): • Možnost: ganciclovir (8 -12 mg/kg. d i. v. ) Dětem s intrakraniálními kalcifikacemi, retinitidou a hluchotou podávaný GCV po tříletém sledování prokázalo menší neurologické postižení (protože postižení sluchu progreduje během 1. roku života)

Infekce HHV-6 Výskyt v graviditě, poškození dítěte • Promořenost: 100 % • Intrauterinní infekce vede k inkorporaci genomu viru do genomu plodu • Infekce je prokázána u 1% novorozenců • Průběh infekce je asymptomatický • Publikován jediný případ primoinfekce HHV-6 v graviditě, který vedl k těžkému poškození a smrti plodu

Varicella Výskyt v graviditě, poškození dítěte Výskyt – desítky/rok Poškození dítěte: • Časná fáze gravidity: 2, 3 % kongenitální varicela • Infekce ženy 5 dní před porodem a 2 dny po porodu: 50 % neonatální varicela – hemoragická s postižením jater a plic, 30% letalita

Varicella Profylaxe poškození dítěte Před otěhotněním – preexpoziční: očkování (vnímavé ženy): Varilrix (2 dávky) Kontakt s infekcí v graviditě – třeba upřesnit a vyšetřit sérologii VZV – séronegativní: • V 1. a 2. trimestru: – Varitect (cena, dostupnost), aciclovir (? ), [USA: vakcinace – do 3 -5 dnů po expozici] • Ve 3. trimestru: – Přijde včas: Varitect 1 mg/kg i. v. do 72 hod. po expozici – Přijde pozdě: Aciclovir 2 x 600 mg/d p. o. 10 -21. den po expozici

Varicella Profylaxe poškození dítěte, léčba Onemocnění v graviditě: • Léčba aciclovirem (se souhlasem pacientky) Kolem porodu: • Výsev po 36. týdnu gravidity: oddálení porodu • Výsev u matky v intervalu 5 dní před až 2 dny po porodu (event. 7 před a 7 po): Novorozenec: Varitect 1 mg/kg i. v. Aciclovir 40 -80 mg/kg. d od 7. -9. dne po expozici • Separace a odložení kojení – diskutabilní, izolace Časná léčba neonatální varicely aciclovirem 80 mg/kg. d (4 x/d) i. v. min. 5 dní

Herpes genitalis Výskyt, riziko poškození dítěte • Výskyt: – Evropa < USA – ČR: seroprevalence žen 8, 6 % • Primoinfekce nebo rekurující herpes genitalis, existuje i asymptomatické vylučování viru • Riziko infekce – perinatálně: 50 % a 3 -5 %

Herpes genitalis Profylaxe poškození dítěte • Projevy těsně před porodem: – Porod císařským řezem + aciclovir, prevent. vyš. novorozence • Projevy krátce před porodem: – Aciclovir + porod per SC (podle přítomnosti lézí) • Primoinfekce během gravidity (a recidivující herpes): – Aciclovir od 36. gest. t. (supresivní terapie)

Herpes genitalis Poškození dítěte, jeho diagnóza a léčba Neonatální infekce herpes simplex virem • Příznaky: – postižení kůže, očí a sliznic – postižení CNS – diseminace infekce • Diagnóza: – Stěry z nosohltanu, spojivky, likvor – PCR HSV • Terapie: – ACV 60 mg/kg. d (3 x/d) i. v. min. 3 týdny

Parazitární infekce • Toxoplasmóza • Malárie

Toxoplasmóza Výskyt v graviditě, poškození dítěte • Primoinfekce: riziko dle období: – I. trimestr: – III. trimestr: 10 -25% až 65% • Manifestnost – I. trimestr: – III. trimestr: 60% 10% • Projevy: hydrocefalus, hepatosplenomegalie, IC kalcifikace, retinální jizvy

Toxoplasmóza Diagnóza infekce v graviditě u matky a dítěte Dg. : • Gravidita: sérologie 3 x KFR, 1 : 16 zopakovat za 2 -3 týd. , 1 : 32 vyšetřit Ig. M a Ig. A, avidita Ig. G • Prenatální infekce: Sérologie a přímý průkaz(PCR) v VP, UZ • Neonatální infekce: Ig. M (i nízké hladiny), WB (komparativní imunoblot)

Toxoplasmóza Profylaxe poškození dítěte Terapie v graviditě: • I. trimestr: spiramycin – zabrání pronikání tachyzoitů přes placentu, pokud se prokáže infekce plodu (PCR v PV+): střídat spiramycin s pyrimethaminem a sulfadiazinem • Od II. trimestru: střídat pyrimethamin a sulfadiazin (+ leucovorin) se spiramycinem Terapie novorozence s toxoplasmózou : • Pyrimethamin + sulfadiazin (+ leucovorin) střídat se spiramycinem Terapie asymptomatického novorozence matky s akutní toxoplasmózou: • Jako předchozí - do vyloučení infekce

… děkuji za pozornost