Infees transmitidas pelo dador Avaliao de risco da

Infeções transmitidas pelo dador Avaliação de risco da Infeção e aceitação do dador Lídia Santos Assistente de Nefrologia – Unidade de Transplantação Renal Hospitais da Universidade de Coimbra - CHUC Portugal

Infeção transmitida pelo dador 1. Infeção transmitida pelo dador – um problema 2. Epidemiologia 3. Avaliação do risco de infeção

Infeção transmitida pelo dador 1. Infeção transmitida pelo dador – um problema 2. Epidemiologia 3. Avaliação do risco de infeção

Transplantação Renal

Transplantação Renal

Transplantação Renal

Infeção transmitida pelo dador – um problema O Dificuldade no diagnóstico diferencial : O Transmitida pelo dador O Fonte externa O Reativação de infeção latente no recetor O Rastreio microbiológico não é uniforme: depende do tipo de enxerto, do país e da acessibilidade aos teste O Faltam estudos prospectivos

Infeção transmitida pelo dador – um problema O Doença “expectável” Profilaxia Infeção do dador (seropositividade) Monitorização Suscetibilidade do recetor (seronegatividade) CMV, Epstein-Barr, HBV, toxoplasmose, infeções bacterianas O Doença “ não expectável” Não é esperada Não foi identificada no dador Potencialmente fatal!

Infeção transmitida pelo dador 1. Infeção transmitida pelo dador – um problema 2. Epidemiologia 3. Avaliação do risco de infeção

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia O EUA – 2003 O Infeção no dador e 4 recetores (2 rins/coração/fígado) O Encefalite – 3 / S. febril – 1 O Ig. M+ - 3 / Pesquisa DNA tecido cerebral – 1 O Dador negativo para WNV antes e após transfusões de sangue / Dador positivo na data da colheita O Revisão dos dadores de sangue – 1 apresentava virémia quando doou / seroconversão 2 meses depois n engl j med 348; 22 www. nejm. org may 29, 2003

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia • EUA • 2003 e 2005 • 3 semanas pós TX • Dor abdominal, alteração do estado de consciência, coagulopatia de consumo n engl j med 354; 21 www. nejm. org may 25, 2006

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia n engl j med 354; 21 www. nejm. org may 25, 2006

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia • Australiano • Dador regressado de Europa de Leste 10 dias antes n engl j med 358; 10 www. nejm. org march 6, 2008

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia Suiça

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia We report the case of a patient with a parenchymal central nervous system lesion. This presentation is considered very rare. In the reported case, the infection was probably donor-derived, as our patient had no history of traveling to endemic areas. Mortality is high among transplanted recipients with coccidioidomycosis, particularly those with disseminated infection.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia Chagas disease after organ transplantation–United States, 2001. JAMA 2002; 287: 1795– 1796.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia BACKGROUND: We present cases of two renal allograft recipients who developed Strongyloides hyperinfection syndrome after receipt of organs from a common deceased donor who received highdose steroids as part of a preconditioning regimen. One patient was treated successfully with oral ivermectin. The other patient also had complete resolution of strongyloidiasis, but required a course of parenteral ivermectin because of malabsorption from severe gastrointestinal strongyloidiasis.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia In 2007, the Oklahoma State Department of Health identified Mycobacterium tuberculosis in an organ donor 3 weeks after the donor's death. This report summarizes results of the subsequent investigation, which determined that disseminated TB occurred in two of three transplant recipients from this donor, and one recipient died. Genotypes of the donor and recipient TB isolates were identical, consistent with transmission of TB by organ transplantation Transplantation-Transmitted Tuberculosis --- Oklahoma and Texas, 2007; MMWR Morb Mortal

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia Donor-transmitted infection occurred in five recipients (1. 7%), and two (40%) died from the transmitted disease.

Infeção transmitida pelo dador – Epidemiologia 27, 4%

Infeção transmitida pelo dador 1. Infeção transmitida pelo dador – um problema 2. Epidemiologia 3. Avaliação do risco de infeção

Avaliação do risco de infeção- História clínica e social O História clinica O Contacto com infetados VIH, VHB, VHC O Infeções prévias O Tatuagens, piercings O Vacinas O Drogas ilícitas O Exposição ocupacional O Comportamento sexual O Viagens O Prisão O Transfusão sanguínea O Contato com animais Grossi P. Am J Transplant 2009; 9 (S 4): s 19 -s 26

Avaliação do risco de infeção A correta avaliação do dador permite: O Exclusão do dador – probabilidade elevada de transmissão de infeção com elevado risco para o dador O Intervenção a nível do recetor: O O O Profilaxia universal Monitorização Terapêutica dirigida

Avaliação do risco de infeção A seleção de um dador infetado depende: O Gravidade da infeção O Resultados microbiológicos O Opções terapêuticas O Urgência da transplantação para o recetor

Avaliação do risco de infeção– Testes clínicos O VIH O Serologias da Hepatite B: Ag. HBs, Ac. HBc O AC HCV O Ac Treponema pallidum O Ac HTLV I/II O Ac CMV O Ac toxoplasma ( TX cardíaco) O Urocultura/hemoculturas: O Serologia Epstein-Barr manifestações/SMI/internamento>48 h

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos Serologias Estratégia VIH Exclusão VHC Risco de vida/HCV +? Ag. HBs + Exclusão Ag. HBs -/Ig. G HBc+/Ac. HBs+ Aceite (exceto Tx hepático)

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos O Dador Ag. HBs -/Ig. G HBc+/Ac. HBs > 10 UI/ml Ano 2010 2011 2012 (3 trimestres) Nº dadores 10 10 10 % 9, 25% 9, 5% 13, 9% Centro de Histocompatibilidade do Centro, Coimbra, Portugal

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos Serologias Estratégia RPR+ Aceite Penicilina Benzatínica Ig. G CMV + Aceite R+ Valganciclovir 3 M R- Valganciclovir 6 M HTLV 1/2 Exclusão

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos especiais Estratégia Plasmodium (Emigrantes de África) Esfregaço sangue periférico e antigénio Trypanosoma cruzi (Emigrantes da América Central e Sul) Esfregaço sangue periférico e serologia Como causa morte - Excluído Malária– Duvidoso (tratamento do dador e recetor) Excluído

Avaliação do risco de infeção Testes clínicos especiais Estratégia Strongyloides spp (Emigrantes África e América) Fezes e Serologia Histoplasma (Emigrantes África, América, Ásia) Coccidioides Cryptoccocus Excluído (Profilaxia no recetor? ) Excluído

Avaliação do risco de infeção identificada Patologia Estratégia Tuberculose em atividade Excluído Infeção antiga/ contato prévio Profilaxia com isoniazida

Avaliação do risco de infeção Infeções não identificadas no dador O 2005 - Provável infeção transmitida pelo dador O Tuberculose disseminada em 2 recetores renais, com morte de 1 dos recetores

Diagnosis and Management of Tuberculosis in Transplant Donors: A Donor‐Derived Infections Consensus Conference Report† American Journal of Transplantation volume 12 pages 2288 -2300, 6 AUG 2012

Avaliação do risco de infeção identificada Patologia Estratégia Infeção bacteriana com instabilidade hemodinâmica/falência multiorgânica Excluído Infeção bacteriana controlada Manter antibiótico nos recetores

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana O 2001 -2011 O 763 dadores dos Hospitais da Universidade de Coimbra O Avaliados 415 dadores, cuja colheita foi realizada no próprio Hospital O Identificadas culturas em 80% dos casos

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana O 2001 -2011 Urocultura positiva Hemocultura positiva 16 dadores 9 dadores

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana O 2001 -2011 O 9 hemoculturas positivas 4 3 2 1 0 Staphylococcus aureus Escherichia colli Klebsiella pneumoniae Pasteurella haemolytica Staphylococcus hominis Serratia marcescens

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana O 2001 -2011 O 16 uroculturas positivas 7 6 5 4 3 2 1 0 Entercoccus Echerichia colli Enterobacter faecalis cloacae Proteus mirabilis Acinectobacter Klebsiela baumanni pneumoniae Candida albicans

Avaliação do risco de infeção Infeção bacteriana O 2001 -2011 O 38 recetores renais O 1 caso de infeção urinária por E colli multissensível no período pós operatório -dador com urocultura positiva para E colli

Avaliação do risco de infeção Infeções não identificadas no dador O 2012 - Provável infeção transmitida pelo dador O Pielonefrite aguda do enxerto por Acinectobacter baumanni nos 2 recetores, na primeira semana pós transplantação O Recorrência da PNA, resolvida após remoção de duplo J

Avaliação do risco de infeção Infeções não identificadas no dador Infeções inesperadas no recetor – CAUSAS O Doença do dador não identificada antes da doação O Erro na causa de morte O Resultados testes após a doação O Testes de screening específicos não realizados O Erro na obtenção de dados O Ausência de indícios de doença/contacto O Testes de screening com falsos negativos

Avaliação do risco de infeção “Período janela”? Hemodiluição ? Relação sexual recente com homem

Avaliação do risco de infeção Deverá o teste de amplificação de ácidos nucleicos ser utilizado em todos os dadores?

Avaliação do risco de infeção Teste de amplificação de ácidos nucleicos no screening do dador Increased risk donors American Journal of Transplantation Volume 10, Issue 4 pages 889– 899, April 2010

Avaliação do risco de infeção Increased risk donors Fishman J. Notity Project. 2011: 63

Avaliação do risco de infeção Teste de amplificação de ácidos nucleicos no screening do dador O Vantagens O Reduz risco transmissão de HIV, HCV, HBV - deteção da infeção no período janela O Aumento da utilização de orgãos em dadores de “risco aumentado” O Desvantagens O Desnecessária perda de orgãos por resultados falso -positivos – em “dadores de médio-risco” O Dispendioso/ Dificuldades de logística/ aumento do tempo isquémia fria American Journal of Transplantation Volume 10, Issue 4 pages 889– 899, April 2010

Avaliação do risco de infeção Teste de amplificação de ácidos nucleicos no screening do dador O Não há dados suficientes para recomendar o NAT para HIV, HBV e HCV por rotina a todos os dadores O As vantagens da utilização da NAT em dadores de “médio-risco” não superiores às desvantagens O Nos doentes de “alto risco” parece haver benefício na utilização de NAT American Journal of Transplantation Volume 10, Issue 4 pages 889– 899, April 2010

Screening do dador – Testes clínicos Increased risk donors O Só aceites para Transplantação se: O Testes mais sensíveis negativos O Consentimento informado O Seguimento apertado do recetor

Conclusões O A taxa de transmissão de infeção do dador para o recetor é baixa mas associada a elevada morbilidade e mortalidade O É fundamental a obtenção rigorosa de dados do dador – proveniência de outros países, viagens, contatos de risco de forma a selecionar os testes de screening mais adequados

Conclusões O A aceitação do dador infetado tratável, deverá ser equacionado, sendo fundamental o diagnóstico e administração de antibióticos precocemente O Os clínicos deverão ter elevado grau de suspeição perante manifestações de infeção no recetor O Notificação imediata ao Centro de Coordenação de transplantes

Obrigada pela atenção.